行為動機改變論指導下的中藥熱敷聯合麥肯基療法在腰椎間盤突出癥病人中的應用

祁麗亞,徐曉曦,黃 瑩

徐州醫科大學附屬醫院,江蘇 221000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由椎間盤髓核、軟骨板等部分發生退行性改變后,在外力作用下致使椎間盤纖維環破裂,椎間盤髓核組織突出而壓迫相近脊神經根現象,臨床表現為腰背痛、下肢麻木、坐骨神經痛等,影響病人正常功能與生活質量[1]。中醫學認為,該癥多由外感、內傷及閃挫跌仆等引起經脈痹阻、腰府失養所致,通過內外同治、治養共調可促進疾病癥狀得到本質改善。中藥熱敷有助于腰椎間盤復位、減輕神經組織壓迫感,緩解疼痛程度,是臨床常用的保守治療方法[2]。麥肯基療法(Mc Kenzie diagnosis and therapy,MDT)是以人體解剖學與生物力學原理為基礎所創立的以脊柱伸展運動為中心的治療性體操[3]。研究表明,康復認知缺乏導致的恐動癥、康復信念和自我效能低下是病人疼痛反復發作與生活質量下降的主要原因[4]。行為動機改變論是在健康信念模式基礎上發展的行為改變理論,旨在引導個體通過威脅與反應評估后對潛在的健康威脅采取自我保護行動的決定,并從動機因素角度對健康行為進行分析,完成認知調節、行為改變的過程,以促進機體健康[5]。本研究擬對LDH 病人在常規中藥熱敷聯合麥肯基療法基礎上融入行為改變論進行干預,為LDH 診療與康復提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年9月—2021年9月收治的90例LDH 病人為研究對象,采用抽簽法將其分為對照組和觀察組,各45例。納入標準:1)符合LDH 診斷標準[6];2)均為保守治療病人;3)具備正常認知理解能力;4)對本研究知情且自愿參與。排除標準:1)存在精神障礙且無法溝通;2)伴有椎間盤感染或其他復雜性脊椎疾病;3)哺乳期或妊娠女性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

在傳統教育理念引導下實施中藥熱敷聯合麥肯基療法干預,通過口頭宣教形式告知病人疾病相關知識、治療方式及作用,以及中藥熱敷和麥肯基療法的流程和作用,隨即開展相關治療和干預,具體干預如下。

1.2.1.1 中藥熱敷

采用中藥沙袋熱敷法。中藥沙袋處方:獨活、狗脊、伸筋草、透骨草、姜黃及艾葉各30 g,沒藥、乳香、牛膝、川芎、紅花及細辛各15 g。中藥沙袋制作:取1.5 kg細沙與以上處方藥均勻混合,置入35 cm×25 cm 大小棉質布袋中,縫合袋口,確保中藥與細沙無法漏出;將沙袋置于清水中浸泡10～15 min,保證中藥及細沙充分浸濕,將浸濕的沙袋放入蒸箱中熏蒸半小時后取用。熱敷方法:病人平臥于病床上,平鋪5塊或6塊干布于腰部,將中藥沙袋平整敷于腰部干布上,依據沙袋熱度適當增減干布,熱敷1 h,撤去干布及中藥沙袋。1周為1個療程,連續治療4周。注意事項:熱敷前做好病人宣教工作取得其配合,檢查沙袋熱度與密封度,防止內容物漏出造成燙傷;熱敷時根據病人病情及部位確定體位和熱敷位置,重視病人主訴感覺,及時對癥處理;熱敷期間及熱敷后出現紅腫、水皰、瘙癢等應暫停治療,對癥處理好轉后繼續治療,中藥過敏者禁用。

1.2.1.2 麥肯基療法

1)初期(第1周～第2周)。動作1:病人取俯臥位,雙下肢與骨盆緊貼床面,雙臂置于軀干兩側并屈肘,雙掌支撐床面將上半身撐起離床面10～20 cm,維持5 min后復位,每組動作重復3次,每天2組。動作2:病人俯臥位,雙手向前抓握高度30 cm 的扶桿,并向前牽拉,同時上半身過伸、抬頭,頭部抬高角度超過橫行扶桿高度,持續2 min,隨后雙手持續抓握床欄,身體在牽引作用下自然后退至起始位置,每組動作重復4次,每天1組。動作3:急性腰痛者適用,站立位,雙足分開與肩同寬,雙手插于后腰,4指放于脊柱兩側,上半身及頭部緩緩后仰至最大程度維持3 s后復位,每組動作重復15次,每天2組。2)中后期(第3周～第4周)。動作4:平躺于床面,雙腿并攏向上移動,雙手環抱膝蓋向胸部靠近至最大程度,維持5 s后復位,每組動作重復6次。動作5:坐立位,雙足分開與肩同寬,雙手分別從膝蓋向下摸至足踝位置,左右手交替進行,維持3 s后復位,重復10次/組。動作6:站立位,雙足分開與肩同寬,雙手自然下垂并向下彎腰至最大程度,維持3 s后復位,重復6 次/組。該階段每天2組,每周5 d,持續練習4周。

1.2.2 觀察組

實施行為動機改變理論指導下的中藥熱敷和麥肯基療法,中藥熱敷和麥肯基療法干預內容同對照組,行為動機改變理論具體流程如下。

1.2.2.1 行為動機改變理論方案

在多學科理論與相關文獻[7]基礎上,通過半結構式訪談深入了解病人康復影響因素,將訪談結果歸納為認知(心理狀態、疾病認知、文化程度、醫護者康復意識)與行為(健康信息獲取渠道、社會支持現狀、中藥熱敷和麥肯基療法持續監測制度)兩方面,貫穿行為動機改變理論核心7要素,制定階段性教育方案[6]。見表1。

表1 行為動機改變理論教育方案

1.2.2.2 方案應用與開展(見表2)

表2 行為動機改變論方案的應用

1.3 觀察指標

1)采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]與焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[9]評定兩組病人干預前后疼痛程度與心理狀態,VAS量表總分0～10分,0分為無痛,＜3分為輕度疼痛,3～5分為中度疼痛,6～8分為重度疼痛,>8分為劇烈疼痛;SAS量表共20個條目,＜50分為無焦慮,51～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。量表總分越低表明護理效果越好。2)采用功能障礙指數評分(Oswestry Disability Index,ODI)[10]和日本骨科學會下腰痛功能評定表(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)[11]

評估兩組干預前后功能康復情況,ODI評分范圍為0～50分,＜4分為無障礙,5～14分為輕度障礙,15～24分為中度障礙,25～34分為重度障礙,>34分為功能完全喪失,分數越高表明功能障礙越嚴重;JOA 評定表包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?、膀胱功能4個維度,總分為0～29分,分數越高表明腰椎功能越好。3)采用中文版SF-36生活質量評分量表[12]評估兩組病人干預后生活質量,量表包括生理健康、心理狀態、認知功能、社會功能4個維度,共36個條目,總分100分,得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析,符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)描述,行t檢驗;定性資料以例數、百分數(%)表示,行χ2檢驗;以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表3)

表3 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預前后VAS、SAS評分比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后VAS、SAS評分比較(±s)單位:分

表4 兩組病人干預前后VAS、SAS評分比較(±s)單位:分

指標組別例數干預前干預后t值P VAS對照組45 7.28±2.58 4.13±1.78 6.741＜0.001觀察組45 7.45±2.12 2.25±1.69 12.866＜0.001 t值-0.342 5.138 P 0.734＜0.001 SAS對照組45 63.23±8.32 52.45±6.47 6.861＜0.001觀察組45 63.28±8.19 34.26±4.14 21.213＜0.001 t值-0.029 15.886 P 0.977＜0.001

2.3 兩組病人干預前后ODI、JOA 評分比較(見表5)

表5 兩組病人干預前后ODI、JOA 評分比較(±s)單位:分

表5 兩組病人干預前后ODI、JOA 評分比較(±s)單位:分

指標組別例數干預前干預后t值P ODI對照組45 24.89±5.02 18.32±4.20 6.734＜0.001觀察組45 23.96±5.38 10.20±3.48 14.406＜0.001 t值0.848 9.987 P 0.399＜0.001 JOA對照組45 13.58±3.48 19.58±5.29-6.356＜0.001觀察組45 13.31±3.59 27.37±6.27-13.054＜0.001 t值0.362-6.370 P 0.718＜0.001

2.4 兩組病人SF-36評分比較(見表6)

表6 兩組病人SF-36評分比較(±s)單位:分

表6 兩組病人SF-36評分比較(±s)單位:分

組別例數生理健康心理狀態認知功能社會功能對照組45 59.68±5.23 46.96±3.55 51.62±3.68 51.56±5.20觀察組45 70.25±6.03 59.69±6.82 63.25±5.32 65.21±7.56 t值-8.883-11.107-12.060-9.979 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 行為動機改變論在LDH 病人康復中的應用優勢

LDH 屬中醫“腰腿痛”“痹證”范疇,發病機制多為慢性勞累、風寒失邪、素體肝腎不足等[13]。叢林等[14]研究指出,LDH 病人在傳統腰椎牽引基礎上結合多種中醫康復技術,臨床病癥控制與緩解率為80%～90%,且療效持久。熱敷是臨床常用的護理操作技術,具有活血化瘀、驅寒除濕、減輕疼痛、消除疲勞等作用。將含有多種組方中藥所制的藥袋置于患處或特定位置,可促進局部毛細血管擴張,加速血液循環,減輕局部疼痛,適用于腰痛、膝關節骨性關節炎等疾病的輔助治療[15]。麥肯基療法是由物理治療師麥肯基先生提出的保守治療方式,通過引導個體在特定方向的關節活動范圍內進行反復的屈伸、牽拉特異性訓練,逐步增強腰背肌力量,改善腰椎功能[16]。鄒先福等[17]將麥肯基療法應用于慢性腰痛病人中發現,通過脊柱伸展運動,能有效降低椎間盤壓力,緩解腰腿痛癥狀,改善病人生活質量。劉蓉[18]研究指出,護理干預期間病人心理認知、軀體活動、就醫經歷、疼痛程度與社會支持均會對其康復結局產生直接影響,傳統護理中因缺乏對治療持續性和有效性的評價,以及病人身心體驗的重視度缺乏影響病人康復依從性和預后。行為動機改變論遵循以人為本觀念,重視激發個體健康行為動機,幫助病人重新構建認知結構,以解決情緒、認知和行為障礙為目標,使病人掌握應對疾病困擾的技能與積極信念。

3.2 行為動機改變論指導下的中藥熱敷和麥肯基療法在LDH 中的應用效果

神經根受壓是引起LDH 病人疼痛的主要原因,運動時疼痛更加劇烈,病人因反復疼痛抗拒早期功能鍛煉與功能活動,與疾病認知缺乏、焦慮等形成惡性循環,影響康復體驗與生活質量。本研究以行為動機改變論為基礎實施中藥熱敷和麥肯基療法結果顯示,干預后觀察組VAS、SAS評分均低于對照組(P＜0.001)。分析其原因為:本研究將康復理念與精準型、需求型護理的核心思想貫穿于病人治療與康復各環節,通過強化病人與家屬對疾病危害性、中藥熱敷和麥肯基療法的認知,健康行為及麥肯基療法的益處認知,激發其康復潛能與積極性,實現精準宣教、精準護理、精準康復的目標。此外,行為動機改變論指導下的護理干預重視重建病人認知,改善心理健康,采用多種形式進行心理支持,幫助病人克服心理障礙,增強康復信心、心理彈性與適應能力,激發病人行為改變動機,引導病人建立健康行為,為后續康復方案的實施提供基礎保障。中藥熱敷所用的紅花、川芎、伸筋草、透骨草、艾葉等藥物均具有祛風除濕、舒筋活絡、活血通經之功,發揮細沙散熱慢的優點,使藥物經皮膚、黏膜吸收,通過經絡系統隨氣血運行散布全身,對活血化瘀及消腫止痛均可起到協同作用。腰椎組織結構退變壓迫神經后病人出現局部神經支配區域疼痛、麻木、肌力減退等神經功能損害癥狀。促進神經功能恢復,改善病人腰椎功能為LDH 的護理目標。本研究干預后結果顯示,觀察組ODI評分低于對照組,JOA 評分高于對照組,SF-36各維度評分高于對照組(P＜0.001),與黃艷紅[19]的研究結果相符。

4 小結

本研究對病人院內-院外進行多環節、多形式的綜合護理和健康教育,提升了病人及家屬對疾病、中藥熱敷和麥肯基療法的認知,同伴經驗與家庭情感支持的實施,有利于增強病人康復信心和動力,提高了護理干預的依從性。麥肯基療法應用生物力學原理,通過主動的脊柱運動和牽拉有效降低椎間盤壓力,增強髓核自主移動能力,緩解神經根刺激程度,減輕腰椎相關癥狀。該療法讓病人在承受自身部分重量基礎上通過主動牽引完成脊柱伸展動作,實現脊柱伸展運動和主動牽引的結合效應,避免牽拉引發的不適反應。另外,本研究從整體康復出發,通過功能鍛煉檢查表的制定,保證康復訓練持續性、正確性與有效性,促進病人功能恢復進程,通過微信平臺實現康復指導從醫院向家庭的過渡,幫助病人維持良好的功能鍛煉意識和遵醫行為,有助于功能康復持續改善。