基于健康行為改變整合理論的乳腺癌患者患肢功能康復干預方案的應用研究

楊惠莉 趙建偉 蔣靜媛 武佩佩 唐磊 盧艷玲

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 乳腺癌防治教育部重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心,天津 300060)

2020年全球最新癌癥數據[1]顯示,乳腺癌新發病率最高,目前已經成為全球新確診人數最多的病癥。當前乳腺癌患者首選的治療方法仍是手術手段,但手術會對乳腺癌患者患肢組織結構造成一定的損傷,容易在術后居家康復期產生程度不同的肢體功能障礙,嚴重影響患者生活質量[2]。康復鍛煉是乳腺癌患者術后康復的主要組成部分,其與患者的生活質量密切相關[3]。現有研究[4]表明,大部分乳腺癌患者對患肢功能障礙的認知程度不高,對病癥的自我管理、健康的素養水平處于中等偏下水平。美國臨床護理專家Ryan[5]通過將健康信念理論模式、自我效能感以及社會促進理論整合,提出了健康行為改變整合(integrated theoryof health behavior change,ITHBC)理論,該理論旨在通過改善患者對醫學常識的掌握和自我管理效能感,幫助患者建立并維持健康行為,并得到社會的支持,提高患者的健康水平與生活質量。我院乳腺腫瘤護理專科門診基于ITHBC理論制定康復干預方案并應用于上肢功能有障礙的乳腺癌患者,取得明顯效果。現報告如下。

1 資料與方法

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規護理干預。當患者在乳腺腫瘤護理專科門診就診時,專科護士面對面向患者講解疾病常識、飲食、鍛煉等知識,指導患者居家期間積極進行肢體功能鍛煉,每2周隨訪1次。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上采取基于ITHBC理論制定的康復干預方案,具體措施如下。

1.2.2.1個體化評估階段 (1)建立康復小組和實施小組,前者由臨床經驗豐富的乳腺科醫生、門診護士長及乳腺腫瘤護理專科門診護士各1名組成,主要負責評估、修訂及指導方案的實施;后者由2名在乳腺疾病相關領域工作10年以上資深護士組成,能夠對接診患者提出首優護理診斷的同時,將患肢肩關節活動障礙及心理問題給予全面的健康宣教和初步的干預措施,負責方案的具體制定及實施。(2)護理人員對本組患者采用肩關節活動測量法測量患者的肩關節活動狀況,包括前屈、后伸及外展,使用相對應的量表予以評估患者的肢體活動程度、自我管理效能感以及生活狀態。通過與患者的溝通,了解其對相關疾病以及康復知識的認知水平,在患者就診的初始階段,就對患者予以功能鍛煉,同時貫穿整體的干預過程進行心理干預。

1.2.2.2知識、技巧的指導階段 (1)依據患者病癥的現實情況、結合已有的臨床經驗及文獻資料制定出符合個體需求的個性化的患肢康復計劃,其具體內容包括對肢體關節的松動技術、教授患者肢體康復體操、講授有關疾病的知識、不良風險因素等,讓患者充分理解患肢功能鍛煉的重要性。(2)對患者進行文字教育,將健康教育知識制定成圖文并茂的宣傳冊。(3)對每例患者情況實施個性化治療,給予關節松動技術,并指導患者循序漸進進行康復操,首先從徒手操開始,至拔管后2～5 d,再連續1周,2次/d,每次10 min,1周后改為上下午各2次,每次20 min。(4)在干預前及干預后4周,完成患肢肩關節活動度的基線測量,這些數據記錄在患者的個人檔案中,為后續患者康復提供數據比較。

1.2.2.3患者健康目標設置 (1)由于大部分乳腺癌患者對術后康復缺乏認知,不能自行對肢體進行鍛煉,此時對患者有針對性地進行個性化服務,鼓勵患者彼此之間交流分享行經驗。(2)如患者有一定的康復知識,但缺乏康復鍛煉的主動性,對此類患者,注重患肢功能障礙對今后生活產生危害的教育,先為患者建立小而確實能達到的目標,逐漸由淺入深,使患者獲益,從而能夠堅持功能鍛煉。(3)當患者已建立康復鍛煉意愿,但缺乏相關技能階段,應強化功能鍛煉技能的教育,進行個體化技能培訓。

1.2.2.4社會支持階段 加強對患者及家屬的知識教育,幫助患者鞏固和維持健康行為;倡導醫患與家屬共同協商,確定計劃,共同參與實施;提供專家咨詢,采用發放知識手冊、提供APP咨詢等全方位的信息服務;促使患者與患者之間面對面交流,給予來自同伴的支持,讓患者總結堅持健康行為的益處及目前面臨的障礙,邀請自我管理行為較好的患者分享經驗。

1.3評價指標在干預前及干預后4周對患者的肩關節活動度、自我管理效能感及生活質量進行評估。

1.3.1肩關節活動度 指肩關節運動時通過的運動弧度或轉動的角度。肩關節功能喪失導致的上肢功能障礙占比近 60%,因此,測量肩關節活動度是衡量乳腺癌術后上肢功能的主要客觀評價指標[7]。醫護人員采用肩關節活動標尺對患側肩關節前屈、外展、后伸的角度進行測量。

1.3.2自我管理效能 采用中文版癌癥自我管理效能感量表(strategies used by people to promote health,Chinese-version SUPPH)對患者自我管理效能感進行評估。該量表由錢會娟等[8]翻譯后修訂,包含3個維度,其中正性態度15個條目、自我決策3個條目、自我減壓10個條目,每個條目按照“一般信心～堅定的信心”計1～5分,評分是對信心的量化標準,總分為28～140分,分值0～55分代表低水平,55～112分代表中等水平,>112分代表高水平。量表的Cronbach′s α系數為0.849～0.970,Guttman折半系數為0.803～0.937。

1.3.3生活質量 采用乳腺癌生命質量測定量表(functional assessment of cancer therapy,FACT-B)對患者生命質量進行評估,該量表在2003年由萬崇華等[9]翻譯成中文版,包括生理狀況 (7個條目)、社會/家庭狀況 (7個條目)、情感狀況 (6個條目) 、患肢功能狀況(7個條目)和附加關注部分(9個條目)組成。FACT-B 的36個條目均采用5級評分法即:一點也不、有一點、有些、相當、非常5個等級。評分時正向條目直接計0～4分;逆向條目則反向計分,即填寫第一個等級者計4分、填寫第2個等級者計3分,依次類推。將各個領域所包括的條目得分相加即可得到該領域的得分,各領域的得分相加得到總量表的得分。分數與生活質量成正比, Cronbach′s α系數為0.61～0.84分,折半信度r為0.91。

2 結果

2.12組患者干預前后肩關節活動度比較見表2。

表2 2組患者干預前后肩關節活動度比較(度,

2.22組患者干預前后自我管理效能得分比較見表3。

表3 2組患者干預前后自我管理效能得分比較(分,

2.32組患者干預前后生活質量得分比較見表4。

表4 2組患者生活質量得分比較(分,

3 討論

3.1基于ITHBC理論指導下的康復干預方案對改善患肢活動度、上肢功能有良好效果表2結果顯示:干預前2組患者的基線資料無統計學意義(P>0.05),干預4周后觀察組前屈、后伸和外展3項功能結果均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明基于ITHBC理論指導下的康復干預方案對改善患肢活動度、上肢功能有良好效果。基于ITHBC理論的康復干預的優勢在于解決了既往模式教育空泛且吸收率低下的弊端,將知識的傳授遍布在整個的干預過程中,可以樹立患者健康行為的理念,輔助患者的健康行為的實施;遵循循序漸進的原則,進行有計劃的個體化的患肢康復運動[10]。通過不斷的提升,且循環往復,從而提高患者的依從性。Charati等[11]在最新的研究中指出,運動鍛煉對改善患者肩部功能、功能能力、生活質量、抑郁和焦慮均有影響。Debaets等[12]研究顯示,疼痛強度和認知相關因素與患有疼痛和肌筋膜功能障礙的女性的上肢功能顯著相關,表明需要評估乳腺癌患者的疼痛信念、康復的意義、疼痛強度和疼痛相關信念,包括疼痛注意力和災難化,與乳腺癌術后晚期上肢功能障礙的嚴重程度相關。本研究通過對乳腺癌上肢功能障礙患者的干預,使得患者在康復鍛煉后,有效提高靜脈血液和淋巴液回流,減輕水腫、避免肌肉粘連,有效地改善局部血液和淋巴的循環機能[13]。

3.2基于ITHBC理論指導下的康復干預方案可提升乳腺癌患者自我管理效能感表3結果顯示:干預前兩組患者的自我管理效能感的基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),干預4周后,觀察組得分為(108.76±9.61)分,對照組得分為(93.49±5.85)分,觀察組得分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明基于ITHBC理論的康復干預方案可以提升乳腺癌患者自我管理效能感 。自我管理效能與患者對疾病的認知、自身健康信念等密切相關,健康教育和行為改變能提高乳腺癌患者自我管理[14],較強的患者自我管理效能感,能提高患者康復積極性及糾正不良生活習慣的自覺性。影響患者術后康復效果的重要因素之一,就是自我管理效能感低下[15]。有研究[16-17]表明,乳腺癌患者自我管理效能感水平是術后功能鍛煉依從性的重要預測因子。增強應對自我效能應成為乳腺癌患者的中心干預目標[18]。通過結合患者的文化水平、疾病知識掌握程度,制定針對性目標,有的放矢開展健康行為改變整合理論的護理干預,能夠使患者積極主動進行疾病的自我管理,增強康復信心,提高自身管理效能感[19]。

3.3基于ITHBC理論的康復干預方案可提高乳腺癌患者的生活質量表4結果顯示,干預前2組患者的FACT-B的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),干預4周后,觀察組得分為(116.93±9.11)分,對照組得分為(65.44±5.45)分,觀察組得分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明基于ITHBC理論的康復干預方案可以提高乳腺癌患者的生活質量。基于ITHBC理論在評估后為患者制定個性化的干預計劃,實施相應的護理干預措施,促使患者不斷汲取知識、技能,對非良性的行為與習慣進行修正,采取積極健康的生活方式,有效提升患者生存質量[20]。國內外關于照顧者生活質量的研究[21-22]表明,社會支持的高水準可以進一步改善患者的生活質量。一方面,良好的社會支持可以對患者的疾病管理起到監督作用;另一方面,良好的社會支持可以促使患者和家庭戰勝疾病的樂觀信心,從壓力經歷中緩解并得到成長,從而提升生活質量。

綜上所述,基于ITHBC理論的康復干預方案可以改善乳腺癌患者的上肢功能,提高患者自我管理效能感及生活質量。但本研究還存在一定的局限性,如樣本量小、干預時間短、單中心,在今后的研究和運用過程中還需繼續總結完善。