牙周病病人口腔保健自我管理的最佳證據總結

杜永琳,姚 蘭,胡夢姣,王 婷

昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院,云南 650000

牙周病是成年人最常見的口腔疾病,也是全球口腔健康狀況不佳和老年人牙齒脫落的主要原因。牙周病會導致病人疼痛,進食、說話困難和自卑,甚至牙齒脫落[1]。牙周病分為牙齦炎和牙周炎兩類,牙齦炎是一種可逆性疾病,其特征是牙齦邊緣發(fā)炎和出血,是牙周炎的先決條件;牙周炎是牙周支持組織(牙周膜、牙齦、牙骨質和牙槽骨)不可逆地破壞和喪失,最終導致牙齒脫落[2]。微生物牙菌斑的積累是牙周病的主要病因。牙菌斑被定義為牙齒表面含有細菌的生物膜,菌斑數量通常被認為是口腔衛(wèi)生工作質量的指標,牙菌斑的堆積會導致口腔衛(wèi)生管理不佳[3]。有效的自我護理(刷牙和牙間清潔輔助)可以很好地管理牙菌斑和去除牙結石等危險因素,改善病人的口腔狀況。良好的口腔衛(wèi)生是改善、維持病人長期牙周健康狀況的重要措施,牙周病成功治療取決于病人是否有能力及意愿長期建立及維持高質量的口腔衛(wèi)生表現(xiàn)。因此,遵從口腔健康專業(yè)人員提供的口腔衛(wèi)生建議和在家進行口腔衛(wèi)生自我管理是非常重要的[4]。牙周病病人的日常口腔清潔對口腔健康尤其重要[5]。因此,本研究通過系統(tǒng)檢索牙周病病人口腔保健自我管理的最佳證據,為醫(yī)護人員實施針對性的干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立及檢索策略

本研究采用PIPOST 模式構建循證問題。研究對象(population,P):牙周病門診病人;干預措施(intervention,I):促進病人口腔保健自我管理的管理措施;證據實施人群(professional,P):牙周科的護理人員、醫(yī)生等;結局(outcome,O):O1 為牙周探診深度、菌斑指數、軟垢指數,O2 為病人口腔保健自我效能、口腔健康相關生活質量;證據應用場所(setting,S):昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周科門診部;證據類型(type of evidence,T):指南、臨床實踐、證據總結、系統(tǒng)評價、專家共識。根據“6S”依次進行檢索,檢索資源包括英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、Up ToDate、the Cochrane Library、BMG Best Practice、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數據庫、中國知網、Pub Med、EMbase、萬方數據庫及中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學會。檢索時限為建庫至2023年4月1日。中文檢索詞:牙周病、牙周炎、牙齦炎、口腔保健、自我管理、自我護理、護理、干預、計劃、牙科護理、牙科健康、口腔 健 康。 英 文 檢 索 詞:periodontal disease,periodontics,periodontitis,gingvitis,oral health,selfcare,self-management,intervention,programme,dental care,dental health,oral health。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:1)研究對象為牙周病病人,年齡≥18歲;2)研究內容涉及牙周病病人口腔保健自我管理相關的內容,結局指標為病人的牙周探診深度、菌斑指數、軟垢指數、自我效能、生活質量等;3)文獻類型為指南、臨床實踐、系統(tǒng)評價、證據總結、專家共識;4)語言限定為中文或英文。排除標準:1)信息不全或無法獲取全文的文章;2)文獻類型為會議摘要、報告書或研究計劃書;3)重復發(fā)表的文章;4)已有更新版本的文獻;5)質量評價結果低的文獻。

1.3 文獻質量評價

根據文獻的類型,選擇相應的文獻質量評價工具。首先由2名研究者(指南由4名研究者獨立評價)對同1篇文獻分別進行單獨評價,逐條對照評價工具中的條目評價等級,如果有爭議,請第3方參與討論,最終形成共識。

評估指南質量使用2017年英國更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines-for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]進行評價。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)專家共識評價標準進行評價[7];系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)系統(tǒng)評價的評估標準進行評價[7]。

1.4 證據提取與匯總

納入的文獻由2名研究者獨立閱讀、提取、整合證據,提取內容包括文獻的主題、作者、證據來源及性質、發(fā)表日期、參考文獻等。依據證據的性質對其進行整合和分類。本研究根據澳大利亞JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)(2014版)[8],對所納入的證據進行等級評定。不同文獻根據研究類型劃分證據級別為Level 1～Level 5,并根據證據的可行性、嚴謹性及有效性,結合JBI證據分級原則確定證據等級為A 級推薦或B級推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索文獻獲得相關文獻394篇,用End Note X9剔除重復文獻,并根據納入、排除標準最終納入文獻9篇[5,9-16],包括指南1篇[11],專家共識3篇[13,15-16],系統(tǒng)評價5篇[5,9-10,12,14]文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻一般特征(見表1)

表1 納入文獻一般特征

2.3 文獻質量評價

2.3.1 指南的質量評價結果

本研究納入1篇指南[11],質量評價結果如下:范圍和目的領域標準化百分比為75.92%,參與人員領域標準化的百分比為94.44%,制定的嚴謹性領域標準化百分比為88.19%,表達的清晰性領域標準化百分比為85.19%,應用性領域標準化百分比為90.27%,編輯的獨立性領域標準化百分比為99.24%;≥60%領域數6個,≥30%領域數6個;推薦級別為A 級。

2.3.2 專家共識的質量評價結果

本研究納入3 篇專家共識[13,15-16],評價結果見表2。

表2 專家共識評價結果

2.3.3 系統(tǒng)評價的質量評價結果

本研究納入5篇系統(tǒng)評價[5,9-10,12,14],評價結果見表3。

表3 系統(tǒng)評價結果

2.4 證據匯總(見表4)

表4 最佳證據匯總

3 證據分析

3.1 多學科團隊合作

第1條證據指出,維護牙周組織健康,需要口腔醫(yī)學多學科的緊密合作、醫(yī)患之間的密切配合,由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)學家和心理學家等一組醫(yī)療保健提供者進行跨專業(yè)合作,全方位、多角度、全員(醫(yī)患)、全過程重視牙周健康維護。牙周疾病是最常見的口腔疾病之一,在口腔疾病診治過程中,口腔醫(yī)學的多個專業(yè)都會涉及牙周組織健康的維護問題,因此,組建多學科團隊是非常有必要的[16]。

3.2 癥狀評估

第2條、第3條證據指出,在對牙周病病人進行健康教育干預時,應考慮到病人的技能、知識、動機和價值觀水平[12],對病人進行個性化健康教育。對于健康素養(yǎng)較低的病人,可以采用多樣化的教育方式,如健康教育宣傳單、健康宣教視頻、手機短信提醒等[17]。同時,教會病人正確識別牙周癥狀,如出現(xiàn)刷牙或進食時牙齦出血、牙齒松動、牙齒間距變大、口腔異味、牙齦膿腫或牙齦化膿等癥狀應及時就醫(yī)。

3.3 刷牙及牙間清潔

第4條～第11條證據指出口腔清潔的具體方法,包括牙刷和牙膏的選擇、刷牙方法、刷牙時間、頻率以及牙間隙刷的使用等。有研究指出,刷牙可有效降低牙菌斑水平[18-19]。每天定期刷牙是預防和管理牙周疾病的關鍵策略。家庭口腔衛(wèi)生管理最廣泛使用的方法是刷牙,建議最好使用含氟牙膏。含氟牙膏是全球使用最廣泛和最重要的氟化物。美國牙科協(xié)會提倡每天刷牙2次,推薦的刷牙時間通常為3 min或更長時間。提倡3～4個月更換1次牙刷,如果刷毛磨損,則應盡早更換牙刷[20]。牙周疾病病人推薦使用電動牙刷,特別是反向旋轉和擺動旋轉牙刷,有助于降低牙齦出血和炎癥水平。對于那些無法保持正確刷牙的人來說,具有振蕩或旋轉動作的牙周健康動力刷比手動刷更有效,而且電動牙刷較手動刷牙能夠更好地減少牙菌斑和牙齦炎[21-23]。口腔沖洗作為刷牙輔助手段,有利于口腔沖洗改善牙齦健康[24]。研究發(fā)現(xiàn),與單獨刷牙相比,使用牙間隙刷在牙菌斑、出血和探診深度方面差異有統(tǒng)計學意義[5]。所以,在牙周疾病病人口腔保健的自我管理方面正確地刷牙和牙間清潔至關重要,臨床醫(yī)護人員要重視且正確指導病人刷牙和牙間清潔的方法。

3.4 舌刷

牙菌斑的形成不利于口腔衛(wèi)生的管理。舌頭清潔可以有效減少口腔微生物的數量,從而管理口腔惡臭。因此,第12條證據指出刷舌是日常家庭口腔衛(wèi)生管理的一部分,將刷舌與其他口腔衛(wèi)生方法相結合,是減少牙菌斑形成的有效方法[25]。

3.5 健康的生活方式

在牙周炎病人中,除了改善口腔衛(wèi)生外,還需要在日常牙周護理中推廣健康的生活方式。第13 條、第14條證據總結了關于飲食、運動和減肥的具體建議。目前,臨床研究證據表明,身體活動增加[26]、飲食調整[27]和減肥[27]能改善牙周健康和病人的生活質量。研究發(fā)現(xiàn),身體活動的增加能降低牙周炎的患病率和改善牙周狀況[10],其中運動的頻率和規(guī)律性尤為重要。牙周狀況的惡化與炎癥生物標志物水平的增加有關,而運動的規(guī)律性是維持細胞因子水平的決定性因素,它能將炎癥生物標志物穩(wěn)定在一定的水平,改善牙周狀況[28]。有研究發(fā)現(xiàn),在12周和24周內對牙周炎病人進行中低強度運動訓練能夠降低促炎生物標志物[如白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)],改善牙周健康[29]。每周鍛煉3～5次能使牙周炎的患病率降低5%[22],而經常鍛煉的個體患牙周炎的患病率低于久坐不動的個體。所以,在病人身體狀況允許的情況下應鼓勵病人多活動。研究發(fā)現(xiàn),缺乏維生素、礦物質和多酚化合物,易患牙周疾病[27]。研究數據表明,富含Omega-3脂肪酸、纖維、維生素C和維生素D 以及低碳水化合物飲食可顯著減少牙齦和牙周炎癥[30]。因此,提倡健康、均衡的飲食,多吃水果、蔬菜、全麥食品,少吃飽和脂肪和游離糖含量高的食物,每天攝入Omega-3脂肪酸(如魚油膠囊、1份海魚、兩勺亞麻籽油等),盡可能限制反式脂肪酸的攝入量(如油炸食品、薯片、甜甜圈、羊角面包等)。肥胖是世界范圍內的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),肥胖的并發(fā)癥之一是慢性牙周病[31]。肥胖能誘發(fā)胰島素抵抗和血管性牙齦炎癥[32]。因此,肥胖病人減輕體重能改善牙周健康狀況。綜上所述,牙周護理提供者在支持病人的健康行為方面發(fā)揮著關鍵作用,面臨著采取干預措施促進健康行為改變的挑戰(zhàn),特別是通過增加體育鍛煉、改變飲食、減肥等干預措施。

3.6 危險因素管理

第15條～第20條證據總結了戒煙和牙周病伴糖尿病病人的具體管理措施。吸煙和糖尿病是牙周病發(fā)病的兩個已證實的危險因素[33],危險因素的管理重點是教育和建議病人改變不利于健康的行為,以減少危險因素的影響,并在特定情況下將病人轉診接受專科藥物治療。吸煙是慢性牙周炎最常見的危險因素,研究表明,40%的慢性牙周炎可歸因于吸煙[34]。大多數研究報告表明,吸煙會使患牙周病的風險增加2～6倍。Calsina等[35]在一項240例私人牙科病人的病例對照研究中顯示,與不吸煙者相比,吸煙者患牙周病的概率為2.7倍,戒煙者為2.3倍。研究發(fā)現(xiàn),在慢性牙周炎吸煙者中,戒煙后非手術牙周治療結果得到明顯改善[36]。牙科專業(yè)人員應考慮將戒煙干預作為牙周治療的組成部分。牙周炎和糖尿病相互影響,未經治療的牙周炎會影響糖尿病病人的血糖管理,而血糖管理不佳也會影響牙周炎的治療[37]。所以,應告知患有牙周炎的糖尿病病人維持血糖平穩(wěn)的重要性,告知糖尿病病人可能會出現(xiàn)的其他口腔狀況,如口干和口灼燒等,如果出現(xiàn)以上癥狀,應及時就診,向牙科醫(yī)生尋求建議。此外,糖尿病病人患口腔真菌感染的風險增加,傷口愈合情況較未患糖尿病的病人差。護理人員要教會病人定期監(jiān)測牙周變化,出現(xiàn)急性牙周感染的糖尿病病人需要及時進行牙周護理[13]。

3.7 定期復診

第21條證據總結了牙周病病人的具體復診時間。牙菌斑是導致牙周病的主要原因之一,菌斑是無法完全消除的,病人在進行牙周治療后菌斑又會不斷地形成,而且口腔衛(wèi)生清潔不到位也會導致其積聚[38-39]。因此,牙周病病人需要定期復診,接受牙周維護治療。Angst等[40]研究發(fā)現(xiàn),定期復診接受牙周維護治療的病人牙菌斑數量明顯減少。病人定期復診,接受牙周治療可以有效防止牙周炎的復發(fā),保持牙周治療效果的長期穩(wěn)定。

3.8 自我監(jiān)測

第22條證據總結了牙周病病人自我監(jiān)測的必要性。研究表明,使用自我監(jiān)測的干預組與對照組比較,干預組的口腔衛(wèi)生情況顯著改善[41]。自我監(jiān)測主要包括刷牙和牙間清潔的頻率及牙周相關癥狀的記錄,可以有效監(jiān)測病人每天遵守所學技能的情況,有助于醫(yī)護人員了解和管理疾病。

4 小結

本研究通過循證的方法,總結了牙周病病人口腔保健自我管理的23 條最佳證據,包含多學科團隊合作、牙周癥狀評估、刷牙及牙間清潔、舌刷、健康生活方式、危險因素管理、定期復診、自我監(jiān)測8個方面。納入文獻總體質量較高。本研究納入的文獻基本為國外文獻,建議口腔科臨床工作人員結合臨床實踐和病人意愿,充分評估每條證據的可行性和適用性,將證據轉化應用于臨床,使病人受益。此外,總結的最佳證據大多來源于臨床醫(yī)療相關研究,較少來源于護理研究領域,今后需進一步開展護理相關研究,以拓展和豐富相關證據,提高牙周病病人的自我管理能力,保持牙周治療效果的長期穩(wěn)定,進而改善病人的生活質量。