磷酸肌酸與免疫球蛋白聯合治療病毒性心肌炎病兒對心功能及免疫學指標的影響

高俊，安新江，吳中梅

作者單位：1徐州市兒童醫院心血管內科，江蘇 徐州221000；2徐州市中心醫院心內科，江蘇 徐州221000

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VM）主要是病毒侵犯心臟，從而引起心肌炎性病變［1］，為兒科常見心血管系統疾病，心悸、乏力、胸痛等是其主要臨床表現，還可能引發心力衰竭，嚴重甚至造成死亡，給病兒生命安全及病兒家庭成員心理造成嚴重影響［2-3］。臨床治療主要是針對病毒感染及心肌炎癥兩方面，采用綜合療法［4］，改善心肌代謝、提升心肌營養、心功能、免疫功能，以病毒治療、免疫治療及對癥處理為主，有研究［5］報道，其有效率約60%，臨床效果不盡如人意，待進一步優化。有研究［6］已證實，磷酸肌酸作為一種心肌保護劑，在心肌炎臨床治療效果顯著。近年有報道［7］稱，免疫球蛋白在VM治療中有良好效果，但關于兩者聯合應用治療VM報道不多?；诖?，本研究通過磷酸肌酸與免疫球蛋白聯合治療心肌炎VM，分析其對心功能及免疫學指標的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料簡單隨機抽樣徐州市兒童醫院2018 年6 月至2021 年6 月 收治VM 病 兒104 例 為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組（各52 例）。納入標準：（1）符合VM 診斷標準［8］；（2）均為急性病兒（病程在1～3 周），未接受其他治療；（3）超聲心電圖檢查顯示心臟擴大；（4）心肌酶譜有顯著變化。排除標準：（1）合并先心臟病、免疫功能缺陷等；（2）甲狀腺功能亢進者；（3）精神疾病或認知障礙病兒；（4）對本藥物過敏者；（5）臨床資料缺失；（6）不能全程參治療者。病兒一般資料見表1，兩組性別、年齡、病程及病情分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病兒監護人知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 病毒性心肌炎（VM）104例一般資料比較

1.2 治療方法所有病兒均在治療前后進行1 次心電圖檢查、心肌酶譜檢查等。

對照組給予靜脈注射用磷酸肌酸（吉林英聯生物制藥股份有限公司，批號H20045399，批次150916），1 克∕次，每次30～45 min，1 次∕日，持續治療14 d。觀察組在對照組基礎上，采用聯用方案，聯合磷酸肌酸與免疫球蛋白，靜注人免疫球蛋白（pH4）（華蘭生物工程股份有限公司，批號S10970032，規格2.5 g∕50 mL），劑量2 g∕kg，于2～3日內分次靜滴。

1.3 觀察指標（1）臨床療效［9］：治愈：主要臨床癥狀消失，心肌酶譜檢查和心電圖檢查等無異常，心功能、免疫功能等各項指標恢復正常；好轉：主要臨床癥狀顯著改善，心功能、免疫功能等各項指標接近正常水平；無效：主要臨床癥狀、檢查及指標無改善甚至有加重趨勢?？傆行?（治愈例數+好轉例數）∕總例數×100%。（2）心功能評分：采用超聲心動圖檢查儀檢測，包括心室射血分數（ejection fractions，EF）、心室短軸縮短率（fractional shortening，FS）、二尖瓣舒張早期血流速度峰值與二尖瓣舒張晚期血流速度峰值的比值（VA∕TE），于治療前、治療后各檢查1 次。（3）免疫功能：采用賽默飛世爾科技（中國）有限公司提供的Attune 流式細胞儀，包括試劑盒，分別于治療前和治療后，清晨空腹抽取病兒靜脈血，分離血清，檢測細胞免疫功能的淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+∕CD8+，均嚴格按說明書操作。（4）心肌損傷標志物，于治療前、治療后14 d 取病兒上肢靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測受試者肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.4 統計學方法采用統計軟件SPSS 22.0 處理數據，計量資料使用±s表示，計數資料用例（%）表示，兩組計量數據比較采用t檢驗，計數數據比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床總有療率79.07%高于對照組58.14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 病毒性心肌炎（VM）104例臨床療效比較∕例（%）

2.2 兩組心功能評分比較治療前，兩組心功能評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組EF、FS 均升高，VA∕TE 降低，且觀察組升高或降低程度更為顯著，優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 病毒性心肌炎（VM）104例心功能評分比較∕（分， ± s）

表3 病毒性心肌炎（VM）104例心功能評分比較∕（分， ± s）

注：EF 為心室射血分數，FS 為心室短軸縮短率，VA∕TE 為二尖瓣舒張早期血流速度峰值與二尖瓣舒張晚期血流速度峰值的比值。

組別對照組EF FS VA∕TE 例數52治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較t，P值治療前治療后48.15±9.69 63.12±6.28 13.15，＜0.001 22.17±6.99 28.75±4.43 6.98，＜0.001 0.82±0.23 0.62±0.08 6.96，＜0.001 52 48.52±9.50 73.15±7.26 20.97，＜0.001 23.92±6.76 35.15±5.00 12.09，＜0.001 0.81±0.25 0.51±0.40 6.00，＜0.001 1.30，0.197 6.92，＜0.001 0.19，0.846 7.54，＜0.001 0.15，0.883 8.87，＜0.001

2.3 兩組免疫功能比較治療前，兩組免疫功能差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+∕CD8+、均升高，CD8+均降低，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 病毒性心肌炎（VM）104例免疫功能比較∕（%，xˉ± s）

2.4 兩組心肌損傷標志物比較治療前，兩組心肌損傷標志物差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CK-MB、CK、cTnI、LDH 均下降，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 病毒性心肌炎（VM）104例心肌損傷標志物比較∕（xˉ± s）

3 討論

VM 輕重型癥狀間相差較大［10］，輕者常有不自覺癥狀表現，如心悸、氣短、乏力、多汗等；重型病兒則起病急，大多伴有較重心力衰竭和心律失常等，嚴重甚至猝死。因此，臨床研究重點需采取有效且針對性治療措施。但臨床常用維生素C、輔酶A 等藥物治療效果不理想［11-12］。

磷酸肌酸為一種高能磷酸化合物，主要以高能磷酸形式存在，對人體可提供大量外源性三磷酸腺苷，給予心肌充足營養，減輕心肌損害和細胞損傷，在保護心臟上有較好效果［13］。免疫球蛋白作為同時有免疫增強與調節作用注射劑，可以有效促進機體細胞吞噬，有效改善免疫功能狀態，減輕心肌炎癥反應［14］。另有研究［15-16］表明，藥物聯合使用，可有效提高治療效果。本研究結果顯示，臨床總有療率觀察組79.07%高于對照組58.14%，提示，磷酸肌酸與免疫球蛋白聯合治療VM，臨床效果顯著，與以上研究結果一致。

有研究［17］報道，VM 病兒早期治療的過程中，加快促使損傷心肌細胞恢復正常，可以有效提高心功能，對整體治療意義重大。本研究結果，兩組心功能評分在治療前無差異；治療后，兩組EF、FS 均升高，VA∕TE 降低，且觀察組優于對照組程度更為顯著，提示磷酸肌酸與免疫球蛋白聯合治療VM，可以明顯增加心室射血頻率、射血分數及心臟每搏輸血量，有效恢復心功能。分析其可能原因，磷酸肌酸可為人體提供大量外源性三磷酸腺苷，給予心肌充足營養，增加心室射血頻率、射血分數及心臟每搏輸血量［18］，保護心肌以減輕損害和細胞損傷；免疫球蛋白是提取與健康人群的血液，含有大量病毒抗體，可有效快捷清除VM 病兒體內病毒，減輕損傷［19］，從而促進心肌舒張和收縮功能，改進EF、FS、VA∕TE等心功能指標。

由T 淋巴細胞介導的細胞免疫在VM 病兒免疫細胞有著關鍵性作用，與健康兒童相比，病毒性心肌炎病兒的細胞免疫功能會有顯著降低［20］。CD3+是T 淋巴細胞表面共有標志物，分為CD4+、CD8+兩種表型，三者共同參與到T 淋巴細胞的免疫調節過程。有研究表明［10］，CD3+作為T 淋巴細胞成熟的標志，可以反映其總體情況；CD4+可以輔助機體抗病毒，有著細胞免疫和協助體液免疫的功能；CD8+協調B細胞分化產生抗體，對細胞免疫起負調節作用；CD4+與CD8+兩者比值，可以反應機體正常的免疫應答，具有較高敏感性，與病毒感染、心肌炎癥關系密切。本研究結果，兩組免疫功能指標在治療前無差異；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+∕CD8+均升高，CD8+均降低，且觀察組較對照組更為顯著，提示，磷酸肌酸與免疫球蛋白聯合治療VM，可以提高病兒的免疫功能，與以上研究結果一致。這是因為丙種球蛋白本身作為抗體可以提升免疫反應，減輕心肌炎癥，但具體機制還有待進一步的研究證實，而磷酸肌酸鈉中蘊含著高能磷酸鍵，可直接將二磷酸腺苷轉變為三磷酸腺苷，三磷酸腺苷是機體可以直接利用的能量，由于心臟自身的能源儲備能力不足，磷酸肌酸鈉可更有效地改善心功能繼而提高機體的細胞免疫功能［21］。

綜上，通過磷酸肌酸與免疫球蛋白聯合治療VM，臨床效果顯著，可以有效恢復病兒心功能，提高病兒免疫功能，臨床應用價值較高。