老年ICU轉(zhuǎn)出患者早期心理體驗(yàn)變化的縱向質(zhì)性研究

張豐 陳貞 王劍 程云

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和社會(huì)老齡化程度不斷加深,國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)內(nèi)老年患者占比50%以上[1]且轉(zhuǎn)出率在逐年增加[2]。ICU轉(zhuǎn)出患者常發(fā)生生理、認(rèn)知、心理損害,被稱為ICU后綜合征[3]。由于經(jīng)歷危重癥和ICU這一特殊治療環(huán)境[4-5],給患者帶來巨大的身體痛苦和精神創(chuàng)傷[6],而老年患者由于衰老、虛弱、存在共病等多種原因,大部分在認(rèn)知、心理方面相比其他年齡段更容易受到損害[2]。患者轉(zhuǎn)出后早期階段處于恢復(fù)期,除了受到ICU經(jīng)歷的持續(xù)影響,也有許多新的情況需要應(yīng)對(duì),是一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)變化的過程[7]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),老年ICU患者在轉(zhuǎn)出后早期階段的經(jīng)歷變化、人際關(guān)系、心路歷程和需求與以往對(duì)成年患者心理體驗(yàn)的研究有所不同,有其特異性[8]。本研究選擇解釋現(xiàn)象學(xué)方法進(jìn)行縱向質(zhì)性研究,探索和描述老年危重癥后獨(dú)特的心理體驗(yàn)及變化軌跡,從而更好地為老年患者群體提供針對(duì)性的心理干預(yù)和醫(yī)療服務(wù)支持,改善其生活質(zhì)量和ICU后結(jié)局。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用目的抽樣法,選取2022年3-9月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)出的13例老年患者。盡量使研究對(duì)象特征上差異最大化,以獲取豐富的心理體驗(yàn)視角。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;ICU停留時(shí)間≥48 h且不超過1個(gè)月;無認(rèn)知障礙、無精神疾病、具有良好的語言表達(dá)和溝通能力;知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):近半年有其他重大生活事件發(fā)生。剔除標(biāo)準(zhǔn):3個(gè)月內(nèi)再入ICU的患者;自愿退出該研究的患者;發(fā)生了其他疾病嚴(yán)重影響本次研究觀察結(jié)果的患者。第一時(shí)間點(diǎn)的樣本量基于主題飽和原則[9],在此基礎(chǔ)上增加2～3例,以彌補(bǔ)隨訪過程中可能發(fā)生樣本脫落的情況。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2022K213)。本研究最終確定13例受訪者,共進(jìn)行了33次訪談,受訪者一般資料,見表1。

表1 受訪者一般資料(n=13)

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究采用質(zhì)性研究中解釋現(xiàn)象學(xué)分析[10](interpretative phenomenological analysis,IPA)的研究方法。在縱向質(zhì)性研究中,資料收集頻率和持續(xù)時(shí)間無統(tǒng)一規(guī)定,一般是根據(jù)研究主題和實(shí)際情況進(jìn)行合理把握,需使感興趣的現(xiàn)象有足夠的時(shí)間發(fā)生[11]。在回顧老年ICU轉(zhuǎn)出患者心理的相關(guān)文獻(xiàn),并與課題組成員討論后,最終確定3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行資料收集:ICU轉(zhuǎn)1周時(shí)(T0), ICU轉(zhuǎn)出1個(gè)月時(shí)(T1),ICU轉(zhuǎn)出3個(gè)月時(shí)(T2)。基于前期研究和相關(guān)文獻(xiàn),初步擬定訪談提綱,與本院的3名ICU護(hù)理專家審核反饋,對(duì)3例受訪者進(jìn)行預(yù)訪談后,完善與修改確定最終訪談提綱。T0的訪談地點(diǎn)主要定于普通病房?jī)?nèi)面對(duì)面進(jìn)行,T1與T2的訪談通過微信視頻線上進(jìn)行。每次訪談?dòng)?名研究者進(jìn)行,一名研究者進(jìn)行主要訪談,另一名研究者進(jìn)行筆記記錄。征得受訪者同意后,全程錄音并做好筆記,直到無新的內(nèi)容產(chǎn)生時(shí)停止,在訪談過程中記錄一些關(guān)鍵性的非語言行為,如受訪者的情緒變化、面部表情及肢體動(dòng)作等。每位受訪者訪談30～45 min,訪談過程中耐心傾聽受訪者的表述,不給予引導(dǎo)和暗示,讓受訪者充分深入地表述自己的感受和顧慮等。

1.2.2資料分析 訪談結(jié)束后,為每位受訪者建檔并進(jìn)行P1～P13編號(hào)。采用共時(shí)分析與歷時(shí)分析相結(jié)合的策略,即在每位受訪者訪談后24 h內(nèi)對(duì)訪談資料進(jìn)行整理與分析,并待該例受訪者完成3個(gè)或2個(gè)時(shí)點(diǎn)后進(jìn)行整體回顧分析。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法分析資料:(1)將采訪錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文本,對(duì)文本、錄音內(nèi)容、現(xiàn)場(chǎng)記錄進(jìn)行反復(fù)審核。(2)摘錄與 ICU轉(zhuǎn)出后心理體驗(yàn)相吻合的句子或短語,提取為有意義的陳述。(3)從有意義的陳述中歸納和提煉意義。通過從步驟 1 到步驟 3 多次重復(fù)該過程,檢查是否制定了與受訪者陳述無關(guān)的任何含義或省略了任何重要含義。(4)尋找意義的共同概念或特性,形成主題或主題群。(5)對(duì)代表研究現(xiàn)象的主題進(jìn)行詳盡而全面的描述。(6)陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)。(7)將結(jié)果返回受訪者,核實(shí)真實(shí)性。

1.2.3質(zhì)量控制 (1)研究者自身準(zhǔn)備:本研究的主要研究者已系統(tǒng)學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法,取得臨床心理學(xué)證書。研究者充分熟悉訪談內(nèi)容,訪談時(shí)保持中立,確保資料收集準(zhǔn)確。(2)研究對(duì)象的保留:縱向質(zhì)性研究要注重和防止樣本脫落。獲取受訪者多個(gè)聯(lián)系方式,尤其是老年患者家屬的聯(lián)系方式。經(jīng)常問候受訪者近況,保持密切聯(lián)系和信任關(guān)系。(3)反思日記:研究者參與縱向研究的時(shí)間增加,其嵌入程度也會(huì)增高,反思性愈發(fā)重要。在資料收集和分析時(shí),通過日記進(jìn)行自我反思。(4)合眾法:研究者與課題組成員共同分析資料,避免受個(gè)人思維影響,在提煉主題詞時(shí),與課題組成員反復(fù)討論和修改以提高結(jié)果的可信度。

2 結(jié)果

2.1主題一:危重病負(fù)擔(dān)持續(xù)存在

2.1.1深刻感受到死亡的威脅 病情兇險(xiǎn),自我感知能力和醫(yī)護(hù)人員的ICU治療都讓受訪者意識(shí)到自己在生死一線,從而明白生命的珍貴。P5T0:“雖然一直有高血壓,心臟也不怎么好,但這次真沒想到是這么重,差一點(diǎn)就不行了。”特殊而陌生的治療環(huán)境使患者恐懼,其他危重患者的搶救和治療使患者產(chǎn)生聯(lián)想與共情。P4T0:“你們每天都有搶救,尤其是到了晚上,第2天旁邊床換一個(gè)人,不知道是出去了還是已經(jīng)沒有了。”

2.1.2對(duì)未來的治療感到恐懼 對(duì)疾病的恐懼,表現(xiàn)為內(nèi)心強(qiáng)烈的不安,受訪者對(duì)恐懼的事情進(jìn)行反復(fù)思考,形成持續(xù)的壓力源,以至于對(duì)復(fù)查隨訪和接下來治療的擔(dān)憂與恐懼。P13T0“以前幾次手術(shù)都不太害怕的,這次這么嚴(yán)重,是不是我各方面都已經(jīng)不太行了,下次做手術(shù)都不知道能不能下來手術(shù)臺(tái)。”P3受訪者于普外科行直腸癌根治切除術(shù)后恢復(fù)良好,但在術(shù)后第7天發(fā)生了吻合口漏,引發(fā)膿毒癥,進(jìn)行了二次手術(shù)。P3T1:“我做完手術(shù)好幾天,醫(yī)生都說我恢復(fù)得挺好的,怎么第7天一下子就很嚴(yán)重,沒有一點(diǎn)預(yù)兆。哪怕出院現(xiàn)在覺得挺好的,我也害怕突然出事。”

2.1.3持續(xù)存在的健康問題 許多受訪者都報(bào)告了在ICU后綜合癥框架中常見的持續(xù)癥狀,包括生理、心理和認(rèn)知功能障礙。受訪者普遍報(bào)告持續(xù)性疼痛、疲勞和睡眠障礙等生理癥狀。受訪者普遍談到了他們患重病的感受和心理時(shí)比較低落,出現(xiàn)唉聲嘆氣的行為,“焦慮”“恐懼”“難過”是比較高頻的詞匯。受訪者還報(bào)告了持續(xù)認(rèn)知損害的情況,強(qiáng)調(diào)了注意力和記憶力方面的問題。P6T1:“現(xiàn)在總感覺恍恍惚惚的,很多事記不起來……不知道慢慢會(huì)不會(huì)好一些。”P8T1:“有時(shí)候耳邊經(jīng)常想起滴滴滴滴的機(jī)器聲音,就是你們那里邊的那種聲音。”

2.1.4持續(xù)存在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 受訪者不僅報(bào)告了他們?cè)谖Ｖ夭∑陂g和之后的普通病房醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),還報(bào)告了出院后維持護(hù)理方面的持續(xù)費(fèi)用。P5T0:“醫(yī)保報(bào)銷完自己還要交很多錢,我自己的積蓄都不夠,還是孩子給添的錢。”P10T1:“以前嘛,自己日常生活都沒問題的,孩子時(shí)不時(shí)過來照顧我一下、幫我一下,現(xiàn)在請(qǐng)了保姆照顧我,每個(gè)月多少錢我不知道,但肯定不便宜。”

2.1.5應(yīng)對(duì):平靜接受這段經(jīng)歷 許多受訪者認(rèn)為危重疾病是一種改變生活的經(jīng)歷,改變了他們的健康狀況、生活方式以及人際關(guān)系,盡管生理和心理的不適依然存在,但他們也逐漸接受和淡忘了這段經(jīng)歷,更多地珍惜當(dāng)下和關(guān)注未來的生活。P10T0:“我渾身都是病,這次也沒什么意外的,做完手術(shù)去ICU我還放心一點(diǎn),你們可以隨時(shí)看著我的情況。”P2T2:“這個(gè)年紀(jì)要說恢復(fù)到之前那是很難的,不要越來越嚴(yán)重就很好了。”

2.2主題二:自我認(rèn)知改變

2.2.1心理落差 (1)家庭角色落差:老年患者處于家庭和社會(huì)的邊緣角色,十分重視與家屬或子女的家庭關(guān)系,危重病導(dǎo)致老年人處于被動(dòng)狀態(tài),降低了患者的家庭參與感。P11T1:“以前家里事情都是我安排張羅,現(xiàn)在都是我老伴照顧我了。”且老年人一般會(huì)在家庭事務(wù)中提供協(xié)助作用,為子女分憂,身體功能減退使得患者難以勝任原來的家庭角色。(2)自我效能落差:患者內(nèi)心難以接受較差的身體狀況,將目前境況與曾經(jīng)的良好狀態(tài)相比較,更容易體驗(yàn)到與患病和衰老相關(guān)的負(fù)面情緒,對(duì)自身和康復(fù)失去信心。P3T2:“之前做了好幾次大手術(shù)了,都恢復(fù)很好,完全沒有影響我的生活,我每年還出去旅游,現(xiàn)在只能天天在家里。”有些受訪者會(huì)反復(fù)回憶過去健康、年輕時(shí)的經(jīng)歷進(jìn)行心理補(bǔ)償。

2.2.2貶低自我價(jià)值 老年患者的人格比較脆弱,敏感性高,自我調(diào)節(jié)能力下降,對(duì)人生的看法悲觀,對(duì)事情的評(píng)價(jià)負(fù)面,從而貶低自我價(jià)值,認(rèn)為自己是“累贅、廢物、浪費(fèi)”。 P3T0:“我覺得自己就是個(gè)累贅,這次住院花了大錢,還受了大罪。”P8T1:“以后的日子都要在床上度過了,還有什么意思呢,什么也做不了了。”

2.2.3疾病不確定感 老年危重病患者對(duì)疾病相關(guān)信息的理解能力較差,獲取疾病治療、預(yù)后相關(guān)信息的渠道窄,以及病痛、經(jīng)濟(jì)、家庭關(guān)系的壓力,這些都會(huì)使患者的疾病不確定感增高。P7T1:“不知道能恢復(fù)到怎樣,以后怎么樣心里也沒底。”老年患者容易胡思亂想,犯了疑心病,懷疑治療情況,懷疑家人隱瞞病情。P12T0:“我問我家里人自己病怎么樣了,他們都說沒事,總覺得在安慰我,沒跟我說真實(shí)情況。”

2.2.4應(yīng)對(duì):逐漸增加獨(dú)立性 老年患者由于衰老、身體虛弱以及存在共病等因素,恢復(fù)比較緩慢,小的功能改善與進(jìn)步是積極現(xiàn)象。P1T2:“雖然生一場(chǎng)大病,但一天比一天好了,現(xiàn)在也能在家里做點(diǎn)收拾東西的小事。”P4T1:“我現(xiàn)在不用保姆管我上廁所,我能自己去衛(wèi)生間。”P9T1:“我這個(gè)人就是得自己心里有數(shù),吃什么藥,我自己都記著,我腦子不糊涂。”

2.3主題三:家庭理解改變

2.3.1對(duì)家人感到愧疚 目前我國的主要養(yǎng)老方式是家庭養(yǎng)老,老年人患重病后配偶、子女等需要承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用和較重的照護(hù)負(fù)擔(dān),所以患者心里往往產(chǎn)生愧疚、自責(zé)等情緒。P5T0:“兩個(gè)女兒特別擔(dān)心我,我也天天掛心她們,心里很難受。”P9T0:“我弟弟照顧我,他自己也年紀(jì)大了,身體不好,還要跑來醫(yī)院照顧我。”

2.3.2渴望家人的陪伴,依賴增強(qiáng) 老年人退休后的工作關(guān)系、同事關(guān)系等社會(huì)關(guān)系已經(jīng)弱化或脫離,最主要的是親友關(guān)系。危重病后,老年患者的人際交往和社會(huì)關(guān)系會(huì)變得更加簡(jiǎn)單,主要是家庭關(guān)系,以及疾病狀態(tài)需要家人照顧,所以會(huì)對(duì)家人產(chǎn)生很強(qiáng)的依賴心理。P6T1:“我就想跟家里人待著,他們有事出去我就不安穩(wěn),怕自己出什么事旁邊沒人。”

2.3.3應(yīng)對(duì):感知來自家庭支持的力量 家庭成員成為重要的身心支持來源,患者從家庭環(huán)境、家庭關(guān)系得到充足的精神支持,從而緩解不良情緒,增強(qiáng)康復(fù)和面對(duì)未來的信心。P7T2:“反正我老伴也不嫌棄我,都是她伺候我,我就安心養(yǎng)病。”患者在ICU轉(zhuǎn)出到普通病房,身體進(jìn)一步恢復(fù)后回到社區(qū)和家庭,強(qiáng)烈感受到重返家庭的喜悅。P6T1:“還是在家里自在,什么都是熟悉的,住得也舒坦,孩子們也常來。”

2.4主題四:社會(huì)支持需求增加

2.4.1社會(huì)孤立和孤獨(dú)感 患者轉(zhuǎn)出ICU后無論是在普通病房還是回到家中,由于疾病尚未完全康復(fù),社交范圍有限,導(dǎo)致社會(huì)孤立和孤獨(dú)感,渴望傾訴與交流。P13T1:“你能跟我聊天我覺得就很開心,特別想跟熟悉的人多聊聊天,有時(shí)候把心里的委屈說出來,就放松了。”但由于對(duì)家人的愧疚感,怕家里人擔(dān)心、不愿成為家人負(fù)擔(dān)的心理,患者往往不在家人面前表露自己的消極情緒和真實(shí)的痛苦,自我表達(dá)受限。P9T0:“不知道該跟誰說這些,不想跟孩子說這些,免得又讓他們擔(dān)心,他們壓力也很大。”

2.4.2信息需求不斷增加 隨著身體狀況不斷恢復(fù),患者對(duì)身體和疾病的控制感逐漸增強(qiáng),開始有精力去審視和思考自身狀況。P6T1:“復(fù)診的時(shí)候我會(huì)問主任比較詳細(xì)的信息,他跟我說清楚我才放心。”P2T2:“如果有人能多給我講講病情就好了,我好知道在家里怎樣保養(yǎng)身體,恢復(fù)得好一些。”在臨床上,對(duì)于老年危重癥的關(guān)心,醫(yī)護(hù)人員更傾向于跟其家屬和照顧者進(jìn)行溝通交流,而忽視了對(duì)患者本身的提供醫(yī)療信息。老年人接受信息的能力較差,但不意味著老年人對(duì)信息的需求程度低于普通成年患者,他們也渴望了解自身情況、康復(fù)知識(shí)。P12T1:“他們(醫(yī)生)很少跟我說什么情況,都是跟我家里人說,我是讓我兒子給我講講。”

3 討論

3.1老年危重癥后的心理特點(diǎn)和持續(xù)負(fù)擔(dān)本次訪談結(jié)果顯示,從危重疾病中幸存改變了受訪者的生活經(jīng)歷,使其產(chǎn)生了正性和負(fù)性的心理變化。受訪者經(jīng)歷病情兇險(xiǎn)、生死一線后,會(huì)不斷回憶瀕死經(jīng)歷,對(duì)死亡和生存產(chǎn)生新的理解。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[12]。在對(duì)成年患者的質(zhì)性研究中,受訪者表達(dá)了經(jīng)歷危重病后的大徹大悟和人生哲學(xué)的轉(zhuǎn)變[7],而本研究中老年受訪者僅表達(dá)對(duì)死亡和治療的恐懼,較少提及人生哲學(xué)的轉(zhuǎn)變。這可能是與老年患者所處的人生階段有關(guān),其對(duì)生命的價(jià)值已有穩(wěn)定的認(rèn)識(shí),人生觀和價(jià)值觀也已經(jīng)穩(wěn)定。從整體應(yīng)對(duì)來看,老年患者對(duì)ICU經(jīng)歷和出院后持續(xù)負(fù)擔(dān)的應(yīng)對(duì)方式是平靜接受這段經(jīng)歷,而成年患者往往會(huì)經(jīng)歷從憤怒和否認(rèn)轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮艿倪^程,但老年受訪者較少提及這種過渡心理,可能是由于傳統(tǒng)認(rèn)知中衰老與疾病相關(guān)聯(lián),而并非完全意外。對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病的受訪者,其對(duì)ICU經(jīng)歷也會(huì)提前有心理準(zhǔn)備。一項(xiàng)對(duì)291例入住ICU的老年患者(平均年齡 83.7 歲)進(jìn)行調(diào)查的研究[13]中提示,51%的患者在從ICU出院時(shí)嚴(yán)重殘疾。而這些癥狀在轉(zhuǎn)出ICU后會(huì)持續(xù)存在甚至惡化,本研究中大部份受訪者都報(bào)告了危重病造成的持續(xù)存在健康問題負(fù)擔(dān)。Iwashyna等[14]調(diào)查了1 520例患有嚴(yán)重?cái)⊙Y的老年患者(平均年齡 76.9歲)的ICU 住院,結(jié)果顯示60%的患者在住院后1年內(nèi)持續(xù)存在認(rèn)知、身體機(jī)能惡化。同時(shí),對(duì)ICU經(jīng)歷的不斷回憶以及ICU后持續(xù)存在的生理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)。本研究中受訪者報(bào)告了不同類型的負(fù)性心理變化,他們描述為焦慮、恐懼、疾病不確定感、心理落差等。危重病后的心理健康問題發(fā)生在所有年齡段,而年齡較大與抑郁癥增加、心理健康下降獨(dú)立相關(guān)[15]。但這些并不應(yīng)該成為老年危重病后的患者持續(xù)消極的理由,Villa等[16]研究發(fā)現(xiàn),77% 的老年患者轉(zhuǎn)出ICU 3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量與未患危重病的老年人相當(dāng)。因此,無論是老年人自己及其家屬,還是醫(yī)護(hù)人員,都不應(yīng)該忽視老年危重病后的康復(fù)與心理支持,最大限度恢復(fù)其功能水平,提供措施和途徑解決其各種負(fù)擔(dān),緩解其心理障礙,維持、改善和重新獲得日常生活活動(dòng)來提高生活質(zhì)量。

3.2正向引導(dǎo)自我認(rèn)知,逐漸恢復(fù)獨(dú)立性轉(zhuǎn)出ICU后的3個(gè)月里,患者在日常生活中逐漸恢復(fù)了減少的肌肉力量和自主權(quán),受訪者報(bào)告了他們通過處理日常基本活動(dòng),如收拾簡(jiǎn)單的家務(wù)或獨(dú)立上廁所,努力恢復(fù)。這些結(jié)果與以前的研究結(jié)果相似[17]。危重病的創(chuàng)傷經(jīng)歷也促使患者不斷重新審視和處理這些負(fù)面的自我認(rèn)知與情緒,并誘發(fā)了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)展,以及家人的陪伴和受訪者感知到的家庭的支持力量也會(huì)增強(qiáng)他們的心理穩(wěn)定性。也有受訪者表示雖然對(duì)家人有依賴感,但擔(dān)心自己成為家人的負(fù)擔(dān),這也促使他們更快地恢復(fù)獨(dú)立性。值得注意的是,老年患者增加獨(dú)立性的過程是緩慢且有限的,這與以往的量性研究相契合[18]。但有研究[19]評(píng)估了膿毒癥入院的老年ICU轉(zhuǎn)出患者對(duì)恢復(fù)的自我感知和滿意度,發(fā)現(xiàn)盡管他們重病后恢復(fù)不完全,仍然對(duì)自己的功能水平感到滿意。這強(qiáng)調(diào)了老年患者適應(yīng)危重病后無法恢復(fù)的功能或損傷的潛力,老年ICU轉(zhuǎn)出患者在創(chuàng)傷后發(fā)展出的應(yīng)對(duì)方式有其特異性。盡管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在康復(fù)過程中努力提高老年ICU轉(zhuǎn)出患者功能恢復(fù)的可能性,但同時(shí)也可以幫助其適應(yīng)新的損傷,這更具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.3發(fā)展以家庭為中心的多維康復(fù)護(hù)理模式ICU患者出院后遺留多維損傷導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院外支持的需求增加,而常規(guī)的復(fù)診和隨訪多是碎片化的,并不能連續(xù)且有針對(duì)性地評(píng)估和解決老年患者的問題。ICU后結(jié)構(gòu)化的多維康復(fù)模式可以為轉(zhuǎn)出患者的護(hù)理提供整體思路,根據(jù)患者情況提供個(gè)性化診療服務(wù)。其中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員結(jié)構(gòu)保證了康復(fù)方案的科學(xué)性,ICU護(hù)士可以起到聯(lián)系紐帶的作用,對(duì)多學(xué)科合作流程的協(xié)調(diào)聯(lián)系,使患者可以享受更便捷、順暢的服務(wù)。中國的ICU轉(zhuǎn)出老年患者多依靠家庭護(hù)理為基礎(chǔ),本研究的受訪者也報(bào)告了對(duì)家庭關(guān)系的重視和家庭照顧文化,以家庭為中心的康復(fù)護(hù)理模式更符合我國家庭對(duì)患者護(hù)理的思維模式和心理需求。這要求醫(yī)務(wù)人員不再單純重視病人的醫(yī)療問題,而要意識(shí)到病人屬于一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式。Major等[20]對(duì)危重病出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行了可行性研究,結(jié)果表明早期的個(gè)體化居家康復(fù)計(jì)劃對(duì)于危重病幸存者是可行的,并且可以提高滿意度和依從性。

3.4加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)以應(yīng)對(duì)孤立、滿足需求社會(huì)孤立是社會(huì)關(guān)系減少的客觀狀態(tài),ICU轉(zhuǎn)出并返回家中或當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的患者在經(jīng)歷身體或精神問題時(shí)會(huì)產(chǎn)生社會(huì)孤立感,是出院患者生活質(zhì)量降低的關(guān)鍵因素[21],還會(huì)增加 ICU后殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[22]。有研究[23]指出,為危重癥后不同康復(fù)階段的患者提供社會(huì)支持,有4個(gè)關(guān)鍵要素即情感、工具、信息服務(wù)和評(píng)估,可以最大限度地減少負(fù)面結(jié)果的發(fā)生。因此,醫(yī)護(hù)人員首先要了解老年患者出ICU后的狀況,并對(duì)其社會(huì)支持和精神需求進(jìn)行評(píng)估,通過多樣化的形式和個(gè)性化的方式,如ICU后門診、邀請(qǐng)患者重返ICU、線上隨訪等,圍繞老年患者在用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、癥狀監(jiān)測(cè)、生活行為方式等方面存在的困境提供持續(xù)、全面、科學(xué)、系統(tǒng)的信息支持與康復(fù)指導(dǎo),并建立反饋系統(tǒng),對(duì)支持效果進(jìn)行評(píng)估和反饋。國外有研究報(bào)告各種形式的同伴支持,幫助支持危重病后的康復(fù)[24],包括虛擬和面對(duì)面的社會(huì)支持小組,每周為孤立的老年人進(jìn)行電話登記,以及“老年伙伴計(jì)劃”[25]。但我國相關(guān)研究仍處于起步階段,可借鑒國外相關(guān)研究的成熟經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)我國的社會(huì)支持系統(tǒng)。

綜上所述,本研究在老年患者的角度探究和描述了其轉(zhuǎn)出早期的真實(shí)體驗(yàn)及其心里的動(dòng)態(tài)變化,發(fā)現(xiàn)老年人受到危重病持續(xù)負(fù)擔(dān)的影響,會(huì)發(fā)生自我認(rèn)知改變、家庭理解改變和社會(huì)支持需求增加,也經(jīng)歷了積極的應(yīng)對(duì)過程,如平靜接受危重癥經(jīng)歷、感知家庭力量和逐漸增加獨(dú)立性。未來可根據(jù)老年危重病后的經(jīng)歷和心理特點(diǎn),制定有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃和干預(yù)措施。