鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的療效及影響因素分析

石方正 許育新

淚囊炎是淚道疾病中較為常見(jiàn)的一類疾病，中老年女性是其好發(fā)人群，若是處理不及時(shí)，會(huì)繼而對(duì)視力造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，同時(shí)還會(huì)危害內(nèi)眼手術(shù)的安全性。慢性淚囊炎是以鼻淚管阻塞為起始病因，在多種致病菌群的作用下，以溢淚、溢膿為癥狀的常見(jiàn)眼科疾病，其治療的目的是解除淚道阻塞、重建淚液引流系統(tǒng)。既往慢性淚囊炎采用傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)，通過(guò)內(nèi)眥部皮膚入路咬除淚骨和淚前脊，行改道手術(shù)，該手術(shù)方式由于存在皮膚瘢痕影響美觀，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易出血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因[1]，已不再作為手術(shù)治療首選方案。近年隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（EN-DCR）對(duì)慢性淚囊炎進(jìn)行手術(shù)治療成為主流[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，EN-DCR手術(shù)成功率已經(jīng)達(dá)到80%以上，但部分患者術(shù)后仍存在再次阻塞的現(xiàn)象[3]。既往應(yīng)用EN-DCR治療慢性淚囊炎時(shí)，術(shù)前患者的不同鼻腔解剖、不同淚囊解剖因素會(huì)對(duì)手術(shù)成功率造成影響[4]，術(shù)中不同的操作方式會(huì)對(duì)手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率產(chǎn)生不一樣的影響[5]。本文回顧性分析在本醫(yī)院住院并進(jìn)行EN-DCR治療的慢性淚囊炎患者的臨床資料和手術(shù)成功率，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同情況對(duì)手術(shù)失敗原因進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在2021年1月-2023年1月于本醫(yī)院行EN-DCR治療的157 例慢性淚囊炎住院患者的臨床資料。其中，男性55 例，女性102 例；年齡21～81 歲，平均年齡（47.7±5.9）歲。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且是單眼發(fā)病；患者有不同程度的溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗不通伴有膿性分泌物反流；淚囊造影時(shí)無(wú)淚囊萎縮；臨床資料完整，簽署知情同意書(shū)；術(shù)后隨訪6 個(gè)月。②排除標(biāo)準(zhǔn)：急性淚囊炎、淚囊腫瘤；既往頜面部外傷及手術(shù)史；合并淚小管阻塞；合并手術(shù)禁忌癥、全身免疫性疾病的患者。

1.3 方法 ①術(shù)前操作：本研究納入的患者均由同一位醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)，術(shù)前均已告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，告知術(shù)后定期于我院行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，簽署知情同意書(shū)。術(shù)前常規(guī)行淚囊造影及眼眶CT，確認(rèn)淚囊大小。患者行仰臥位，常規(guī)用碘伏進(jìn)行患眼手術(shù)區(qū)域消毒，鋪無(wú)菌巾。采用愛(ài)爾凱因加上0.1%腎上腺素混合液浸濕腦棉，填塞鼻腔表麻，抽取2%利多卡因注射液聯(lián)合0.75%羅哌卡因注射液行篩前神經(jīng)阻滯和眶下神經(jīng)處麻醉，在中鼻甲腋上方的鼻腔外側(cè)黏膜骨膜下行局部浸潤(rùn)麻醉。②手術(shù)操作：在鼻內(nèi)鏡直視下制作U型黏膜瓣，然后鈍性分離鼻腔黏膜瓣，暴露淚骨與上頜骨突（部分保留黏膜瓣，部分未保留黏膜瓣），用咬骨鉗咬除骨壁，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。再用淚道探針自上淚小點(diǎn)進(jìn)入頂壓淚囊，使淚囊充分繃直，切開(kāi)淚囊，翻轉(zhuǎn)淚囊瓣，將淚囊瓣與鼻黏膜瓣對(duì)合。行淚道沖洗判斷是否通暢，根據(jù)淚囊大小，部分患者應(yīng)用淚囊支架支撐吻合口，隨后納吸綿填塞吻合口（部分使用明膠海綿填塞），吻合口涂抹少量典必殊眼膏后結(jié)束手術(shù)。③術(shù)后操作：患者均用左氧氟沙星+氟米龍滴眼液行點(diǎn)眼治療2周，術(shù)后臨時(shí)應(yīng)用止血藥全身治療，不應(yīng)用抗生素全身治療，術(shù)后第3天加用布地奈德噴鼻劑，每天兩次，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月，2周后第一次復(fù)查行淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥（吻合口處加用典必殊眼膏），隨后2周或者1個(gè)月復(fù)查一次至術(shù)后6個(gè)月。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①觀察指標(biāo)：記錄并收集患者術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查情況（定期換藥）、臨床手術(shù)效果（術(shù)后換藥溢淚情況、吻合口瘢痕組織及肉芽組織形成情況）。②療效評(píng)估：以術(shù)后6 個(gè)月最后一次復(fù)查情況作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后6 個(gè)月患者手術(shù)眼無(wú)溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗通暢視為治愈；術(shù)眼未見(jiàn)明顯溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗通而不暢視為好轉(zhuǎn)；術(shù)眼仍有溢淚癥狀，淚道沖洗不通視為無(wú)效。治愈和好轉(zhuǎn)均為手術(shù)成功，無(wú)效視為手術(shù)失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料處理用百分比（%）和例數(shù)表示，組間用Fisher 確切概率法或者卡方檢驗(yàn)。對(duì)手術(shù)成功率有影響的進(jìn)行單因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素結(jié)果作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)概況及成功率 本研究共計(jì)收入慢性淚囊炎患者157 例，術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)手術(shù)成功與否分組，手術(shù)失敗患者27 例分為無(wú)效組，手術(shù)成功患者130 例分為有效組。所有患者均行EN-DCR治療，且手術(shù)過(guò)程均順利完成，所有患者術(shù)后第一次復(fù)查情況均良好，淚道沖洗均通暢。術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果判定本研究慢性淚囊炎患者手術(shù)成功率為82.8%（130/157）。

2.2 單因素分析

2.2.1 影響患者手術(shù)成功率的術(shù)前因素分析 按此前的臨床調(diào)研及同行們的會(huì)商建議，術(shù)前因素?cái)M考查年齡、性別、鼻腔結(jié)構(gòu)異常情況、淚囊大小等4 個(gè)。通過(guò)單因素分析得出：術(shù)前患者鼻腔、淚囊解剖因素對(duì)手術(shù)存在明顯影響（P＜0.05），年齡、性別對(duì)手術(shù)不存在影響（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響患者手術(shù)成功率的術(shù)前因素分析

2.2.2 影響患者手術(shù)成功率的術(shù)中因素分析 同上調(diào)研，術(shù)中因素?cái)M考查：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、保留黏膜瓣、骨窗高低、納吸綿填塞、硅膠淚囊支架植入等5 個(gè)。通過(guò)單因素分析得出：術(shù)中黏膜瓣是否保留、骨窗位置高度、是否使用納吸綿均對(duì)手術(shù)存在明顯影響（P＜0.05），術(shù)中采用硅膠淚囊支架、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)手術(shù)沒(méi)有影響（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響患者手術(shù)成功率的術(shù)中因素分析

2.2.3 影響患者手術(shù)成功率的術(shù)后因素分析 同上調(diào)研，術(shù)后因素?cái)M考查定期復(fù)查、復(fù)查時(shí)應(yīng)用典必殊眼膏等2 個(gè)。通過(guò)單因素分析得出術(shù)后定期復(fù)查、復(fù)查時(shí)使用典必殊眼膏均是其影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響患者手術(shù)成功率的術(shù)后因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果 以EN-DCR手術(shù)成功率為因變量（無(wú)效=1，治愈+好轉(zhuǎn)=有效=0）。對(duì)單因素分析結(jié)果有意義的作為自變量，進(jìn)行Logistic多因素分析（全模回歸）。結(jié)果提示患者術(shù)前淚囊的大小、鼻腔結(jié)構(gòu)是否存在異常，術(shù)中手術(shù)是否保留黏膜瓣和骨窗高低，術(shù)后是否定期復(fù)查是影響EN-DCR手術(shù)成功率的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表4。

表4 影響慢性淚囊炎手術(shù)成功率的Logistic多因素分析

3 討 論

慢性淚囊炎作為眼科常見(jiàn)病，因鼻淚管阻塞而表現(xiàn)為溢淚、溢膿，以手術(shù)治療為主要治療方案。EN-DCR作為一種舍棄正常解剖的淚液引流，進(jìn)行改道淚液引流，從而解決溢淚溢膿問(wèn)題的手術(shù)方式，可以避免術(shù)后眼部瘢痕，是目前十分有效的一種緩解癥狀的手術(shù)方式。但是術(shù)后吻合口粘連仍時(shí)有發(fā)生。因此，通過(guò)臨床回顧性分析其手術(shù)成功率的獨(dú)立影響因素具有重要意義，可以更好地為后續(xù)操作提供參考。

本研究中手術(shù)成功率為82.8%，與既往國(guó)外研究的手術(shù)成功率基本一致[6]。姚小春等[7]認(rèn)為淚囊的大小是保證內(nèi)路手術(shù)的重要因素。本文僅以鼻中隔偏曲作為因素進(jìn)行分析。本研究表明鼻中隔偏曲和小淚囊會(huì)對(duì)手術(shù)成功率產(chǎn)生影響（P＜0.05），且是手術(shù)成功率的危險(xiǎn)因素。本研究表明年齡對(duì)慢性淚囊炎患者的手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與國(guó)外研究均表明性別和硅膠淚囊支架植入對(duì)手術(shù)成功率的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

目前有很多文章研究術(shù)中操作對(duì)淚囊炎手術(shù)的影響因素，如EN-DCR聯(lián)合納吸綿可以減少術(shù)后肉芽組織和瘢痕組織增生，提高手術(shù)成功率[9]，還可以減少術(shù)后換藥次數(shù)。在本文的單因素分析研究中，納吸綿的效果與其基本一致。本文研究表明術(shù)中的手術(shù)操作時(shí)間與手術(shù)成功率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有可能是因?yàn)橐? 小時(shí)作為分組標(biāo)準(zhǔn)的差異有限。在本研究中，針對(duì)術(shù)中操作，保留黏膜瓣和高骨窗的開(kāi)放會(huì)對(duì)手術(shù)成功率有積極影響（P＜0.05），且兩者是手術(shù)成功率的保護(hù)因素，可以有效提高手術(shù)成功率。此外在術(shù)后操作對(duì)其手術(shù)成功率的影響研究較少，因此本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步研究。術(shù)后換藥時(shí)在吻合口周邊注入典必殊眼膏，可以精準(zhǔn)定位炎癥反應(yīng)部位，減少術(shù)后吻合口因炎癥粘連的概率，此外注入典必殊眼膏還可以對(duì)吻合口起到一定的支撐與擴(kuò)張作用[10]。術(shù)后定期復(fù)查和術(shù)后換藥在單因素分析中是其成功的影響因素（P＜0.05），但僅有術(shù)后定期復(fù)查是手術(shù)成功的保護(hù)因素，可以提高術(shù)后效果。本研究對(duì)EN-DCR手術(shù)成功率的影響因素進(jìn)行了部分分析，采用的方法具有可重復(fù)性和透明性，并且在療效評(píng)價(jià)及研究設(shè)計(jì)方面較為嚴(yán)謹(jǐn)。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下復(fù)查定期進(jìn)行，將術(shù)后6 個(gè)月作為評(píng)估術(shù)后療效的最終結(jié)果，這保證了隨訪時(shí)間的一致性和結(jié)果測(cè)定的時(shí)間一致性，因?yàn)殡S著時(shí)間的變長(zhǎng)，吻合口的粘連概率也會(huì)變高。本研究主要找出影響慢性淚囊炎手術(shù)效果的部分因素，并未對(duì)所有因素進(jìn)行分析總結(jié)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)對(duì)慢性淚囊炎的治療效果較好，手術(shù)成功率高。患者的年齡、性別對(duì)手術(shù)的成功率沒(méi)有影響。患者的鼻中隔偏曲、小淚囊、保留黏膜瓣、骨窗的高低等均影響手術(shù)成功率。此外提高患者的治療依從性及術(shù)者術(shù)后換藥操作規(guī)范性也是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。