安全用藥 守護生命健康

王世宏

世界衛生組織指出，全球患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。在2023年“全國安全用藥月”活動啟動儀式上，中國藥學會發布了“十大用藥提示”，呼吁大家關注安全用藥，學習用藥知識，促進全民健康。為此，本刊精選其中三大用藥提示并特邀專家對常用的降脂藥和降壓藥進行相關解讀，提請大家——

病例1

凌晨，120送來兩位患者：一位是51歲的李先生，突發心肌梗死（以下簡稱“心梗”）；一位是47歲的趙先生，突發腦梗死。醫院心內科和神經內科同時展開了搶救。

李先生兩年前就確診了冠心病，醫生建議他長期服用一定的藥物，包括阿司匹林和他汀類藥物等。李先生認為他汀類藥物的功效就是降血脂，而自己復查血脂不高了，且他汀類藥物有傷肝、傷肌肉等副作用，于是就自作主張將他汀類藥物停了。

趙先生幾年前發現頸動脈斑塊，后來吃了一段時間他汀類藥物，覺得沒啥不舒服，所以也不吃了。

專家解讀

其實這兩個患者原本可以避免這次心梗或腦梗死的，但就因沒有遵醫囑規律吃藥，造成了這次危及生命的疾病。心腦血管疾病患者，為什么還得吃他汀類藥物，這不是降血脂的藥嗎？這是很多人對他汀類藥物的誤解。

《中國血脂管理指南（2023年）》中的數據顯示，服用他汀類藥物可以降低9%的全因死亡風險、降低29%的心梗風險、降低14%的腦卒中風險。

單純從數據上看，就知道不應該隨便停用他汀類藥物。那么，他汀類藥物是如何降低心梗、腦梗死風險的呢？

1.他汀類藥物能降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 雖然這兩位患者的血脂后來正常了，但他們不知道低密度脂蛋白膽固醇高是不能被根治的，就像高血壓、糖尿病一樣，需要長期吃藥，一旦停用他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇就會再次升高。低密度脂蛋白膽固醇是俗稱的“壞血脂”，長期升高，就會產生更多的“血管垃圾”，易造成心腦血管的堵塞。

2.輕度升高高密度脂蛋白膽固醇 他汀類藥物不但能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，還能夠升高俗稱“好血脂”的高密度脂蛋白膽固醇。這個“好血脂”有利于清理“血管垃圾”，而他汀類藥物通過調整血脂進而保護血管。

3.清理血液內的凋亡細胞 因為過多的凋亡細胞也會產生更多的斑塊。

4.抗炎、保護血管 體內炎癥反應越嚴重，血管內壁越不光滑，越容易長斑塊，也就越容易導致血管狹窄。

5.穩定斑塊、防止斑塊長大 斑塊不斷長大，就可能造成血管持續狹窄，狹窄后血流減慢，就更容易堵塞。

6.預防斑塊破裂造成血栓，進而預防心梗、腦梗死

以上這些就是他汀類藥物的作用。當然，他汀類藥物是常用的處方藥，患者是否需要長期服用和能不能長期服用他汀類藥物，必須咨詢專業醫生，并且要養成服藥后監測不良反應的習慣。

如果醫生認為患者需要長期服用他汀類藥物，那么，患者一定不能隨便停藥。就像上述的這兩位患者，隨意停服他汀類藥物，結果導致血管堵塞，引發嚴重后果，其中心梗可能導致猝死，腦梗死可能導致偏癱失語。

安全提示

心血管疾病一直以來都是危害健康的頭號殺手，急性心梗的致死率則排在心腦血管疾病的第一位。一旦發生心梗，就進入了“倒計時模式”，心梗的救治，就是“跟時間賽跑”。

影響心血管健康的因素有很多，其中很大一部分與生活方式有關。因此，想遠離心血管疾病，生活中要注意：

1.養成健康的生活方式 健康飲食是降低“壞膽固醇”的關鍵。推薦限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，如少吃動物油脂、椰子油、棕櫚油等，減少油炸食品攝入，增加果蔬、谷薯類及魚類攝入。適當增加體育鍛煉，建議每周進行150分鐘以上中等強度運動，比如慢跑、健走、騎自行車等，每次最好可以持續30分鐘。本身有動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群應遵醫囑進行運動。改善睡眠，睡眠對保持血脂正常非常重要。長期熬夜會導致睡眠不足，內分泌異常，從而誘發脂代謝紊亂等一系列問題。保持健康的體重、心情放松，無論是對預防心梗，還是心梗后的康復都至關重要，這些是任何藥物或者治療手段所不能替代的。

2.定期體檢 每年參加一次體檢，了解自己的身體狀況極為重要。另外，除了常規檢查，可以增加一項頸動脈超聲檢查，通過無創的超聲可以判斷動脈粥樣硬化的進程。如果發現頸動脈斑塊并有多個危險因素（如吸煙、血壓高、血脂高和血糖高等），可在醫生的指導下服用他汀類藥物治療。

3.藥物預防 對于一些高危人群，尤其是發生過心梗的人群，應積極開展二級預防。需要在醫生和藥師的指導下，服用藥物預防心梗，改善預后，如抗血小板藥物、調脂藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等，切不可隨意停藥。

他汀類藥物作為最為經典和有效的降脂藥物，已經被廣泛應用于高脂血癥人群。日常要注意清淡飲食，以低脂、低鹽飲食為主，注意減少膽固醇的攝入，要保證充足的睡眠，并且需要進行適量的鍛煉。除此之外，使用他汀類藥物時要注意：

1.服藥時間 膽固醇的合成有晝夜節律，夜間合成最多，所以大多數他汀類藥物建議在臨睡前服用，但是阿托伐他汀與瑞舒伐他汀作用比較持久，每天固定一個時間服藥即可。要按照醫囑定量服用，如果漏服了藥，想起來時要及時補服；也可以在下一次用藥時，服用兩倍的藥量。

2.長期堅持服藥 降脂是一個長期的過程，對于絕大部分患者來說，即使血脂已經恢復正常水平，也需要繼續服用他汀類藥物，但是需要定期監測血脂、肌酸激酶等，調整藥物治療方案。

3.謹防不良反應 大多數患者對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較小且短暫，一般無須停藥。但是一旦出現肌肉酸痛或無力、肌肉痙攣、尿液顏色變深等不良反應，一定要立即停藥、及時就醫。在醫生的建議下做相關的檢查，根據情況采取相應的調整措施。

4.相互作用 他汀類藥物與許多藥物之間有相互作用，會導致治療作用減弱或者不良反應增多，在合并使用其他藥物時，一定要咨詢醫生或藥師。此外，在服藥期間也不要食用西柚或者西柚汁，否則會增加對肝臟和肌肉的損害。

病例2

47歲的張先生，前年11月體檢時發現血壓高達158/102毫米汞柱。到醫院一檢查，尿里還有白蛋白。幾次檢測，尿微量白蛋白指標在110～130毫克/升，明顯升高。這說明張先生有腎損害了。

有腎損害的高血壓患者必須進行降壓治療，而且應將血壓降到130/80毫米汞柱以下。醫生給張先生開了3種藥：護腎、降低尿蛋白效果比較好的沙坦類藥物氯沙坦鉀；因為血壓比較高，又開了左氨氯地平；再加上可以減慢心率、降低舒張壓效果比較好的β受體阻滯劑阿羅洛爾，開始了降壓治療。

治療之初，張先生還嚴格遵醫囑服藥治療，血壓控制得也不錯，到2022年6月復診，他的血壓為124/88毫米汞柱，尿微量白蛋白降到58.4毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐降到52.8毫克/克。可是卻和不少患者一樣，張先生因擔心藥物有副作用，也總是想著少吃點藥。于是，他悄悄地把每天2次的阿羅洛爾減成每天1次。

2022年10月張先生復診時，他的血壓為134/94毫米汞柱，復查尿微量白蛋白又升高至150毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐也升高到164毫克/克，腎損害加重了。之后張先生聽從醫生的話，按醫囑用藥，堅持每天服用2次阿羅洛爾。

一晃半年多過去了，2023年5月，張先生又來復診了，血壓控制良好，復查尿微量白蛋白降到86毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐降到56毫克/克，明顯降低。

專家解讀

高血壓患者腎損害的發生，跟血壓高低有密切關系。高血壓可以引起、加重腎損害，降壓治療則可以明顯改善腎損害。不過，降壓治療也是有標準的，血壓降到一定的目標值效果才好。

注意，這種能反映早期腎損害的尿微量白蛋白，一般的尿常規檢查是檢測不出來的。尿常規里的尿蛋白，只有蛋白多時才能被檢測出來。所以，高血壓患者要檢查尿微量白蛋白/尿肌酐，就是為了在早期能發現腎損害。

早發現、早治療。腎臟是高血壓作用的靶器官之一，發現了腎損害，更要強調降壓治療，使血壓達標。否則血壓一直高，腎臟的“基底膜”和血管損傷加重，就會發生纖維化，使腎功能減退。最后可能會導致尿毒癥、終末期腎病。

有腎損害的高血壓患者，可以首選普利類或者沙坦類的降壓藥。因為這兩類藥物可以改善腎臟的血流，降低腎小球的壓力，保護濾過尿液的“基底膜”。當然，無論如何，降低血壓是第一位的，如果一種藥物不能將血壓降到標準值，就需要聯合用藥。

所以說，高血壓患者想要護腎，降壓達標才是硬道理！

病例3

吃著多種降壓藥，為什么血壓還降不下來？原來是中了藥物不良反應的連環套。

2023年6月初，一位77歲的李奶奶來看高血壓。李奶奶說，自己得高血壓20多年了，這段時間一直吃貝那普利、氨氯地平，血壓控制較佳，可是4月下旬開始血壓突然升高了，控制不住了，血壓在（170～190）/（75～100）毫米汞柱。3天前因為血壓升高到190/100毫米汞柱，還出現了心悸，所以到醫院來看急診，此時的血壓為182/92毫米汞柱，心率64次/分，心律整齊。

李奶奶吃著降壓藥血壓還這么高，是不是有其他問題？

于是，醫生給李奶奶查了雙腎、腎上腺、腎動脈超聲，排除腎動脈的病變引起的血壓升高。結果，除了發現右腎有1個小囊腫，其他沒有問題。

按李奶奶的說法，這些日子也沒什么特殊的情況，那高血壓是要加降壓藥嗎？

醫生又問李奶奶最近還吃什么藥了，李奶奶一聽，從包里掏出一大堆藥盒，其中還有2個小藥瓶，醫生拿過來一看，一瓶是維生素，一瓶是復方甘草片。

看來引起血壓升高的原因找到了，原來是復方甘草片“惹的禍”。

復方甘草片的主要成分是甘草浸膏。甘草有激素樣作用，可以增加身體里的水鈉潴留。這樣，血管里的水和鈉都會增加，血壓也就升高了。

醫生問：“為什么吃復方甘草片？”李奶奶說：“我經常干咳，就吃甘草片，已經吃了1個多月。”

醫生問：“血壓什么時候高的？”“跟吃藥差不多時間。”李奶奶想了想后回答。

經過詳細詢問，醫生推斷引起李奶奶咳嗽是普利類降壓藥常見的不良反應——干咳。

專家解讀

干咳是普利類降壓藥常見的藥物不良反應。原來李奶奶是因為吃貝那普利引起了干咳，為了止咳，又吃了復方甘草片，結果就引起了血壓的升高。一個藥物不良反應引發了另一個藥物不良反應。

因此，醫生的處理方案就是換藥。

停用貝那普利，改為沙坦類降壓藥沙庫巴曲纈沙坦，其降壓作用強，利鈉利水，咳嗽的副作用小。

服藥多了，就容易出現藥物不良反應。老年人慢性病多，吃藥多，更容易發生不良反應，要更加注意。

安全提示

高血壓是一種較為高發和常見的疾病，高血壓治療應遵從心血管醫師的治療方案，有的放矢地治療才能事半功倍。

臨床使用的降壓藥主要有五大類：

鈣通道阻滯劑 代表藥物有硝苯地平、非洛地平、苯磺酸氨氯地平等，這類藥物比較適合高血壓伴動脈硬化的患者。該類藥降壓作用安全、持久，但可能會引起面部潮紅、腳踝水腫等副作用。

血管緊張素轉化酶抑制劑 代表藥物為卡托普利、依納普利、貝那普利等，比較適合高血壓伴蛋白尿或糖尿病、心臟形態改變的患者。它們的降壓效果明顯，且有助于提升心功能，但部分患者服用后會有干咳的不良反應。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，這類藥物適用于高血壓伴糖尿病或者高血壓伴蛋白尿的人群。

β受體阻滯劑 代表藥物有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等，主要針對以舒張壓高為主的高血壓，對焦慮癥及精神因素主導的高血壓有較好的效果，適合高血壓伴心動過速或者是伴心絞痛、心肌缺血的患者。

利尿劑 代表藥物有氫氯噻嗪、吲達帕胺等，適合與其他類型的降壓藥物聯合應用。

此外，降壓藥物使用應遵循以下原則：遵醫囑，小劑量起始，優先選擇長效制劑，維持血壓長效穩定；聯合用藥，小劑量多藥聯合優于大劑量單藥；個體化用藥，兼顧患者的耐受性和藥物的有效性。