下肢動脈硬化閉塞病人介入術后并發DVT的風險預測列線圖模型構建及驗證

劉要先，李博，孟楊海，鄧飛

作者單位：漯河市中心醫院，a介入科，b內分泌科，河南 漯河462000

下肢動脈硬化閉塞癥是指動脈粥樣硬化累及下肢動脈，促使動脈狹窄或堵塞，進而出現肢體缺血癥狀的一種慢性血管病變，在我國發生率較高，可達10%，且隨著人口老齡化的加劇而逐漸增高［1］。該病以下肢涼、麻木以及間歇性跛行等為主要表現，情況嚴重時還可出現缺血性靜息痛、潰瘍甚或壞疽等癥狀，威脅病人身心健康，降低其生存質量，需盡早實施針對性治療。目前，經皮腔內介入術是治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選療法，通過球囊擴張、支架置入等促使狹窄∕堵塞血管開通，從而恢復下肢血流，可有效減輕病人臨床癥狀，控制病情［2］。但因術后病人長期臥床、患肢長時間處于制動狀態以及穿刺點壓迫等，可引發術后深靜脈血栓（DVT）形成，需加強觀察與管理［3］。而DVT 可延長病人術后恢復時間、加重病人身心負擔、增加額外醫療支出，且若血栓脫落，則可引發肺栓塞，嚴重影響病人生命安全［4］。因此，積極探索下肢動脈硬化閉塞病人介入術后并發DVT 的風險因素以指導臨床防控很有必要。列線圖模型是基于logistic 回歸分析或COX 比例風險分析結果構建而來，可整合多種危險因素，能根據各危險因素評分而對病人可能發生某種不良事件的風險性進行個體化評估，對風險進行更為精確的量化，且便捷、靈活，方便推廣，已在多種疾病風險評估中得到良好應用［5-6］。鑒于此，本研究特探討下肢動脈硬化閉塞病人介入術后并發DVT 的風險因素，并據此構建相應的風險預測列線圖模型及進行內部驗證，以為臨床早期預防提供指導，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年6 月至2022 年5 月在漯河市中心醫院進行經皮腔內介入術治療的374 例下肢動脈硬化閉塞病人的臨床資料，其中男281 例，女93 例；年齡范圍44～82 歲，年齡（58.95±10.26）歲；身體質量指數（BMI）范圍18.92～27.33 kg∕m2，BMI（23.45±2.16）kg∕m2；病程范圍1～9 個月，病程（5.13±1.02）個月；單支血管閉塞303例，多支血管閉塞71例；伴高血壓196例，伴糖尿病79例，伴高脂血癥223例，伴冠心病72例；吸煙125例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：符合相關指南中疾病診斷標準［7］，且經下肢CT血管造影等檢查證實；首次、單側發病；均接受經皮腔內介入術治療（球囊擴張、支架置入），且術后規律服用阿司匹林與氯吡格雷；年齡＞18 歲；配合隨訪，臨床資料保留完整。

排除標準：肝腎等功能嚴重異常；惡性腫瘤；凝血功能障礙；既往下肢血管手術史；伴大動脈炎、骨關節炎；全身感染性疾病；創傷性腦損傷或腦血管疾病；伴下肢靜脈曲張；精神疾患；既往血栓性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 資料收集與整理 收集與整理納入研究病人的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、病程、血管閉塞支數、合并癥、吸煙史、血管閉塞位置（髂股動脈段、腘動脈與遠端段、髂股動脈段和腘動脈與遠端段）與閉塞長度（若出現雙側下肢動脈血管均發生閉塞的情況，則閉塞長度以狹窄最長段的一側為主）、完全閉塞情況、Fontaine分期［8］（Ⅱ期、Ⅲ期）、術后臥床時間及術前血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）水平、血小板計數（PLT）等。其中血液指標檢測均采集病人術前空腹靜脈血4 mL，離心并分離血清，采用全自動生化分析儀測定TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平，采用全自動凝血分析儀測定FIB、D-D、PT、APTT、TT 水平，全自動血細胞分析儀測定PLT水平。

1.2.2 下肢DVT 判斷與分組 術后DVT 診斷標準［9］：病人出現下肢腫脹、疼痛，股三角區或小腿后方有壓痛，皮膚呈現暗紅色、溫度上升，且雙下肢血管多普勒超聲檢查顯示下肢靜脈管腔內出血低回聲區，管腔內未見血流信號或低回聲區周邊見血流信號，擠壓靜脈管腔未見壓癟。根據上述診斷標準，判斷病人術后DVT 發生情況，將并發DVT 的病人歸為并發DVT組，反之歸為未并發DVT組。

1.3 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件，計量資料±s采用t檢驗，計數資料例（%）采用χ2檢驗；下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT 的影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析；將分析得到的危險因素利用R 軟件與rms 程序構建風險預測列線圖模型，應用caret 程序包通過Bootstrap 法對其進行內部驗證，計算模型一致性指數（C-index），并繪制受試者操作特征（ROC）曲線；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入術后DVT 并發情況及一般資料比較374例下肢動脈硬化閉塞病人介入術后3個月內，共有36 例病人并發DVT，并發率為9.63%（36∕374）。并發DVT組性別、BMI、病程、血管閉塞支數、合并癥并發情況、吸煙史、血管閉塞位置、血管閉塞長度、Fontaine 分期、HDL-C、PT、APTT 與未并發DVT 組比較均差異無統計學意義（P＞0.05），并發DVT 組年齡≥60 歲占比、完全閉塞占比、術后臥床時間≥3 d 占比及TC、TG、LDL-C、FIB、D-D、PLT 水平均高于未并發DVT 組（P＜0.05），TT 水平低于未并發DVT 組（P＜0.05），見表1。

表1 下肢動脈硬化閉塞374例一般資料比較

2.2 下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT 的影響因素將上述表1中顯示P＜0.05的因素記作自變量并對其賦值，如年齡（≥60 歲=1，＜60 歲=0）、完全閉塞（是=1，否=0）、術后臥床時間（≥3 d=1，＜3 d=0）及TC（實測值）、TG（實測值）、LDL-C（實測值）、FIB（實測值）、D-D（實測值）、TT（實測值）、PLT（實測值），另將下肢動脈硬化閉塞介入術后是否并發DVT 記為因變量（并發=1，未并發=0），進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示年齡≥60 歲、術后臥床時間≥3 d、TG、FIB、D-D、PLT 均是下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT多因素logistic回歸分析

2.3 風險預測列線圖模型的構建及驗證基于“2.2”中多因素logistic 回歸分析結果，利用R 軟件與rms 程序構建下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT的風險預測列線圖模型，見圖1，將年齡、術后臥床時間、TG、FIB、D-D、PLT 情況得分相加得到總分，對應列線圖上找到并發DVT 的概率。該模型標準曲線與校準預測曲線具有良好的貼合度；對該模型進行內部驗證，C-index 為0.88（0.81～0.89），另繪制ROC 曲線顯示曲線下面積為0.85［95%CI：（0.78，0.91），Z=9.54，P＜0.001］，特異度、靈敏度分別為86.67%、80.00%。

圖1 下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT的風險預測列線圖模型

3 討論

下肢動脈硬化閉塞多見于45歲以上男性，發病原因尚不完全明確，可能與脂質代謝紊亂、血管內皮細胞損傷、平滑肌細胞增殖、血流動力學改變等有關，同時基礎病（高血壓、糖尿病等）、吸煙等亦是其高危因素［10］。腔內介入治療具有創傷小、術后恢復快等特點，且可重復，是現階段臨床治療此類病人的主要手段［11］。但部分病人術后仍可發生不良事件，如下肢DVT 形成等并發癥，嚴重影響病人恢復。本研究中，下肢動脈硬化閉塞病人介入術后DVT 并發率為9.63%，表明病人術后并發DVT 的風險較高。因此，需積極探尋影響下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT 的相關風險因素以指導臨床醫務人員制定對應性干預方案。

本研究結果發現，年齡≥60歲、術后臥床時間≥3 d及TG、FIB、D-D、PLT水平均是下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT 的危險因素。分析原因可能是因為年齡越大，病人合并多種慢性基礎疾病如高血壓、糖尿病等的概率越高，促使其血管彈性等降低，且更易出現血液學指標異常的情況，同時其體力弱、機體素質較差，術后下床活動相較于非老年病人減少，則術后并發DVT 的風險相對增加［12］。腔內介入術后，對病人動脈穿刺點加壓包扎，可導致下肢靜脈回流受阻，增加DVT 發生風險。另病人術后長時間臥床，肢體長期制動，則肌肉靜止，可導致小腿肌肉泵作用減弱，難以協助靜脈血液回流，促使下肢血流緩慢，造成靜脈血液瘀滯，進而增加下肢DVT 形成風險［13］。當TG 水平升高時，其釋放的游離脂肪酸可提供凝血因子激活接觸表面，促使大顆粒脂蛋白表面電荷密度增加，從而誘發凝血因子Ⅶ激活；另TG 水平與炎癥反應存在一定的關系，其能夠增強腫瘤壞死因子α等炎性因子對血管內皮細胞激活的強度，進而損傷血管內膜［14］。管壁內膜損傷、血液凝固性增高，則可促進下肢DVT 形成。FIB參與凝血過程，可促進血小板聚集，增加血液黏滯性，促進血栓形成［15］；D-D 屬于纖維蛋白降解產物，是評估血壓黏稠度及反映體內高凝狀態、血栓形成的特異性指標之一，其水平明顯增加，表示機體處于高凝狀態，血栓形成的風險較高［16］。則FIB、D-D水平越高病人，術后并發下肢DVT 的概率越大。血小板在血液凝固中發揮重要作用，血小板黏附、聚集及釋放促血液凝固的物質，可促進血栓形成，當PLT升高時，則容易形成血栓［17］。有研究指出年齡＞60 歲、術后1 d 的D-D 是膝關節周圍骨折病人術后下肢DVT 形成的因素［18］，另有研究表明臥床時間、D-D、TG 是顱腦腫瘤病人術后下肢DVT 發生的危險因素［19］，此與本研究結果具有一定的相似性。

列線圖將多因素回歸分析或風險比例分析結果可視化與圖形化，可直觀地對某種臨床事件的發生概率進行個體化預測與分析，已在國內外多種疾病結局、術后并發癥等風險預測中得到良好應用［20-22］。本研究基于多因素logistic 回歸分析結果構建的下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT 風險列線圖預測模型，標準曲線與校準預測曲線具有良好的貼合度，且經內部驗證C-index 為0.88，ROC 曲線下面積為0.85，表明該模型預測能力與區分能力較好，臨床可根據此模型對介入術后具有并發DVT 的高風險下肢動脈硬化閉塞病人進行篩查，以及時制定針對性防御措施，達到降低術后DVT 發生率的目的。

綜上所述，年齡≥60 歲、術后臥床時間≥3 d 及TG、FIB、D-D、PLT 水平均是下肢動脈硬化閉塞介入術后并發DVT 的危險因素，基于此構建的風險預測列線圖模型具有較好的預測能力與區分能力，可用于指導臨床早期篩選高風險人群以及時干預，具有臨床推廣應用價值。但本研究屬于單中心病例回顧性研究，研究結果可能存在一定的偏倚，后續需進一步開展多中心、大樣本研究，以優化該風險預測列線圖模型。