手部骨折患者遠期預后的影響因素及不同固定方法的效果比較

劉傳志 溫麗珍 馮小英

手部骨折或者關節周圍骨折是外科較為常見的疾病，通常會造成局部壓痛、疼痛、骨擦傷以及腫脹等情況，部分患者甚至會出現畸形的情況，這也是引起手功能障礙的主要原因[1]。在確診后可根據影像學結果制定治療方案，其中最為常見的是復位后傳統石膏固定，但該方法并發癥較多，包括關節僵硬、關節囊攣縮以及創傷性關節炎等，嚴重影響患者的預后恢復[2]。近些年隨著醫學技術的進步，已有多種手術方案運用在手部骨折的治療中，其中克氏針內固定和有限內固定結合微型外固定架是最為多見的，均具有較高的治療效果，可以促進患者的手部功能恢復。但目前兩種術式的療效對比仍不明確，且部分患者遠期預后不理想[3]。基于此，本研究探討兩種術式治療手部骨折的臨床療效，并對影響患者的手功能因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月-2021年3月收治的70 例手部骨折患者作為研究對象，通過隨機數字表法分為A組（35 例）和B組（35 例）。A組患者給予有限內固定結合微型外固定架治療，男性26 例，女性9 例；年齡21～49 歲，平均年齡（31.36±5.41）歲。B組患者給予克氏針結合石膏固定治療，男性25 例，女性10 例；年齡21～49 歲，平均年齡（31.29±5.37）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已通過醫院醫學倫理委員會審核。①納入標準：患者均符合手部關節內以及關節周圍骨折診斷標準[4]；患者均通過影像學明確診斷。②排除標準：患者存在凝血功能障礙；患者合并全身免疫性疾病；患者合并嚴重精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 A組 患者通過有限內固定結合微型外固定進行治療。常規給予麻醉處理，如果患者為開放性骨折則需要首先處理創傷以及壞死的組織。將切口設置在關節背側，以切口部解剖并復位和固定骨折的手指關節，隨后通過X線下確認骨折部位有效復位。內固定后將微型外固定支架進行安裝。對于存在嚴重的手指關節骨折患者，需要先進行外固定再內固定。復位后再對損傷軟組織以及肌腱進行處理。

1.2.2 B組 患者給予克氏針結合石膏固定治療。患者于平臥位進行手術，常規臂叢神經阻滯麻醉、皮膚消毒和鋪巾。對患者骨折情況進行分析，以骨折方向為基準，向對抗方向進行牽引。若粉碎較為嚴重，并存在關節移位，需對采用克氏針撬撥復位法進行復位，將克氏針由背面插入，對其關節面進行撬撥使骨折塊復位，同時，使用細克氏針固定；檢查復位情況，若無異常使用石膏進行固定，克氏針的拔除需根據骨折情況進行確定，通常固定時間為2 周。對于粉碎嚴重的患者，應該通過克氏針復位，將克氏針插到手背面并將骨折塊撬撥并復位，再通過克氏針進行固定。

1.3 觀察指標 ①手部關節總活動度功能評分：觀察干預前后患者的手部關節總活動度(TAM)功能進行評估，TAM=患指屈曲度（遠側指間關節+掌指關節+近側指間關節）-伸直受限（遠側指間關節+掌指關節+近側指間關節），和健側指進行對比。②疼痛程度：觀察干預前后視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，最高分為10 分，評分越低也說明患者疼痛程度越低。③生活質量：觀察干預前后生活質量（SF-36）量表評估生活質量，該量表有社會功能、軀體疼痛、生理職能、生理機能等8 個項目，量表的總分為100 分，得分越低代表患者的生活質量越低；生活質量評分表一致性（加權Kappa值）為0.84，信效度為0.87。④預后影響因素：以到院復診或電話隨訪的形式。對患者展開為期2年隨訪，每3 個月一次，將隨訪結束時TAM等級為優和良的列入預后良好組，中和差的列入預后不良組，分析兩組患者的臨床資料。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗，治療前后比較采用配對秩和檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗，進行多因素logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者TAM活動度比較 A組患者TAM活動度均顯著高于B組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者TAM活動度比較（±s，°）

表1 兩組患者TAM活動度比較（±s，°）

組別nTAM活動度干預前干預后A組3598.52±3.27209.36±5.14 B組3597.18±3.16152.69±5.25 t 1.74345.631 P 0.086＜0.001

2.2 兩組患者疼痛程度和生活質量比較 相較于B組患者，A組患者VAS評分更低，SF-36 評分更高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度和生活質量比較（±s，分）

表2 兩組患者疼痛程度和生活質量比較（±s，分）

組別 nVAS評分SF-36評分干預前干預后干預前干預后A組 35 6.35±1.87 1.36±0.21 56.36±3.87 82.39±5.43 B組 35 6.29±1.81 1.89±0.17 55.25±3.76 77.36±5.11 t0.13611.6050.1143.991 P0.892＜0.0010.228＜0.001

2.3 不同預后患者的臨床資料比較 不同預后患者的受傷到救治時間、年齡以及性別對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；相較于預后良好組患者，預后不良組患者AO分型為C型、存在同側其余骨折和術中骨折復位評估不滿意占比明顯更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預后患者的臨床資料比較 例(%)

2.4 手部骨折患者的遠期手部功能預后的多因素分析 將患者的遠期手部關節功能預后作為因變量，將P＜0.05 的項目代入，AO分型：AB型=0，C型=1；合并同側其余骨折：不存在=1，存在=0；術中骨折復位評估：滿意=0，不滿意=1，Logistic回歸分析結果顯示，AO分型為C型、存在同側其余骨折和術中骨折復位評估不滿意均是患者遠期手部功能獨立預后危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 手部骨折患者的遠期手部功能預后的多因素分析

3 討 論

手部骨折是臨床上較為多見的骨折類型之一，可對患者的手部功能造成嚴重的影響，給家庭和社會造成嚴重的困擾。骨折后需要及時進行治療，臨床上以往多采用復位石膏固定治療，但其效果并不理想[5]。有限內固定結合微型外固定架和克氏針結合石膏固定均是新型治療方法，但預后的影響因素較多，目前臨床上尚無系統性的研究。本研究為此展開研究，以期為臨床上手部骨折術式選擇以及預后改善提供更多理論支持。

克氏針結合石膏固定可改善患肢的解剖結構，創傷較小。雖然克氏針內固定的操作簡單，但通常情況下難以達到最穩定的效果，并且術后結合石膏固定也容易阻擋肌腱，對患者的早期功能訓練造成影響，不利于患者術后功能的恢復。通常手指關節內骨折嚴重的時候難以進行內固定復位，微型外固定架的先使用可緩解骨折端受到的壓力，有利于患者內固定[6]。本研究結果顯示，A組患者TAM活動度顯著高于B組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示有限內固定結合微型外固定架對于手骨折患者手功能的改善效果明顯優于克氏針結合石膏固定。微型外固定架能夠協助術者對部分存在關節脫位以及穩定性較差的患者進行復位，同時也能夠發揮維持復位的功能。運用克氏針內固定雖然術后伸肌腱滑動裝置的占位較小，但由于內固定物的穩定性和堅固性較差，導致術后也容易發生骨折移位和畸形愈合的情況。本研究結果顯示，相較于B組患者，A組患者VAS評分顯著更低，SF-36評分顯著更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），這與既往梁麗霞等[7]研究結果一致，表明微型外固定架結合內固定的治療效果更高，能夠明顯改善患者的生活質量和疼痛程度。

手骨折的預后影響因素較多，本次研究的兩種術式均存在部分患者遠期預后不良，進一步展開研究發現，AO分型為C型、存在同側其余骨折和術中骨折復位評估不滿意均是影響患者遠期手部功能預后的獨立危險因素。究其原因：C型對應患者為完全關節內骨折，涉及的范圍和嚴重程度也更大，使得手術難度明顯提高，延長手術時間和恢復時間，這樣進一步影響到了術后的恢復；合并同側骨折的患者通常需要增加多個點位力學影響骨骼穩定的因素，這會導致手術難度提高，固定鋼板的維持力不足會影響病側骨愈合；復位不滿意的患者，通常關節面不平整，也會導致術后關節炎的發生率較高，影響預后的恢復[8]。

綜上所述，對于手部骨折患者，有限內固定結合微型外固定架的治療效果優于克氏針與石膏固定治療，同時發現AO分型、同側其余骨折和術中骨折復位評估均是患者遠期手部功能預后的影響因素，需要關注。