基于日間加速康復(fù)理念的支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除聲帶息肉療效分析

顏劍峰，鄭小敏，何建平，謝允平

作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院，a耳鼻喉科，b麻醉科，福建 泉州362000

聲帶息肉是聲帶淺固有層的良性增生性疾病，多表現(xiàn)為位于聲帶邊緣的表面光滑的半透明、粉色或白色腫物，以聲音嘶啞為主要癥狀，是臨床上最常見的聲帶良性病變，主要采取手術(shù)治療［1］。1909年英國醫(yī)師James Nicoll 首次提出了日間手術(shù)概念，與傳統(tǒng)手術(shù)不同，日間手術(shù)是指選擇具備適應(yīng)證的病人在24 h 內(nèi)完成入院、手術(shù)以及出院的治療模式，但由于當(dāng)時醫(yī)療水平有限，日間手術(shù)并未受到重視。近年來，隨著整體醫(yī)療水平特別是微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉技術(shù)等領(lǐng)域的進(jìn)步，日間手術(shù)已在我國多所醫(yī)院大幅開展，并在一定程度上緩解了醫(yī)療資源緊張的壓力［2］。加速康復(fù)理念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少病人手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥為目的，通過采取綜合技術(shù)手段縮短病人住院時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［3］。日間手術(shù)與加速康復(fù)理念相輔相成，日間手術(shù)的開展促進(jìn)加速康復(fù)理念的廣泛傳播，而加速康復(fù)理念又是確保日間手術(shù)順利實施的重要保證［4］。因此，我們在支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除聲帶息肉術(shù)中應(yīng)用日間加速康復(fù)理念，探討該理念的實際應(yīng)用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選2020 年6 月至2022 年4 月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院就診的行支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除的聲帶息肉病人104 例為研究對象，根據(jù)采取的治療模式將病人分為觀察組和對照組各52例，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療模式，觀察組采用基于日間加速康復(fù)理念的手術(shù)治療模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人確診為聲帶息肉，年齡≥18 歲，符合手術(shù)指征；（2）無手術(shù)及麻醉禁忌證；（3）配合治療，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病；（4）合并其他聲帶疾病。觀察組男性31 例，女性21 例，年齡范圍為23～72歲，年齡（44.25±7.46）歲，病程范圍為4～30 個月，病程（14.81±3.31）個月，單側(cè)病變41例，雙側(cè)病變11 例，共切除聲帶息肉66 枚，長徑5～14 mm，其中帶蒂型23 枚，廣基型43 枚；對照組男性33 例，女性19 例，年齡范圍為21～71 歲，年齡（44.03±7.17）歲，病程 范 圍為4～26 個 月，病 程（14.54±3.27）個月，單側(cè)病變37 例，雙側(cè)病變15 例，共切除聲帶息肉71 枚，長徑范圍為4～15 mm，其中帶蒂型23 枚，廣基型48 枚。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)治療模式，病人確診聲帶息肉后辦理入院，完善術(shù)前評估，次日進(jìn)行采血和術(shù)前常規(guī)檢查，如符合手術(shù)指征則在入院第3天實施手術(shù)，術(shù)前禁水4 h，禁食12 h，術(shù)后禁食水6 h，去枕平臥6 h，術(shù)后予以補液、抗炎等治療，病情允許在術(shù)后1～2 d辦理出院，住院期間予以相應(yīng)的護(hù)理。

1.2.2 觀察組 采用基于日間加速康復(fù)理念的手術(shù)治療模式。（1）優(yōu)化診療流程：采取預(yù)約的方式，門診醫(yī)生開具預(yù)約住院證，在預(yù)約時間完成術(shù)前相關(guān)檢查以及手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)當(dāng)天辦理正式住院手續(xù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，病人簽署日間手術(shù)知情同意書后進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)畢回到病房，若無并發(fā)癥發(fā)生則在24 h 內(nèi)辦理出院手續(xù)，按要求完成各項醫(yī)療文書填寫，并在出院后第3、7天對病人進(jìn)行回訪，如發(fā)生并發(fā)癥及時復(fù)診。（2）入院前宣教：向病人講解日間加速康復(fù)理念的科學(xué)性和優(yōu)勢、手術(shù)過程、預(yù)期結(jié)果和術(shù)后注意事項，表明日間手術(shù)有循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，適用于聲帶息肉切除術(shù)，消除病人的焦慮和恐懼心理，并耐心解答病人疑問，提高病人的治療依從性。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)約住院時即告知病人避免過度用嗓，入院后指導(dǎo)病人練習(xí)頭后仰平臥位的術(shù)中體位，術(shù)前禁水2 h，禁食4 h，術(shù)前2～3 h 病人口服10%葡萄糖水100～200 mL 以提高手術(shù)耐受性。（4）術(shù)后護(hù)理：根據(jù)病人具體情況，抬高床頭15～30 °，使病人處于放松狀態(tài)，不僅有利于增加氣道通氣，還可避免去枕平臥位帶來的不適感。對于主訴疼痛的病人及時給予鎮(zhèn)痛，并安慰鼓勵病人，使其積極配合治療和護(hù)理工作。病情允許提倡病人早期經(jīng)口進(jìn)食和下床活動，術(shù)后2 h 指導(dǎo)病人試飲水，若無疼痛、惡心、嘔吐等不適，囑病人少量多次飲水，術(shù)后4 h 指導(dǎo)病人進(jìn)溫涼流食，之后飲食從半流質(zhì)逐步過渡到普食。術(shù)后不要求絕對噤聲，囑病人少語并降低音調(diào)，切勿大聲講話，尤其是行雙側(cè)息肉切除的病人，鼓勵其正確發(fā)聲。指導(dǎo)病人練習(xí)屏氣、深呼吸等動作，預(yù)防術(shù)后粘連。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后4 周采用翻譯后的嗓音障礙指數(shù)簡化量表評估嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量，包括生理、功能、情感3 個部分，每部分10 個條目，每條0～4分，某一部分得分越高，表明嗓音疾患對病人該方面的生活質(zhì)量影響越大。嗓音障礙指數(shù)簡化量表信效度較高，Cronbach"s α系數(shù)為0.86～0.92［5］。比較兩組病人的手術(shù)療效，其中術(shù)后鏡檢提示息肉完全切除，聲門閉合良好，聲帶邊緣光滑，病人發(fā)聲恢復(fù)正常為治愈；術(shù)后鏡檢提示息肉完全切除，但聲帶存在輕度充血、腫脹，聲門未完全閉合，病人發(fā)聲改善明顯為有效；術(shù)后鏡檢提示有殘余聲帶息肉，聲帶存在明顯充血、腫脹，聲門不能閉合，聲音嘶啞癥狀未改善為無效。比較兩組病人的住院時間、住院費用以及惡心嘔吐、黏膜損傷、舌麻等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件分析計算本研究數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以±s形式表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；手術(shù)療效比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床資料比較兩組間年齡、性別、病程、病變部位、息肉類型等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 行支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除的聲帶息肉病人104例臨床資料比較

2.2 兩組間嗓音障礙指數(shù)比較同組間比較，生理、功能、情感得分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 行支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除的聲帶息肉病人104例嗓音障礙指數(shù)比較∕（分， ± s）

表2 行支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除的聲帶息肉病人104例嗓音障礙指數(shù)比較∕（分， ± s）

組別對照組術(shù)前例數(shù)52生理功能情感術(shù)后4周t，P值觀察組術(shù)前術(shù)后4周t，P值兩組比較t，P值術(shù)前術(shù)后4周28.98±3.67 11.14±1.71 31.77，＜0.001 28.29±3.24 9.49±1.50 37.97，＜0.001 25.13±3.11 8.39±1.25 36.02，＜0.001 52 29.40±3.65 10.92±1.72 33.03，＜0.001 28.56±3.13 9.27±1.48 40.18，＜0.001 25.28±3.26 8.07±1.34 35.21，＜0.001-0.59，0.560 0.65，0.515-0.43，0.667 0.75，0.453-0.24，0.811 1.26，0.211

2.3 兩組間住院時間及住院費用比較經(jīng)比較，兩組間手術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間住院時間及住院費用均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中觀察組住院時間和住院費用均顯著少于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組發(fā)生惡心嘔吐3例，舌麻1例，黏膜損傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%（5∕52），對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，舌麻2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%（4∕52）。經(jīng)比較，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.12，P=0.727）。

3 討論

聲帶息肉由上呼吸道感染、長期用聲不當(dāng)、用聲過度等病因引起，目前發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重影響病人日常交流［6］。聲帶息肉早期通常行保守治療，但其主要治療手段仍為外科手術(shù)切除。采用支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除聲帶息肉，不僅便于術(shù)者雙手操作，病變切除準(zhǔn)確率較高，而且手術(shù)視野較佳，有助于控制手術(shù)損傷，病人嗓音恢復(fù)時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低［7］。

目前，病人看病難、住院難、費用貴與醫(yī)療資源有限之間的矛盾日益突出，日間手術(shù)是緩解這一矛盾的有效舉措。有報道［8-9］指出，日間手術(shù)具有縮短住院時間、加快周轉(zhuǎn)率、降低院內(nèi)感染率等優(yōu)勢，已在國內(nèi)外得到快速推廣。快速康復(fù)理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，具體措施包括術(shù)前健康宣教，縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，避免灌腸或口服瀉藥，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，減少手術(shù)創(chuàng)傷，合理應(yīng)用止痛藥，術(shù)后早下床、早飲水、早進(jìn)食，出院后合理鍛煉及定期隨訪等，旨在縮短病人住院時間、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥、促進(jìn)加速康復(fù)，其實施理念與日間手術(shù)是完全一致的［10-12］。日間手術(shù)是加速康復(fù)理念追求的目標(biāo)，而加速康復(fù)理念又可促進(jìn)更多類型的日間手術(shù)廣泛開展，二者相互促進(jìn)、相得益彰［13］。

我們在支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除聲帶息肉術(shù)中應(yīng)用日間加速康復(fù)理念，發(fā)現(xiàn)兩組病人生理、功能、情感得分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），但術(shù)前及術(shù)后4 周兩組間各指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)療效和不良反應(yīng)發(fā)生率亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組住院時間和住院費用均顯著少于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果表明，在手術(shù)療效相同的前提下，觀察組病人花費的時間、金錢、占有的醫(yī)療資源更少。縮短術(shù)前禁食、禁水時間是加速康復(fù)理念的一項重要內(nèi)容，既往術(shù)前禁食、禁水時間分別為12 h和4 h，但歐洲麻醉協(xié)會臨床指南推薦的時間分別為6 h 和2 h，并鼓勵在術(shù)前2 h 飲清液，大大縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間，且未給病人增加不利影響［14］。加速康復(fù)理念提倡術(shù)后早期進(jìn)水、進(jìn)食，以減輕胰島素抵抗和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，因此我們在術(shù)后2 h 和4 h 分別指導(dǎo)病人進(jìn)水和進(jìn)流食，并逐步過渡到普食，不僅未增加惡心嘔吐發(fā)生率，還可促進(jìn)病人體力恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)。此外，術(shù)前充分健康宣教，術(shù)后采取合適體位、及時鎮(zhèn)痛、早下床活動和正確發(fā)聲亦是加速康復(fù)理念的重要內(nèi)容［15-16］。吳映麗等［17］在聲帶息肉病人中采用日間手術(shù)模式，發(fā)現(xiàn)不僅可縮短住院時間、減少住院費用，還可提高病人的治療滿意度，這與我們的研究結(jié)果基本一致。值得注意的是，日間手術(shù)應(yīng)在入院前做好術(shù)前評估，如病人是否愿意接受日間手術(shù)，有無基礎(chǔ)疾病，是否有陪護(hù)人員等，以避免日間手術(shù)因意外而延遲或取消［18-19］。

綜上所述，在支撐喉鏡與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合切除聲帶息肉術(shù)中應(yīng)用日間加速康復(fù)理念，臨床療效與傳統(tǒng)手術(shù)模式相當(dāng)，但病人花費的時間、金錢、占有的醫(yī)療資源更少。加速康復(fù)理念可使多方受益，病人及陪護(hù)家屬花費更少，醫(yī)生職業(yè)成就感更強，醫(yī)院運營效率和效益更好，政府醫(yī)保資金開支降低。本研究仍存在許多局限性，如樣本量較小，隨訪時間較短，未比較兩組間聲帶息肉復(fù)發(fā)情況，有待進(jìn)一步深入研究。