艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系的構建

趙 靜,張志云,文 靜,張艷華,王 穎,張夢琪,閆芳然

首都醫科大學附屬北京地壇醫院,國家傳染病醫學中心,北京 100015

抗反轉錄病毒治療(anti-retroviral therapy,ART)極大地改善了艾滋病病人的預后[1]。隨著病人生存期延長,需要接受外科治療的人數明顯增加,尤其是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)非相關疾病的外科治療成為艾滋病病人外科手術的主要內容[2-4]。腹部手術創傷誘發的病理生理過程,顯著增加艾滋病病人手術及預后風險[5-7],其圍術期護理不同于非HIV 感染者。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通過優化圍術期措施,改善病人預后,在腹部外科得到廣泛應用[8-10]。本研究擬構建基于ERAS理論的艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系,以期為病人提供優質護理服務。

1 方法

1.1 成立課題組

課題組由9人組成,小組成員來自護理部、普外科和感染性疾病診治中心,包括護理部主任1人、護理部副主任1人、護理部科員2人、普外科護士長1人、感染性疾病診治中心護士長1人、普外科護士3人,均從事艾滋病與外科臨床護理和護理管理工作。其中1人為主任護師,4人為副主任護師,4人為主管護師。護理部主任擔任課題組長,負責方案設計、質量控制和遴選函詢專家,護理部副主任、普外科護士長和感染性疾病診治中心護士長負責擬定指標條目,2名具有護理碩士研究生學歷的護理部科員負責文獻分析、編寫專家函詢問卷、整理專家函詢結果和數據分析,3名普外科護士負責訪談記錄、資料收集,發放和回收專家函詢問卷。

1.2 初擬指標

以“獲得性免疫缺陷綜合征/艾滋病/AIDS/HIV”“腹部/腹腔”“手術”“護理安全/護理質量”“質量指標/質量評價”為中文檢索詞,以“acquired immunodeficiency syndrome/AIDS/HIV”“abdomen/abdominal cavity”“surgery/operation”“nursing safety/nursing quality”“quality index/quality evaluation”為英文檢索詞,檢索Pub Med、OVID、中國知網和萬方等數據庫2000年1月1日—2020年1月1日的文獻,共檢索到576篇文獻,其中中文334篇,英文242篇,基于研究目標,采用美國衛生保健質量研究院文獻質量評價標準[11],排除494篇,最終納入中文文獻45篇、英文文獻37篇。課題組在認真閱讀目標文獻基礎上,結合《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》,參考艾滋病和腹部外科圍術期護理質量管理研究成果[12-16],按照“結構-過程-結果”三維理論,確定指標擬定框架。

采用目的抽樣法選取我院普外科和艾滋病科2名護士長、2名主管護師和5名護士進行半結構式訪談,主題飽和結束訪談。訪談內容:1)艾滋病病人腹部手術圍術期護理重點和難點是什么? 2)ERAS護理對艾滋病病人腹部手術安全和術后恢復的臨床意義如何?3)護理措施的制定和實施,應重點關注哪些環節? 4)如何評價護理質量? 5)目前我院存在哪些不足? 課題組對訪談記錄進行歸納分析,經討論初步擬定3項一級指標、13項二級指標、77項三級指標。

1.3 編制問卷

問卷由3部分組成,1)課題簡介和填報要求;2)專家信息,對指標的熟悉程度和判斷依據;3)評價指標,按Likert 5級評分法,1、2、3、4、5分分別代表不重要、不太重要、一般、重要、很重要。每項指標后設置專家意見欄。

1.4 專家入選標準

1)本科及以上學歷,副高級及以上職稱;2)5年以上艾滋病及艾滋病病人腹部外科醫療、護理工作經驗;3)對本研究興趣濃厚,積極性高。

1.5 實施函詢

通過電子郵件發放和回收問卷,要求專家1周內完成。指標納入標準為重要性評分>4分、變異系數(CV)＜0.3[17]。第1輪函詢完成后,根據專家意見,修改指標,形成第2輪函詢問卷,再進行函詢,無新反饋意見,停止函詢。共完成兩輪專家函詢。

1.6 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,定性資料以頻數(n)和構成比(%)表示。專家積極性以有效問卷回收率表示,有效回收率>70%為積極性高[17]。專家的權威程度用權威系數(Cr)表示。Cr由專家對問題的判斷依據和專家對問題的熟悉程度兩個因素決定。判斷依據用Ca表示,熟悉程度用Cs表示。Cr=(Ca+Cs)/2。一般認為Cr≥0.7 即認為研究結果可靠[4]。專家意見一致性以CV、肯德爾協調系數(Kendall's W 值)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。采用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)計算指標權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

共納入18名專家,分別來自北京、上海、河南、云南6所三級甲等傳染病專科醫院,年齡(46.67±5.03)歲,從事相關專業(11.72±5.21)年,其中6人具有正高級職稱,研究生學歷8人。

2.2 專家積極性和權威性

兩輪函詢分別發放問卷18 份,回收有效問卷18份,有效回收率為100%。兩輪Cr分別為0.858和0.823。

2.3 專家意見一致性

兩輪專家函詢Kendall's W 值為0.195和0.194,見表1。

表1 專家意見一致性

2.4 確定指標體系及權重

函詢指標修改內容如下。1)刪除3項三級指標:專家認為“病人對疾病和手術相關知識知曉”的指標設置已涵蓋了艾滋病可能造成的手術和術后恢復風險;“術后腹腔引流管護理和觀察”已包括引流液量的記錄和性狀觀察;“術后腹腔引流管拔管”由醫生決定,和護理無直接關系,故刪除上述3 項三級指標。2)修改2項三級指標:專家認為傳染病職業防護與護理操作涉及傳染病護理的核心內容,應單獨設置指標,故將“防護條件下護理操作技術培訓合格”修改為“職業防護培訓合格”和“護理操作培訓合格”。專家指出,ERAS提出術前嚴格禁食水影響術后康復,提倡術前進食少量碳水化合物飲料,故將“術前6 h禁食、2 h禁飲”修改為“術前2 h飲清流食(≤400 m L)”。3)增加“生活自理能力評估”“結直腸手術腸道清潔聯合口服抗生素執行率”“術后液體平衡監測”3 項三級指標。專家認為生活自理能力評估是制定護理計劃,預防不良事件的基礎。盡管ERAS不提倡腸道準備,但結直腸手術應給予腸道清潔并聯合口服抗生素,減少術中腹腔污染。腹部術后液體平衡是治療的關鍵,要確保有效循環血量穩定,按照ERAS 損傷控制理論,避免液體“大出大入”。最終形成由3項一級指標、13項二級指標和78 項三級指標構成的評價體系。CV 均＜0.2[17]。構建目標層(評價體系)、準則層(一級、二級指標)和方案層(三級指標)結構模型,采用Saaty標度,編寫指標權重問卷,18名專家函詢打分,以SPSSAU判斷矩陣,計算指標權重。見表2。

表2 艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價指標

3 討論

3.1 建立艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系的必要性

HIV 造成細胞免疫功能缺陷,即便ART 免疫重建,其外科疾病臨床表現、手術預后及圍術期處理也不同于非HIV 感染者[18-20]。迄今為止,國內外尚無艾滋病病人外科手術及圍術期處理指南,僅在美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)等指南中提及HIV 感染者可參考正常人群選擇治療[21]。鑒于此,從臨床需求出發,確有必要建立艾滋病病人手術及圍術期護理質量管理體系。我院普外科是國內最早為傳染病人提供外科服務的專業學科,在國內最早將ERAS引入傳染病人外科臨床實踐。故以艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系構建為入手點,積累經驗,推進艾滋病專科手術護理質量管理體系建設。

3.2 建立的艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系具有科學性

本研究以三維質量管理理論為基礎,參考艾滋病專科和腹部外科專病護理質量研究文獻,結合既往工作經驗,以規范艾滋病病人腹部外科圍術期護理行為,提高護理質量為目標,形成指標設計理論框架,經半結構式訪談,擬定評價指標,具有科學性,也更貼近工作實際。考慮到傳染病醫院普外科建設規模、手術量及業務水平分布不均衡等因素,最終在具有代表性的4省市6所三級甲等傳染病醫院遴選18名函詢專家進行函詢,兩輪函詢Cr均>0.8,表明專家權威性高;兩輪函詢問卷有效回收率均為100%,表明專家積極性高;兩輪函詢Kendall's W 值分別為0.195和0.194(P＜0.001),第2輪函詢CV 均＜0.2,專家意見一致性高,說明評價指標構成可靠。

3.3 艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系的內容分析

人力資源(0.300)和制度規范(0.282)是結構指標中權重居前2位的二級指標,說明人力充足和制度完善是保證護理質量的首要結構因素。在職教育(0.228)也同等重要,艾滋病基礎護理培訓合格(0.204)、腹部外科護理培訓合格(0.182)和加速康復外科護理培訓合格(0.173)構成培訓核心要素,說明基于專科醫院扎實的傳染病護理知識、操作技能和職業防護培訓,使得外科培訓能夠聚焦在為病人提供優質專科服務方面,體現“以病人為中心”。

術前準備(0.196)和術后病情監測(0.227)是過程指標中權重居前2位的二級指標。術前準備中,術前抗HIV 治療有效(0.282)和術前免疫功能重建評價(0.276)較重要,術后病情監測中抗HIV 接續治療實施及時(0.079)權重較高,提示HIV 復制狀態和免疫功能恢復水平是影響預后的重要環節,護理人員應予以高度重視。術后病情監測中疼痛評估及多模式鎮痛方案實施(0.096)、液體平衡監測(0.089)、氣道護理和呼吸功能鍛煉(0.085)、腹腔引流管護理和觀察正確(0.075)權重較高,符合ERAS護理要求,與之對應的是需加強護理評估、健康宣教和實施預康復,以降低術后護理難度,并注重延伸護理,提高遠期療效。

結果指標中二級指標權重分布較為均衡,說明專家對并發癥、不良事件和滿意度均較為重視。術后全身炎癥反應綜合征(0.227)、術后HIV 相關機會性感染(0.192)和術后HIV 復制活躍(0.166)是并發癥中權重居前3位的指標,說明專家認為術后要高度重視手術造成的過度應激,免疫功能損傷誘發的HIV 復燃和相關機會性感染的發生,護理應及時發現、及早處理。不良事件中意外跌倒、墜床(0.336)和非計劃拔管(0.262)權重居前2位,說明專家認同因艾滋病病人心理壓力大、精神脆弱、自我照護能力不足及術后不適與體力下降,易發生跌倒、墜床和自行拔管等不良事件。除病人滿意度(0.450)外,護士滿意度(0.338)權重較高,說明從事此項工作,面臨更高的職業暴露風險,更大的心理壓力,唯有自我認可,才會表現出對職業的忠誠度,也是不斷做好護理工作的原動力。

4 小結

本研究構建的艾滋病病人腹部外科圍術期護理質量評價體系,指標設置邏輯符合臨床工作流程,內容翔實,具有一定的科學性和可操作性,有助于完善我院艾滋病病人手術護理質量管理體系,今后將通過臨床應用驗證其可靠性和實用性。