護理人員對腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價的質性研究

李 娜,安啟萍,劉 丹

1.貴州中醫藥大學護理學院,貴州 550002;2.貴州省人民醫院

腦卒中病人吞咽障礙發生率為27%～64%[1-2],吞咽障礙易導致病人發生營養不良、誤吸、吸入性肺炎等并發癥,影響病人預后,甚至危及生命[3-4]。研究顯示,并發吞咽功能障礙但程度并不嚴重的腦卒中病人選擇經口進食,有助于吞咽功能的恢復[5],但經口進食并不能代表病人進食的絕對安全性[6-7]。因此,如何解決經口進食帶來的護理安全問題,確保病人進食安全是臨床護理工作的重點。研究顯示,護理工作在改善吞咽障礙病人預后和誤吸發生次數等方面發揮著重要作用[8]。護理質量評價指標體系的構建既可以反映臨床護理質量水平,又有利于促進護理質量持續改進[9]。本研究采用質性研究方法,了解護理人員對腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價指標的看法和建議,以期為構建腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價指標體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2023年3月—6月選取貴陽市4所三級綜合性醫院神經內科或神經外科工作的護理人員作為訪談對象。納入標準:1)從事神經內科或神經外科護理工作3年以上;2)專科及以上學歷;3)護師及以上職稱;4)知情同意,愿意接受訪談者。樣本量的確定遵循信息飽和原則,即不再出現新的信息。本研究最終納入研究對象13人,其中護士長5人,專科護士8人,其中1人為吞咽障礙康復專科護士。訪談對象的基本資料見表1。

表1 13名訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究以半結構式、面對面深入訪談的方式收集資料。訪談前通過文獻分析和課題組成員討論擬定訪談提綱,并對2名護士長進行預訪談,根據訪談結果修訂并確定訪談提綱如下:1)您認為經口進食病人護理的重點和難點是什么? 2)從結構-過程-結局角度出發您認為經口進食護理安全管理質量評價應選擇哪些指標?3)您認為經口進食護理安全管理質量評價關鍵點有哪些? 4)您認為哪些因素會影響經口進食護理安全管理質量? 5)您認為可以從哪些方面去提高經口進食護理安全管理質量? 訪談前首先與每所醫院神經內科或神經外科護士長聯系,征得其同意后,與符合納入標準的受訪者聯系,確定訪談時間和地點。訪談前向受訪者說明研究目的和意義并征得受訪者同意后開始筆錄和錄音,訪談過程中耐心傾聽受訪者陳述,仔細觀察受訪者語氣、表情等非語言表達情況并及時記錄,訪談時間以30～60 min為宜,訪談過程中避免誘導。

1.2.2 資料分析方法

本研究以Donabedian三維質量結構理論模式[10]為理論框架,由2 名研究者利用Colaizzi 7 步分析法[11]分析資料,對存在爭議的問題,須與第3名研究者共同商討后確定。

1.2.3 倫理原則

本研究已獲得貴州省人民醫院醫學研究倫理審查委員會的批準(2022-76)。研究過程中,訪談者嚴格遵循自愿、知情同意等倫理原則。

2 結果

共提取結構質量、過程質量、結局質量評價3個方面、8個主題。

2.1 與經口進食護理安全管理結構質量評價相關的主題

2.1.1 人力資源配置

大部分受訪者指出合理的人力資源配置是提高經口進食護理安全管理質量的首要條件。N2:“在對吞咽障礙病人進行病情評估時,需多學科合作,專科醫護人員、營養師及康復專業人員參與可以更全面地評估病人的病情,從而制定符合病人實際情況的護理干預方案。”N8:“營養師、康復師等多學科參與吞咽障礙病人營養管理,能從疾病治療、康復訓練、飲食等方面進行全方位管理,有助于促進病人吞咽功能恢復。”N10:“我們醫院吞咽障礙康復專科護士的培養模式還在摸索階段,專科人才具備解決臨床專科問題、護理教學與科研能力,能夠為服務對象提供專業化護理。”N3:“腦卒中后病人有認知、肢體功能障礙以及吞咽障礙等不同類型的后遺癥,需要加強細節、專科護理。目前,臨床吞咽障礙護理專業型人才較少,培養吞咽障礙康復專科護士是非常重要的”。

2.1.2 護理管理制度與規范

部分受訪者認為,只有嚴格按照護理管理制度開展相關工作,才能強化護理質量持續改進。N3:“經口進食標準化操作流程的建立能夠指引護理人員規范操作,降低誤吸發生率。”N13:“吞咽障礙病人誤吸合并吸入性肺炎發生率較高,對于心肺功能差及年齡較大的病人致死率較高,制定科學、規范及合理的預防誤吸標準化護理措施是非常重要的。”N4:“誤吸發生后,護士采取的緊急措施是非常關鍵的,應制定誤吸應急預案。”N1:“鼓勵護士上報誤吸不良事件,提高護士對誤吸不良事件上報的知曉率及敏感性,增強臨床護士誤吸風險識別能力和責任心,才能夠實現病人經口安全進食的目標”。

2.1.3 培訓考核管理

受訪者普遍認為,加強臨床護士培訓和管理是加快發展護理服務、保障護理質量和醫療安全重要環節。N10:“我們科室很重視理論知識和專科操作的培訓,而且還會送我們去進修學習。”N5:“我覺得組織學習專家共識和指南是非常有必要的”。

2.2 與經口進食護理安全管理過程質量評價相關的主題

2.2.1 護理評估

受訪者普遍認為護士能否準確、及時地評估吞咽障礙病人病情變化,是確保病人吞咽安全的關鍵因素,在經口進食護理安全管理質量控制中發揮著重要作用。N5:“準確的吞咽障礙篩查與評估,是制定個性化護理干預方案依據,實施有效干預措施的前提。”N8:“吞咽障礙評估等級是否符合病人的情況,評估后病人進食過程中有沒有嗆咳,間隔多長時間再次評估病人吞咽功能,護士應動態觀察病人吞咽功能,做好再評估。”N9:“特別要注意病人的口腔衛生情況,因為吞咽障礙導致病人清除口腔食物殘留物能力受損,會導致攝入量減少和吸入性肺炎風險增加,我們在每班交班和進食前后都要評估。”N11:“經口進食困難病人一旦發生營養不良會影響病人恢復,延長住院時間,一定要做好營養風險篩查,如果存在營養不良風險應立即采取相應的干預措施”。

2.2.2 專科護理實踐

受訪者普遍認為專科護理水平直接影響整體護理質量。N6:“不恰當的進食途徑、體位及速度可能導致病人發生噎食、誤吸甚至窒息,會增加病人吸入性肺炎的發生率,且不利于病人吞咽功能的恢復,護理人員必須掌握吞咽障礙相關知識,給予病人正確的進食護理。”N12:“吞咽障礙專科護士需要有扎實的理論知識才能為后期開展各項工作打好基礎,如吞咽困難護理、攝食困難護理、飲食細節管理都需要理論扎實才能熟練且出色地完成臨床工作。”N7:“使用增稠劑前的評估、對增稠劑的調制等都要求護士必須掌握增稠劑使用標準”。

2.2.3 健康教育

受訪者均認為,加強健康教育可為病人康復提供重要保障。N3:“向病人說明經口進食的重要性,保證營養同時可以促進吞咽功能恢復。”N8:“護士進行健康教育的時候,要根據病人吞咽障礙的情況及病人和家屬對疾病的認知水平,有針對性地對其進行健康教育,告知病人疾病發生的危險因素及控制方法。”N5:“在病人住院初期對病人和照顧者進行詳細的進食知識及技巧指導,如進食環境、食物的選擇、餐具的選擇、進食體位及姿勢等。”N10:“一旦發生誤吸,現場急救尤為重要,關鍵是有效清除異物,護士可以在住院期間對病人及照顧者就誤吸緊急處理進行健康教育與培訓。如食物在咽后壁,立即用手掏出或用食物鉗夾出;易碎的固體異物,采用海姆立克急救術”。

2.3 與經口進食護理安全管理結局質量評價相關的主題

2.3.1 病人結局

受訪者認為病人健康結局是護理質量最主要的評價內容,也是反映病人結局最直觀的體現。N9:“病人身心狀態從側面反映護理質量,如病人吞咽功能改善情況、營養狀況等。”N2:“如果嚴格按照進食規范管理要求進行護理,那么病人發生誤吸和吸入性肺炎的可能性就會降低。”N13:“并發癥發生率在一定程度上反映經口進食護理安全管理能力和質量。”N4:“像我們在ICU 里面的,有些護士會細心地給病人喂食,有些護士會把喂食工作交給護工,有些護士對經口進食重視程度不夠,發生誤吸后才引起重視,所以不同的護理,并發癥發生率也會不同”。

2.3.2 護士結局

N7:“現在護理部會定期下來進行護理滿意度調查,病人及家屬滿意度是嚴抓的質控指標。”N12:“我們做的所有的護理工作主旨都是為了病人,病人對護理工作的評價是護理質量最客觀的反饋”。

3 討論

3.1 基于質性研究形成腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價相關主題的科學性

本研究通過質性研究中的現象學研究方法,了解護理人員對腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價內容的認知與建議。本次訪談共納入13名護理人員,其職務、職稱、工作年限、學歷等都有一定差異,有利于分析不同層級的護理人員對腦卒中后吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價的看法。訪談提綱以提高經口進食護理安全管理質量和改善病人臨床結局為目的,在訪談過程中逐步挖掘可能影響病人結局的因素以及各個環節中護理服務的關鍵點,整個訪談過程中由果執因、循序漸進、環環相扣,對經口進食結構、過程和結局護理安全管理質量評價相關內容進行深度剖析,可為后續構建腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價指標體系奠定基礎。

3.2 腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價相關主題內容分析

3.2.1 結構質量是護理質量的保證

結構指標是確保醫療、護理質量必須的資源[12]。本研究得到人力資源配置、護理管理制度與規范、培訓考核管理3個主題。研究表明,臨床人力資源配置對醫療、護理服務質量有著重要影響,合理的人力資源配置是提高腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量的首要條件[13]。因此,鼓勵醫院管理者建立組織管理機制,加強多學科團隊合作,培養吞咽障礙專科護士,以提高經口進食護理管理質量。本研究中,部分受訪者提出完善經口進食護理安全管理制度、護理操作流程以及誤吸應急預案對于提升經口進食護理安全管理質量的重要性,與郭園麗等[8]研究結果一致。有研究表明,規范且全面的培訓可有效提高臨床護士對吞咽障礙病人護理管理的能力,促進病人健康轉歸,改善病人生活質量[14]。培訓考核管理是受訪者提及次數較多的主題,尤其是經口進食誤吸應急預案培訓能有效提高經口進食結構質量,應將經口進食誤吸應急預案培訓作為評價指標。

3.2.2 過程質量是護理質量的關鍵

過程指標是確保護理質量的關鍵要素[15]。本研究通過訪談得到3個與腦卒中吞咽障礙病人經口進食過程質量評價相關的主題:護理評估、專科護理實踐、健康教育。其中病人進食前意識狀態、口腔衛生狀況、誤吸及營養風險的評估是對經口進食病人評估的重點。護士了解病人的吞咽功能和進食情況,對進食姿勢、進食體位、進食方法、進食工具調整及預防誤吸的正確管理是經口進食護理實踐的關鍵,也是體現吞咽障礙病人經口進食護理管理特點、直接影響病人健康結局的指標。夏斯亞等[16]研究表明,由于吞咽障礙疾病特點,病人及照顧者對進食知識與技能需求水平較高,而現階段病人及照顧者對疾病的認知水平較低。因此,重視病人及照顧者的經口進食健康教育尤為重要。本研究表明,對經口進食病人及照顧者的健康教育內容包括經口進食知識、吞咽訓練方法、營養知識、并發癥護理及喂養技術等,在構建腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價指標體系時,可作為參考。

3.2.3 結局質量是護理質量的重要體現

結局指標是評估醫護人員提供的各種醫療服務對病人健康和功能的影響[17]。一直以來,結局質量評價的內容主要包括病人滿意度、自我管理能力及身心狀態等方面。國內有學者提出,病人癥狀改善情況是檢驗護理質量的金標準,我國護理質量管理部門將病人的健康結局轉歸納入護理質量評價指標體系[18]。此外,有學者認為病人滿意度的評價為護理工作的改進提供了最直接的意見來源,同時也是對臨床護理人員工作最客觀、公正的評價[19]。本研究受訪者認為,使用吞咽障礙并發癥發生率、吞咽功能改善情況及病人對護士工作滿意度來衡量護理質量較為適合,這些內容體現了護理措施對病人結局及整體健康狀況的影響。

4 小結

本研究從臨床護理人員角度探討腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量的重點與難點,提取8個與經口進食護理安全管理質量評價相關的主題,為后續構建腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價指標體系提供參考。但本研究仍有不足,只納入來自貴陽市4所三級綜合性醫院的研究對象,未來可繼續增加全國其他各省市醫院訪談對象,豐富研究結果。后期研究應將本次專家訪談提取的指標與循證檢索結果相結合,并通過多輪專家咨詢和層次分析法構建腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價指標體系。