超聲引導(dǎo)下細針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)患者診斷中的應(yīng)用價值評估

胡 娜 余林英 周乙華

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率持續(xù)增加，及早發(fā)現(xiàn)、鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對后續(xù)臨床治療方式制定、提高預(yù)后具有重要臨床價值。鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方式多樣，包括常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像、超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)、頸部CT、甲狀腺核素檢查等。超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)是近幾年來新興檢查技術(shù)，具有易操作、定位精準(zhǔn)、微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中應(yīng)用較好，還能排除不必要手術(shù)干預(yù)。一項回顧性分析顯示，超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌準(zhǔn)確率為95.24%，敏感度為96.03%，特異度為93.65%[1]。國內(nèi)多項研究報道指出[2-3]，超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)對鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價值較高，能提升術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。但臨床上對于不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)采用超聲引導(dǎo)下細針穿刺爭議較大。本研究重點分析超聲引導(dǎo)下細針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)患者診斷中的應(yīng)用價值，以期為提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率提供理論依據(jù)和技術(shù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月-2022年12月本醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者70 例（138 個結(jié)節(jié)）為研究對象。男36 例，女34 例；年齡43～72 歲，平均年齡（58.23±4.22）歲。患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2020年《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南：C-TIRADS》[4]中3 類以上，且超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)存在且逐漸變大變硬；結(jié)節(jié)直徑＜1.0 cm，經(jīng)術(shù)后病理確診；經(jīng)常規(guī)超聲檢查無法檢出惡性；均接受超聲引導(dǎo)下細針穿刺；患者知情、自愿參與，簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：急/慢性感染者；凝血功能異常者；心、肝等重要臟器功能失常；妊娠/哺乳期女性。

1.2 方法 經(jīng)彩色多普勒超聲（飛利浦，IU22 MATRIX）檢查，探頭為L12-5，叮囑患者仰臥，肩下墊枕，保持頸部后仰30°，充分顯露甲狀腺后，采用高頻探頭常規(guī)定位結(jié)節(jié)，獲取結(jié)節(jié)大小、位置、邊界內(nèi)部回聲、鈣化等情況；再進行彩色、能量多普勒檢查，獲取結(jié)節(jié)血流充填情況、血管走向等，規(guī)劃穿刺部位及穿刺路徑，采用標(biāo)記筆標(biāo)記好穿刺點位置，參照超聲影像和數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)[4]分類。常規(guī)消毒后行局部浸潤麻醉（1%利多卡因），基于甲狀腺結(jié)節(jié)橫斷面監(jiān)視使用23G 50 mm穿刺針長軸斜向穿刺入目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)，注意避免病灶附近血管、神經(jīng)阻滯等位置，超聲圖像可見針尖、針干位于病灶，常規(guī)抽動、旋轉(zhuǎn)，穿刺次數(shù)2～3 針，取少量穿刺抽出組織細胞常規(guī)涂在載玻片表面，在巴氏染色后送至病理檢查，穿刺完畢壓迫止血采用經(jīng)無菌紗布。同一結(jié)節(jié)選取3 處不同位置取組織，保證細胞標(biāo)本充足。

1.3 細針穿刺細胞學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]C1 表示獲取細胞標(biāo)本不足，鏡下提示未有充足細胞成分不能進行細胞學(xué)診斷（需要再次穿刺）；C2 表示良性，鏡下提示正常細胞形態(tài)，無惡性依據(jù)；C3 表示不確定，鏡下提示濾泡性病變（AUS/FLUS），或濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤（FN）；C4 表示可疑惡性（SUSP），鏡下提示細胞形態(tài)異常，需要進行病理組織活檢查證；C5 表示惡性，鏡下提示細胞形態(tài)呈惡性。C4 和C5 陽性預(yù)測值范圍為75.6%～95.8%，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南：C-TIRADS》[4]推薦進行手術(shù)治療；C3 中AUS/FLUS惡性傾向概率為10%～30%，F(xiàn)N惡性傾向概率為25%～40%，需進行再次穿刺和另外分子生物學(xué)檢查；故C2 和C3 判定為良性，C4 和C5 判定為惡性，并以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，將超聲引導(dǎo)下細針穿刺結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較，計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度，一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.4 為一致性差、0.4～0.7 為一致性中等、＞0.7 為一致性良好，繪制受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）分析診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導(dǎo)下細針穿刺結(jié)果分析 138 個甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺成功率為86.23%，其中C1 占13.77%，C2 占5.07%，C3 占8.70%，C4 占37.68%，C5 占34.78%，見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下細針穿刺結(jié)果分析 個(%)

2.2 超聲引導(dǎo)下細針穿刺結(jié)果與病理結(jié)果比較 超聲引導(dǎo)下細針穿刺檢出良性36 例、惡性102 例，其中假陰性17 例，假陽性2 例；病理結(jié)果檢出良性21 例、惡性117 例，見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下細針穿刺結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.3 超聲引導(dǎo)下細針穿刺診斷價值 超聲引導(dǎo)下細針穿刺準(zhǔn)確度為86.23%，敏感度85.47%，特異度90.48%，陽性預(yù)測98.04%，陰性預(yù)測52.78%，與病理診斷一致性（Kappa值）為0.802，見表3。

表3 超聲引導(dǎo)下細針穿刺診斷價值分析

3 討 論

201 2年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》推薦超聲引導(dǎo)下細針穿刺為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性A級方法，因其操作簡便及高安全性等優(yōu)勢已被發(fā)達國家用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別、臨床治療指導(dǎo)的主要方式[6]。然而在甲狀腺小結(jié)節(jié)鑒別診斷中具有一定難度，加之穿刺后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較大，如血腫、感染、出血、神經(jīng)損傷等，故建議穿刺后觀察60 min，確保異常情況出現(xiàn)能及時干預(yù)。

本研究選擇甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜1.0 cm患者，138 個結(jié)節(jié)穿刺成功率為86.23%，提示超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)取樣成功率高。目前全球?qū)Ψ铣曇龑?dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)的指征未有明確標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，對于囊性變增多、結(jié)節(jié)較小或質(zhì)地較硬的甲狀腺結(jié)節(jié)會影響超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度，導(dǎo)致假陰性、假陽性過高。楊增娣等[7]研究報道，超聲引導(dǎo)下細針穿刺診斷≤0.5 cm甲狀腺結(jié)節(jié)，其假陽性和假陰性升高，準(zhǔn)確率下降。超聲引導(dǎo)下細針穿刺結(jié)果為C1 占13.77%、C2 占5.07%、C3 占8.70%、C4 占37.68%、C5 占34.78%，并檢出假陰性17 個，經(jīng)術(shù)后病理查證是濾泡增生性病變，原因可能與結(jié)節(jié)囊性成分關(guān)系密切，因結(jié)節(jié)中含有囊性成分，故在取樣時吸出組織為囊性組織而不是惡性成分，也可能是穿刺時穿刺針抽吸為結(jié)節(jié)邊界部分細胞未取到中央部分細胞相關(guān)。因此在行超聲引導(dǎo)下細針穿刺操做過程中，穿刺針應(yīng)最大限度吸取結(jié)節(jié)不同區(qū)域細胞，防止誤診、漏診等現(xiàn)象。除此之外，在進行評估時還應(yīng)與超聲圖像特征聯(lián)合分析，進而提高診斷準(zhǔn)確率[8-9]。同時超聲引導(dǎo)下細針穿刺還檢出假陽性2 個，呈上皮樣細胞增生異常，小片退變并且膠質(zhì)厚度增加出現(xiàn)鈣化，呈沙粒體樣結(jié)構(gòu)，最后確診為乳頭狀癌。推測是部分良性結(jié)節(jié)涂片產(chǎn)生了惡性細胞學(xué)病理變化，比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、慢性淋巴細胞甲狀腺炎等。

魯江斌等[10]研究報道顯示，在甲狀腺瘤患者中行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下細針穿刺，具有特異度高、安全性高、操作便捷等特點，對惡性風(fēng)險預(yù)測價值較好。鄭向欣等[11]對65 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行超聲引導(dǎo)下短軸穿刺，結(jié)果得到均順利完成穿刺，并且與病理檢查比較靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為91.1%、95.0%、5.0%、8.9%。本研究經(jīng)ROC分析得出，超聲引導(dǎo)下細針穿刺準(zhǔn)確度為86.23%、敏感度85.47%、特異度90.48%、陽性預(yù)測98.04%、陰性預(yù)測52.78%，與病理診斷一致性（Kappa值）為0.802，與程琳等[9]研究結(jié)果相符。因此，超聲引導(dǎo)下細針穿刺能有效鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，具有較高的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陰性和陽性預(yù)測值，值得注意的是在實施穿刺時應(yīng)充分選擇取樣結(jié)節(jié)，以便于充分獲得細胞標(biāo)本，提高診斷準(zhǔn)確率，避免僅取得囊性組織未有惡性部分所提高的假陰性率[12]。

總之，超聲引導(dǎo)下細針穿刺診斷＜1.0 cm的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果一致性好，診斷水平較高。