育齡期復發性外陰陰道假絲酵母菌病病人自我管理影響因素的質性研究

陳麗平,黃冬清,羅穎華,藍盈盈,黃小知,陸 茜,李小珍

廣西壯族自治區人民醫院,廣西 530021

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)是育齡期婦女常見的一種疾病[1],是由機會致病菌——白色假絲酵母菌引起的內源性感染[2]。流行病學研究顯示,75%的女性一生中會遭受1 次VVC 感染,40%的女性會遭受2次及以上感染[3]。1年內出現4次及以上癥狀性VVC 并經真菌學檢查證實,則稱之為復發性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)[4]。病人臨床表現為白帶異常、外陰灼痛、瘙癢,甚至伴有性交痛、尿痛等,因反復發作難以根治,嚴重影響女性身心健康[5]。RVVC發病機制尚不明確,即使選取敏感藥物進行鞏固及強化治療,仍有部分病人反復發作。發病誘因與病人的用藥情況、個人衛生、不良性行為、吸煙、作息及病人的心理健康等有明顯的相關性[6]。研究顯示,有效的自我管理能改善病人的遵醫行為,減緩疾病的發展趨勢,降低疾病復發率[7]。目前,RVVC 病人自我保健意識較薄弱,受諸多因素的影響,自我管理能力較差[8]。為實施有效的干預,查找RVVC 病人自我管理行為的影響因素就顯得尤為重要,也是醫護人員關注的焦點。本研究結合醫患雙方的視角,全面探究影響RVVC 病人自我管理行為的因素,為RVVC 病人疾病預防提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2021年1月—3月選擇符合標準的醫護人員和病人作為研究對象。醫師納入標準:1)取得執業醫師資格;2)婦產科專業,具備主治醫師以上技術職稱。護士納入標準:1)獲得護士執業資格和健康管理師認證;2)具有5年以上臨床相關工作經驗。病人納入標準:1)符合人民衛生出版社第9版《婦產科學》RVVC 診斷標準[4];2)女性;3)年齡20～49歲;4)已婚并且有性生活者;5)認知正常,具有良好的溝通能力,自愿參與本研究并簽署知情同意書。病人排除標準:1)同時患有細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、生殖器皰疹、外陰尖銳濕疣、支原體及衣原體感染、淋球菌感染者;2)近3個月服用過甾體類激素;3)妊娠期、哺乳期婦女;4)患有重要器官疾病或者急性疾病發作者。樣本量的確定以信息達到飽和為標準,即訪談中獲得的信息重復出現,不再有新的、重要的主題出現[9]。研究對象一般資料見表1、表2。

表1 醫護人員一般資料(n=10)

表2 RVVC病人一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 成立研究工作小組

小組成員共7人,其中組長1人、護士3人、研究生3人,全體成員均取得高級健康管理師認證。組長負責整個項目的組織協調及發展進度,護士負責通過電話聯系符合標準的病人進行篩選,研究生負責對病人進行訪談及資料整理、分析與歸納。

1.2.2 制訂訪談大綱

參考文獻[10],根據研究內容和目的,采用現象學研究方法,以半結構式問題為導向通過深入訪談收集資料[11]。開始訪談前,首先由1 名醫生、1 名護士對1例病人進行預訪談,根據預訪談的結果進一步修改形成正式訪談提綱。醫護人員的訪談大綱:1)您認為RVVC 病人自我管理行為怎么樣? 2)您覺得RVVC病人遵照醫護人員推薦的自我管理現象或有效性怎樣? 3)您認為RVVC 病人在日常開展自我管理過程的感受怎樣? 4)您認為有哪些條件會限制RVVC 病人自我管理行為? 5)您認為在為病人提供自我護理支持時,可能出現哪些問題? 病人訪談大綱:1)您認為對于RVVC主要有哪些自我管理行為? 2)您愿意接受和聽從醫護人員的建議去進行RVVC的自我管理嗎?3)您是否會受您的家人、朋友及其同事提議和行為影響,來改變您的自我管理行為? 4)您覺得可能會影響您堅持日常自我管理行為的難題都有哪些? 5)您是否可以從醫護人員那兒得到RVVC 自我管理的基本知識?

1.2.3 資料收集

訪談前,由護士提前與訪談者約好訪談時間、地點,地點選擇獨立的咨詢診室,確保訪談不被打斷,環境舒適、安靜,避開人員嘈雜的地方。訪談時,使用手抄記錄和音頻錄音相結合的方式記錄訪談具體內容,并特別注意訪談對象身體語言、面部表情及肢體語言的改變,提出問題時,不需要按照一定次序訪談,訪談過程中積極鼓勵病人盡可能說出內心的真實想法和感受,也可以適當使用反問、追問以及澄清等技巧,確保資料收集的完整性和正確性。每次訪談時間控制在30 min左右,做好記錄并同步錄音。訪談前對訪談對象承諾訪談具體內容僅限于本次醫學研究,表述過程有權利隨時隨地中斷撤出,不會對訪談者的治療或職業類型有任何影響。

1.2.4 資料分析方法

每次訪談完成24 h內對訪談資料進行整理。采用Colaizzi 7步分析法分析資料[12]。仔細閱讀轉錄的所有資料,同1份材料由2名研究生各自按計劃個人行為理論模型開展梳理、析取對此次研究具有重要意義的闡述,通過全體組員討論,整理、提煉以明確最終的歸類及主題。

1.2.5 質量控制

本研究主要通過以下途徑進行質量控制。1)為保證訪談目標的代表性,本研究有目的地篩選研究對象,以提高研究的信效度[13];2)本項目由研究生負責訪談,其對質性研究實踐探索及理論知識都有一定的基礎,并在開展研究前深入現場熟悉3個月,確保收集材料工作的順利開展;3)資料分析選用合眾法進行反復、連續地分析,由2名研究生各自對同1份資料仔細研讀、剖析,將結果和原始資料進行比較,如果2名研究生之間有不同類型的建議,則由研究工作小組全體成員一起討論后下結論;4)為確保材料的完整性和精確性,將轉錄表達的文字資料返還訪談者與其證實,核對無誤后再進行分析與獲取;5)本研究遵照國際性匯報判定研究綜合性規范(consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)[14]標準開展材料的收集、分析與匯報總結。

2 結果

2.1 行為態度

2.1.1 長時間治療易致病人產生消極的自我管理行為

RVVC疾病的不易治愈及高復發率會使病人的心理承受能力逐漸下降[15],療效不明顯使得RVVC病人舍棄自我管理行為。D3:“有些病人患RVVC 好幾次了,心理上會倦怠,總覺得毫無希望,過一天算一天。”P7:“剛開始想去參與醫院門診或小區的4小專題講座,那時候好奇心重,也正好有時間,但現在工作太忙,也無所謂了,就沒再去。”N6:“一些病人跟我說,無論吃什么藥物,最終結果都會死,所以無論我們怎么說,她還是堅持做自己喜歡的事。”D4:“這些年齡較輕的RVVC病人容易產生絕望感,對疾病或自己沒有自信心,不配合治療工作,更不要說讓他回家自我管理。”此外,一些病人因為無法應對檢驗結果所帶來的恐懼心理而逃避自我管理行為。P11:“醫師告訴我治療期內每星期進行白帶常規檢查,但是每次看到結果還是不正常,后來就不測了,免得自己難受”。

2.1.2 認知偏差導致自我管理重要性認識缺乏

傳統疾病治療思想認為,疾病治療與自身行為并沒有必然聯系,主要是依靠醫師的診治。P8:“我認為生病可不可以治,主要由醫生與護士決定,自身再努力也沒有碰到個權威醫生走運。”D2:“許多病人對自己在家里日常護理這些方面存有錯誤觀念,其實她們感覺服藥使自己會陰部沒有發癢等不適感就行了,所以才不太留意我和她們說的注意事項,如對內衣褲及時進行清洗和消毒,挑選寬松的內衣內褲,維持外陰、陰道清潔、干燥等,其實這些日常護理很重要”。

2.2 主觀規范

2.2.1 社會現狀對疾病包容性不足

部分病人表示由于患病會使自己在工作和日常生活方面被區別對待,不會被視作平常人,而為了保持正常的個人工作或社交狀態,經常放棄自我管理行為。P4:“我不太喜歡穿比較寬松內衣、內褲,這樣我穿裙或是穿薄一點的衣服、褲子便會有印痕顯現出來,看起來不夠得體也不好看,所以也就不穿了。”P2:“以前經常跟閨蜜休息日聚餐,每次聚會我們都喜歡吃辛辣食物、重口味一點的食材,但是她們知道我得了這個病以后,就不怎么喊我了,可能是為我好,但被好朋友當作異類的感覺讓我感覺有點悲傷。”P9:“好多人認為婦科病是由于不潔性生活引起的,還很容易被感染,因此一般不愿讓人知道。”D1:“一些病人擔心別人發覺自己分泌物有異味,而長期使用衛生護墊,一些工薪族病人怕同事知道自己有婦科病,所以在工作期間不敢在工作場所按時服藥,遵醫有效性變差”。

2.2.2 家庭成員對疾病控制支持有限

一些病人因配偶不配合及日常生活疏忽,難以幫助其保持較好的自我管理行為。P11:“我明白治療期內必須禁止夫妻生活,可是治療全過程很長,愛人要求夫妻生活,而且他還不配合一起治療。”N2:“家里上有老下有小,工作壓力大,回到家做飯、做家務,特別給孩子輔導作業簡直要崩潰,一天到晚沒有放松時刻。”P4:“平時要去醫院復查,每次都要排隊2 h以上,我家里小孩沒有人照顧,所以有時我覺得反正都沒有癥狀了,就懶得再去看醫生”。

2.3 知覺行為控制

2.3.1 疾病專業知識獲取局限

大部分病人疾病相關知識的獲取主要來源于醫護人員,由于醫護人員宣教時使用專業術語,教育方法單一,病人未能獲得充足的自我管理專業知識。P3:“護士告訴我內衣、內褲都不要穿過緊,其他的我就不知道了,其實他們也跟我說許多,可是我不是很聽得懂,因為感覺大夫說得太專業啦。”一部分病人想進行適當的日常護理,因為得不到更全面的疾病專業知識支持,不能有效執行自我管理行為。P5:“每次去醫院醫生就告訴我一定要加強日常護理,不能吃辛辣刺激的食物,準時服藥,但沒跟我強調要留意觀察白帶檢查結果變化。”N1:“有時候醫院門診人太多了,醫生和護士特別忙,為每個病人所安排的宣教時長不多,因此實際效果也就沒那么好。”P2:“我一般不好意思去咨詢醫生,看到他們確實太忙,后邊排長隊就醫的人也多,我擔心他們嫌我煩,如果醫院門診能辦一個專題講座或者有一個專門咨詢平臺給我們好好講解和解答疑惑這樣就好”。

2.3.2 自我管理實際操作能力欠缺

病人缺乏疾病相關知識及實際操作不熟練常導致其自我管理失效,表現為外用藥方式不規范和隨便停服口服藥物。N5:“有些病人治療期內,臨床表現臨時消退或減輕,誤以為疾病已經痊愈,沒來復診就擅自做主終止服藥。”N3:“一部分病人實際操作不合規,應用栓劑時,放入過深導致疼痛等不適而不愿用藥,有的放置部位不恰當非常容易脫落,藥效沒有得到充分發揮”。

2.3.3 自我管理客觀原因拘束

2.3.3.1 治療過程長,多病共存

部分病人認為,醫生建議RVVC進行3個月的治療,治療后復查3個月均為陰性才算疾病痊愈,這是一個漫長的過程。P3:“這么一個疾病,全過程必須半年的時間解決,除開口服藥和外用藥,飲食搭配還需要忌口,太難堅持了”。D2:“一些病人治療期內雖然按醫囑服藥,但疏忽對內衣褲及清洗外陰的純棉毛巾進行清潔,分泌物的菌絲和孢子沒被充分消除,服藥后病情總是反復,時好時壞。”P10:“之前醫生說我原本治療快好了,出差幾天頻繁使用衛生護墊,現在又開始發癢”。身體、認知限制及多種慢性病混合存在常阻礙病人保持自我管理行為。P1:“我有糖尿病,血糖控制不好,所以感覺會陰部一直沒好過,唉”。

2.3.3.2 忙碌的工作日程

部分病人表示,忙碌的工作日程使其難以嚴格遵循飲食、運動、貼身衣服日常消毒、殺菌等多個方面要求。P1:“每天都很忙,覺得時間不夠用,早上來上班,晚上很晚才回家,沒空提前準備醫生要求的飲食,更不要說運動了。”P9:“工作好累,壓力很大,精神一直緊繃,壓根沒辦法釋放壓力,也常常忘記吃藥”。

2.3.3.3 經濟壓力

部分病人經濟來源有限,難以支撐其保持良好自我管理行為。P6:“如果不是因為價格,我會毫不猶豫聽從醫生建議,定期去醫院看醫生和檢查白帶結果”D5:“跟病人講需要用什么藥時,有些病人就說可不可以開便宜一點的藥。”P3:“上次醫生開的藥用完了,自己去藥店買了類似但價格低一點的藥,想著省點錢,但是越用越癢”。

3 討論

3.1 RVVC病人對自我管理認知有偏見

本研究結果顯示,由于病人缺乏疾病相關知識,易產生各種不良行為。部分病人認為自己患RVVC 的原因是不良性生活所致,加上疾病進行性加重、反復出現不適癥狀等諸多問題,心情低落[7]。還有部分病人認為本次患病對自己和家人都是一個危險信號,需要長期維持健康生活方式[16],出現一系列負性情緒,影響自我管理行為。消極情緒會降低病人追求身心健康的內在驅動力,影響自我管理效能。醫護人員必須重視對RVVC 病人負性情緒的管理,告知疾病可防可控,充分闡述疾病相關潛在風險以及預后情況,必要時制定多元化、個性化心理疏導對策,采取多種方式緩解病人的消極情緒,改變病人信念、行為[17]。另外,部分病人無視自我管理的作用,可能與本研究納入的病人文化程度較低有關,對RVVC病因及自我管理的各項要求不理解,再加上傳統思想的影響,認為疾病的有效診治主要依靠醫護人員及先進的醫學技術,與日常個人管理行為無關。研究表明,病人學歷越低,對疾病相關知識掌握情況越不好,自我管理能力越低[18]。提示護理人員為病人進行健康教育時,要充分評估病人的基本情況,采用多形式、個性化指導,幫助病人減少疾病相關知識理解的偏差,挖掘病人自我管理的內在驅動力,實現自我管理。

3.2 RVVC病人自我管理存在壓力

本研究結果顯示,受社會、環境因素影響,許多RVVC病人不敢在公共場所實施自我管理。可能是因為人們對此類疾病存有偏見,部分病人覺得RVVC是不可告人的性傳播疾病,害怕被別人知道。提示醫護人員通過宣教消除人們對于RVVC 的誤解。本研究納入的病人為育齡期婦女,多數為單位骨干和家庭支柱,工作忙碌,生活壓力大,很多病人為了保持目前的狀態選擇忍受與遷就,無奈放棄自我管理[19]。家庭環境方面,因病人情感支持來源于家庭,影響病人的主觀感知信念[16]。醫護人員在制訂疾病護理計劃時,鼓勵RVVC病人家庭主要成員尤其是配偶的參與及行動支持,讓病人獲得愛與歸屬的感覺,發揮家庭在幫助病人自我管理中的作用,提升病人自我管理的外在驅動力。

3.3 缺乏獲取疾病相關知識的個性化指導路徑

本研究結果顯示,缺乏疾病相關知識是妨礙病人合理自我管理的主要原因之一。與陳葛朝陽等[19-20]調查結果基本一致。主要原因:一是由于客觀條件造成病人知識獲得局限,如醫護人員沒有充足的時間及合適的場所為病人進行健康教育;二是因為醫護人員宣教方式單一造成病人知識獲取有限;三是醫療機構缺乏專業技術咨詢平臺,如微信群、QQ 群、居家護理平臺等,不能為病人提供便捷、高效的管理方式,未能及時糾正病人對疾病信息的錯誤理解,避免不良行為;四是本研究中部分病人私自斷藥或者到藥店亂買藥、亂用廣譜抗生素。同時,缺乏疾病相關知識,自主用藥不規范影響治療效果。提醒醫護人員針對病人個體實際的阻礙因素,采用適當的方法進行健康教育,盡量選用個體化與多元化相結合及現場說教加信息智能化相結合的方法,幫助病人掌握疾病相關知識及正確的操作技能,提升自我管理能力[21]。

4 小結

本研究對10例RVVC 病人進行深入訪談,從醫患雙方視角闡述了阻礙RVVC 病人自我管理行為的各種因素,并探討了能夠幫助病人提高自我管理效能的相應措施。RVVC 病人自我管理影響主要來源于病人本人、外界因素及客觀原因,體現為病人對病癥的理解有誤和認知不足,外界因素對疾病的支持和包容性不夠,以及欠缺有關的客觀條件來維持病人的自我管理行為等。在以后的研究中,醫護人員除了要及時掌握RVVC病人的健康促進狀況,還要從宏觀的角度引導家庭成員及社會給予病人一定的支持及協助,推動病人行為意識的改變,充分發揮病人自我管理的內在驅動力及外在驅動力,提高病人自我管理行為有效性,利于疾病轉歸。