全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性預測模型的建立與驗證

盧海燕,何坤夏,韓 云

廣西壯族自治區人民醫院,廣西 530021

固視訓練是練習注視某一點并保持一定時間內不動,以保障眼科手術中準確定位,提高病人術中配合度的手術適應行為訓練方法[1]。固視訓練能減少全飛秒激光近視治療手術(small incision lenticule extraction,SMILE)病人術中調整眼位次數,縮短手術時間[2]。訓練依從性是指在疾病治療過程中,依據病人手術制定的行為計劃被病人執行的程度,訓練依從性越高則固視能力越好,術中配合程度越高。自我效能是指人們對個人行為控制的知覺和信念[3]。有研究報道,自我效能感對依從性有直接的影響[4]。知信行是指個體對相關知識的正確認知和理解,逐步增強積極的信念,進而產生科學的行為[5]。目前,全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性及其影響因素鮮有文獻報道。本研究分析全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性現狀及其影響因素,并構建風險預測列線圖模型,為改善病人訓練依從性、制定個性化護理干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年1月—2023年3月在我院視光科行全飛秒激光近視手術治療的病人為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;意識清楚;近視,行全飛秒激光近視手術;屈光度穩定時間≥2年;能進行有效溝通,病人及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準:有精神性疾病、認知功能障礙;有眼部功能或器質性病變;有眼部手術史或外傷史;有自身免疫性疾病。本研究獲得醫院倫理委員會批準(批號:20220039),病人及家屬已簽署知情同意書。樣本量根據調查工具總維度數的10～20 倍進行估算[6],加10%脫失率。本次調查一般資料5項,3個調查量表共有7個維度。因此,本研究需樣本量132～264例,最終納入345例研究對象,樣本量充足。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

通過查閱相關文獻資料、咨詢專家,結合我院既往全飛秒激光近視手術病人術前固視訓練依從情況后自行設計調查工具。1)一般資料調查表:包括性別、年齡、文化程度、工作狀態、家庭月收入。2)固視訓練知信行問卷:通過查閱文獻資料及專家函詢方法編制固視訓練知信行問卷,包括全飛秒激光近視手術固視訓練知識(18個條目)、固視訓練態度(8個條目)、固視訓練行為(6個條目)3個維度,共32個條目,采用Likert 4級評分,以1～4 分計分,總分32～128 分,分數越高,說明病人固視訓練知信行水平越高。前期對30例病人進行預調查,測得問卷Cronbach'sα 系數為0.885。3)中文版一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES):2001 年王才康等[7]將此量表翻譯漢化,共10個條目,采用Likert 4級評分,“全部正確”計4分,“多數正確”計3分,“一點正確”計2分,“完全錯誤”計1分,總分10～40分,得分越高,表示自我效能感越強。量表Cronbach'sα系數為0.86。4)病人固視訓練依從性量表:經查閱文獻資料及專家函詢方法編制固視訓練依從性量表,包含訓練內容依從(4個條目)、主動訓練依從(3個條目)和訓練監督依從(3個條目)3個維度共10個條目,采用Likert 4級評分,以1～4分計分,總分10～40分,分數越高,表示訓練依從性越好。以總分的75%為分界點(30分),總分＜30分為依從性差,≥30分為依從性好。前期對30例病人進行預調查,測得量表Cronbach'sα系數為0.905。

1.2.2 資料收集方法

術前1～2 h,征得病人同意后,由2名培訓后的調查員向病人詳細解釋本次調查的目的、意義、內容、填寫方法、注意事項后發放問卷,由病人自行填寫,不能自行填寫者由調查員逐條講解后代填,問卷當場填寫后當場回收。本次發放問卷350 份,回收有效問卷345份,問卷有效回收率為98.57%。按照入組先后順序將前70%的病人設為建模組(242例),后30%的病人設為驗證組(103例)。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,行兩獨立樣本t檢驗、方差分析;定性資料以例數、百分比(%)描述,行χ2檢驗;等級資料行非參數檢驗,影響因素分析采用Logistic回歸分析;采用R4.2.1軟件繪制列線圖模型、ROC 曲線、Calibration校準曲線。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人一般資料

345例病人中,男180例,女165例;年齡18～40(23.77±4.77)歲;工作狀態:已工作121例,學生224例;文化程度:專科及以上166例,高中及以下179例;家庭月收入:＜5 000元97例,≥5 000元248例。

2.2 全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性情況

345例全飛秒激光近視手術治療病人,術前固視訓練依從性差108 例,占31.30%;依從性好237 例,占68.70%。建模組242 例病人中,依從性差74 例(30.58%);驗證組103 例病人中,依從性差34 例(33.01%);兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.199,P=0.656)。

2.3 建模組術前固視訓練依從性單因素分析(見表1)

表1 建模組術前固視訓練依從性的單因素分析

2.4 全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性的多因素分析

以建模組中依從性情況作為因變量(依從性差=0,依從性好=1),將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析。自變量賦值:年齡(原值輸入)、工作狀態(已工作=1,學生=0)、知信行(原值輸入)、自我效能(原值輸入)。結果顯示:年齡、工作狀態、知信行評分、自我效能評分是全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性的影響因素(見表2)。為讓預測模型更優化,將上述4 個獨立變量構建預測模型(見表3),得出依從性概率的方程:P=X/(1+X),其中X=exp(-0.126×年齡-1.364×工作狀態+0.034×知信行評分+0.187×自我效能評分-3.619);Hosmer-Lemeshow 檢驗值χ2=8.976,P=0.344;Cox-SnellR2=0.242,NagelkerkeR2=0.342,表明擬合優度檢驗一致性較好,預測準確度高。

表2 影響全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性風險的多因素Logistic回歸分析

表3 全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性預測模型參數

2.5 全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性風險預測模型的建立和驗證

采用R4.2.1軟件繪制建模組列線圖模型(見圖1)、ROC曲線(見圖2)、Calibration 校準曲線(見圖3)。將驗證組病人作為驗證人群,采用R4.2.1 軟件繪制ROC曲線(見圖4)、Calibration 校準曲線(見圖5)。結果顯示:建模組的ROC 曲線下面積(AUC)為0.793[95%CI(0.734,0.852)],驗證組AUC 為0.801[95%CI(0.746,0.875)],表明該模型具有良好的區分度;兩組Calibration校準曲線中理想曲線與實際曲線吻合度高,斜率接近1,表明模型具有良好的預測精準度。

圖1 術前固視訓練依從性差列線圖風險預測模型

圖2 建模組Calibration校準曲線圖

圖3 建模組ROC曲線圖

圖4 驗證組Calibration校準曲線圖

圖5 驗證組ROC曲線圖

3 討論

全飛秒激光近視手術治療是利用Visu Max飛秒激光治療近視的新型微創角膜屈光手術方式,手術過程中需要病人保持頭位、眼球相對靜止,眼球固視,病人術前固視訓練依從性差影響其術中眼球固視能力,易導致術中負壓吸引環脫落或尖銳儀器誤傷角膜[8-9]。訓練依從性是指病人在治療疾病過程中,醫生根據病人病情所制定的,為達到預防和治療效果的行為計劃被病人執行的程度,依從性差被認為是病人臨床治療效果不理想的主要原因[10]。固視訓練依從性包括雙眼注視、遮擋等九方位訓練內容依從、主動訓練依從和訓練監督依從等內容,固視訓練依從性好,則術中固視能力強,病人手術配合度高,手術效果理想。目前,尚未檢索到術前固視訓練依從性相關或類似的文獻報道。本研究結果顯示,68.70%全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從好,31.30%病人訓練依從性差,提示病人術前固視訓練依從性情況不容樂觀。因此,視光中心醫護人員應分析病人固視訓練依從性的影響因素,通過關注病人心理狀況,增加護患之間、病人之間訓練體驗感的交流,強化術前固視訓練健康教育等針對性、個性化的護理措施實施干預,以提高病人訓練依從性,提升術中固視能力,促進手術順利完成。

本研究結果顯示,年齡相對較大、已工作的病人訓練依從性差的風險更高(OR 分別為0.882,0.256)。分析原因,可能與年齡較小者可支配的時間較為充裕有關。本研究發現,進行全飛秒激光近視手術治療的病人以18～24歲居多,且均為學生,與年齡較大、已工作的病人相比,無工作壓力、可支配時間較多,依從性較高。固視訓練知信行中,“知”是對于固視訓練內容、方法、時間等知識的正確認知,“信”是對固視訓練正確積極的信念和態度,“行”是有可能改變的行為。有研究報道,認知、態度和行為對治療依從性有正向預測作用,對治療相關知識掌握越好、信念和態度越強,治療依從性越高[11]。本研究結果顯示,固視訓練知信行水平越低,病人訓練依從性越差。自我效能是一種介于動機和行為之間的因素,是治療和護理效果的重要預測因素之一,自我效能和依從性呈正相關[12]。本研究結果顯示,全飛秒激光近視手術治療病人自我效能是術前固視訓練依從性的重要影響因素(OR 為1.205),表明自我效能驅使病人實施術前固視訓練,自我效能水平越高,訓練依從性越高。護理人員應重視病人的自我效能水平,幫助其制定及完善訓練計劃,進而提高其訓練依從性。

列線圖又稱諾莫圖(Nomogram),通過整合多源臨床信息,提供精準的風險因素,將復雜的回歸方程轉變為可視化的預測圖形,方便對病人進行評估,臨床醫護人員可以根據評估結果制定針對性的個體化治療和護理方案,同時還能幫助病人及家屬了解相關方案,提高依從性[13]。本研究通過單因素和多因素分析,篩選影響病人訓練依從性的預測模型參數,并構建列線圖模型,將各參數對結果的貢獻程度以可視、可讀、簡潔、直觀的線段呈現,方便護理人員理解、操作實踐。同時,采用ROC曲線、Calibration校準曲線對模型進行內部驗證,結果顯示模型具有良好的區分度和預測精準度(AUC=0.793)。

4 小結

綜上所述,年齡、工作狀態、知信行評分、自我效能評分是全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性的影響因素,據此構建的列線圖模型能夠有效預測全飛秒激光近視手術治療病人術前固視訓練依從性的風險。本研究目前存在的不足:樣本來源單一,模型未進行凈獲益值的決策曲線分析,后續應開展多中心研究,并增加凈獲益值分析,進一步驗證列線圖的精確性。