骨關節炎病人非藥物疼痛管理的最佳證據總結

周愛芹,申 媛,葉 繁,樊佑俠

濟寧醫學院附屬醫院,山東 272000

骨關節炎(OA)是臨床常見的肌肉、骨骼疾病之一[1],與疼痛、殘疾和質量調整生命年損失有關。成人骨性關節炎病人表現為不同程度的殘疾,從輕度疼痛、間歇性疼痛到伴有進行性結構損傷和功能喪失的慢性疼痛,造成病人生活質量下降、睡眠障礙、焦慮、抑郁等不適狀況[2-3]。目前,可以通過非藥物或藥物治療的方法來進行骨關節炎疼痛管理,鎮痛和抗炎藥物在骨關節炎治療中發揮著重要作用,但經常使用非甾體抗炎藥會增加間質性腎炎、心房顫動和嚴重胃腸道并發癥的發生風險[4]。非藥物干預被視為一線和核心治療,美國風濕病學會(ACR)認為非藥物干預是骨關節炎管理的基石[5]。研究表明,教育、運動、飲食、體重管理等非藥物干預方法能夠減輕疼痛、改善身體功能及生活質量,并具有較高的成本效益[6-8]。但有關骨關節炎疼痛的非藥物干預方法散在分布于各指南、共識及系統評價中,缺乏證據整合。本研究通過系統檢索骨關節炎疼痛管理的相關研究,對涉及非藥物干預的證據內容進行提取、分類和匯總,形成骨關節炎病人的非藥物疼痛管理的最佳證據總結,為構建基于證據的臨床實踐方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

選用PIPOST 模式進行循證問題的構建[9]。目標人群(population,P):確診的骨關節炎病人及其照顧者;干預措施(intervention,I):非藥物疼痛管理的相關護理措施;應用證據的專業人員(professional,P):醫護人員、病人及其照顧者;結局(outcome,O):疼痛緩解情況、病人滿意度、醫護人員對非藥物疼痛管理相關知識的知曉率及執行率;證據應用場所(setting,S):醫院、家庭;證據類型(type of evidence,T):指南、最佳實踐、專家共識、證據總結、系統評價等。

1.2 證據檢索策略

基于證據檢索的“6S”策略[10],以“osteoarthritis/OA”“pain/ache”“management”“guideline/consensus/best practice/systematic review/meta analysis”為英文檢索詞;以“骨關節炎/骨性關節炎/退行性骨關節病”“疼痛”“管理”“指南/共識/最佳實踐/系統評價/meta分析”為中文檢索詞;以“骨關節炎/疼痛”“osteoarthritis/pain”作為中英文指南及相關協會網站檢索詞。因多數相關文獻包括非藥物干預的內容,為了確保獲得文獻的全面性,本研究在進行檢索時未限定非藥物干預。檢索的指南網站包括最佳臨床實踐數據庫(BMJ Best Practice)、美國國立指南網(NGC)、英國國家衛生和臨床技術優化研究所(NICE)、新西蘭校際指南協作網(NZGG)、加拿大安大略省注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭院際指南協作網(SIGN)、國際指南協作網(GIN)、最佳實踐聲明(BPS)、醫脈通指南網梅思醫學(MedSci)等;檢索的中英文數據庫包括:the Corchrane Library、CINAHL、JBI、Web of Science、Pub Med、Med Line、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wan Fang Database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等;檢索的相關專業協會網站包括:世界衛生組織(WHO)、美國風濕病學會(ACR)、國際骨關節炎研究協會(OARSI)、國際疼痛研究協會(IASP)、歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)、荷蘭皇家物理治療學會(KNGF)、意大利風濕病學學會(SIR)等。檢索時限為建庫至2022年11月30日。

1.3 文獻納入、排除標準

納入標準:1)研究對象為≥16 歲的骨關節炎病人;2)涉及非藥物疼痛管理的研究;3)文獻語種限定為中英文。排除標準:1)指南的解讀或翻譯版;2)文獻信息不全,無法獲取全文。將文獻篩選提取的資料導入NoteExpress文獻管理軟件中進行初步查重。根據納排標準,通過閱讀文獻標題、摘要、全文,最終篩選出適合的研究。此過程由3名研究者獨立完成,并對選定的文獻進行核對,針對存在異議的文獻,與第4名研究者討論以進行最終決策。

1.4 文獻質量評價標準與過程

采用臨床指南與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行指南的評價[11],對于專家意見和共識,采用JBI循證衛生保健中心的質量評價工具進行評價[12]。對證據總結中所依據的原始文獻進行追溯,選擇與文獻類型相對應的評價標準。由接受過循證護理培訓的3名小組成員獨立完成對文獻的評價,存在爭議時咨詢專家討論后達成共識。采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統對證據進行等級的劃分[13]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

共檢索文獻5 595篇,依據納入、排除標準對文獻進行篩選剔重,排除文獻1 561篇,對納入的4 034篇文獻進一步閱讀文題及摘要后,排除文獻3 542篇,對納入的492 篇文獻獲取全文,經篩選后,最終納入14篇文獻[14-27],包括9篇指南、4篇專家共識、1篇系統評價。文獻篩選流程及結果見圖1,納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻方法學質量評價結果

納入9篇指南的方法學質量評價結果見表2,納入4篇專家共識的質量評價結果見表3,本研究中納入的1篇系統評價除條目8評價結果為“不清楚”外,其余條目結果均為“是”,文獻整體質量較高,準予納入。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

表3 納入專家共識的方法學質量評價結果

2.3 證據描述與結果匯總

本研究共匯總出31條證據,分別為多學科協作、疼痛評估、運動治療、體重管理、心理和社會干預、健康教育與自我管理、隨訪7個方面的內容,見表4。

表4 骨關節炎病人非藥物疼痛管理的證據匯總

3 討論

3.1 采用多學科共同決策的方法評估骨關節炎病人疼痛

疼痛評估是疼痛治療的前提,對正確做出診斷、制訂治療方案具有重要的意義。骨關節炎病人的疼痛評估和管理是一個復雜和動態的過程,跨專業團隊成員在疼痛的評估和管理中起著至關重要的作用。故應充分發揮多學科優勢,根據臨床實際情況,選擇疼痛評估時機,在時間和溝通條件較佳的情況下,依據病人的特征,如年齡、語言能力、臨床狀況等選擇合適的評估量表,盡早開展對病人的疼痛評估。推薦的評估工具包括病人數字疼痛評分量表、WOMAC 或KOOS 評分表、6 min 步行測試、疼痛視覺模擬評分等[15,25]。同時,應盡可能同時應用多種方法(如疼痛既往史、體格檢查、量表評分、對疼痛行為的觀察、家庭成員或照顧者的替代評估等),以便于互相修正,針對性地給予合適的鎮痛方案。此外,定期用疼痛質量指標評估疼痛評估和管理過程和結果,對團隊成員進行疼痛管理的相關培訓,提高其知識技術水平、評估和管理疼痛的臨床能力及溝通能力,參與經過認可的繼續教育學習是有必要的。

3.2 根據骨關節炎病人疼痛的相應需求選擇針對性的非藥物疼痛管理干預措施

疼痛干預的目的是減輕疼痛的嚴重程度,改善病人情緒、睡眠和整體生活質量。個性化的運動方案,特別是力量訓練和有氧運動,已被證明在改善關節運動和減少疼痛方面有效[28]。考慮到病人的具體需求、偏好和能力,在醫生指導下選擇正確的運動方式,形成個體化的運動方案,以達到減輕疼痛、改善關節功能、保持關節活動度、延緩疾病進程的目的。對肥胖的骨關節炎病人,應與病人討論適宜的管理方案,通過飲食管理、調整生活方式等達到體重管理的目的。如有跡象表明社會變量或心理因素干擾了有效的疼痛管理,應考慮根據其嚴重程度提供基本的社會和心理支持。超過2/3的骨性關節炎病人有睡眠障礙,睡眠障礙也被發現是限制日常功能的因素之一[29]。與那些只經歷慢性疼痛的人相比,同時經歷慢性疼痛和睡眠困難的病人遭受了更大的痛苦[30-31],應為病人提供有關良好睡眠衛生習慣的基礎教育,必要時及時轉介至專業機構。

3.3 骨關節炎疼痛的臨床治療應注重教育和自我管理

骨關節炎疼痛的臨床治療應注重教育和自我管理[32],指南提出應為骨關節炎病人提供某種形式的教育、建議、信息或自我管理[33]。大多數病人希望了解在沒有藥物干預的情況下可能的疼痛管理方案以及自我管理技能,以便幫助他們管理自己的癥狀[34]。對OA 疼痛病人開展健康教育,內容應包含疼痛相關醫學知識、病人自我管理相關信息、定期的體育活動和鍛煉的重要性,以及關于這些保守措施如何避免手術和提高生活質量[35-36]。此外,一些指南明確了信息的提供方式,不僅是口頭的,還要通過其他信息來源,如書面、網絡等途徑[37]。其次,盡管越來越多的研究強調了以病人為中心的臨床實踐[38]的重要性,但病人的期望往往沒有被考慮到。當向骨關節炎病人及其家庭成員、照顧者提供信息時,應考慮到病人特點及其社會家庭環境,根據其個人需求進行調整,從而提高治療的依從性。

3.4 對骨關節炎病人實施有計劃的隨訪

醫療保健專業人員應將病人納入當地疼痛服務機構確定和推薦的自助資源,或轉介病人參加自我管理項目,以協助病人進行疼痛管理;同時,應在滿足骨關節炎病人個人需求的前提下,為其提供教育和個體化治療計劃,包括長期和短期的目標、干預或行動計劃,并考慮對其進行有計劃的隨訪,改善病人的預后。

4 小結

本研究總結了骨關節炎病人非藥物疼痛管理的相關證據,但由于部分證據來源于外文文獻,今后應結合我國國情及臨床實際,充分考慮實施的適宜性、可行性,將證據應用到臨床實踐中去。同時,應不斷關注新的指南、專家共識等,對所形成的證據進行持續更新。