貴州省124所醫療機構維持性血液透析相關感染現況調查

王顏顏,查筑紅,王 靜,林 丹,曾 妮,羅光英,李凌竹

(1. 貴州醫科大學附屬醫院醫院感染管理科,貴州 貴陽 550004; 2. 貴陽市南明區人民醫院新華社區服務中心,貴州 貴陽 550004)

近年來,我國慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)的發病率持續升高,該病以發病率高、病死率高以及心血管疾病患病率高為特點,目前已成為全球性的公共衛生問題[1]。大多數患者最終發展成為尿毒癥,腎臟替代治療是終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)患者主要的治療方法,包括血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)及腎移植[2],其中又以維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)最為常用。

研究[3]顯示感染是導致終末期腎衰竭透析患者死亡的第二位病因。因此,對血液透析感染患者進行有效、積極的防控仍是當前需要關注的。由于我國各省省情、醫療水平及經濟條件各有不同,各省市MHD患者的一般資料及血液透析相關感染的實際情況也各不相同。本次調查通過收集貴州省124所血液透析中心血液透析患者相關資料,分別從一般情況、血液透析情況、經血傳播病原體感染情況及其他感染情況幾個方面了解貴州省MHD的現狀。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2022年7—12月貴州省124所二級及以上醫療機構血液透析中心進行血液透析的患者。

1.2 調查內容 在調查時間段內,每例患者只調查一次,并填寫個案調查表。調查內容包括年齡、性別、診斷、開始透析時間、曾在幾所醫院接受過血液透析治療、目前血液透析頻率、血管通路類型、經血傳播病原體感染情況及其他感染相關情況等資料。

1.3 感染診斷標準 (1)參照血管導管相關感染預防與控制指南(2021版)判定患者是否發生血管通路相關血流感染:血管導管留置期間及拔除血管導管后48 h內發生的原發性,且與其他部位感染無關的感染,包括血管導管相關局部感染和血流感染。判定標準如下:患者局部感染時出現紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現,血流感染除局部表現外還會出現發熱(>38℃)、寒戰或低血壓等全身感染表現。血流感染實驗室微生物學檢查結果:外周靜脈血培養細菌或真菌陽性,或導管尖端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌;(2)肺部感染診斷依據衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》;(3)乙型肝炎病毒(HBV)感染:血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性或抗-HBc IgM陽性1∶1 000以上或檢出血清HBV DNA;(4)丙型肝炎病毒(HCV)感染:血清抗-HCV陽性或血清HCV RNA陽性;若抗-HCV陽性,而血清HCV RNA陰性,則按陰性計;(5)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染:HIV抗體確證試驗陽性或血液中分離出HIV毒株或不同時間兩次HIV核酸檢測結果均為陽性;(6)梅毒螺旋體(TP)感染:暗視野顯微鏡檢查皮膚黏膜損傷或淋巴結穿刺液檢出TP;非TP抗原血清學試驗陽性;TP抗原血清學試驗陽性。

1.4 質量控制 為確保調查質量,由醫院感染管理專職人員完成本次調查,所有參與人在調查前進行統一培訓,調查人員獲得該院所有在院進行血液透析的患者總人數后逐份調查患者的血液透析記錄或病歷,并進行床旁調查,逐一填寫調查表格,數據錄入前檢查每一張調查表是否填寫完整,最后錄入全國血液透析相關感染調查網絡系統(http://oa.yygr.cn)。

1.5 統計分析 應用Excel 2017建立數據庫,應用SPSS 18.0對數據進行統計分析,P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況及血液透析情況 共調查MHD患者15 114例,男女比例為1.56∶1,36～<60歲年齡段所占比率最高,達55.83%。對透析時間、接受血液透析醫院數量等信息進行統計分析,血液透析齡以1～<5年為主,占59.37%;接受血液透析醫院數以1所為主,占51.86%;血液透析頻率主要是3次/周,高達73.91%。目前該省MHD患者透析血管通路以自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula, AVF)為主,共12 948例(85.77%),移植物內瘺(arterionenous graft, AVG)112例(0.74%),無隧道無滌綸套導管(non-cuffed catheter, NCC)273例(1.81%),帶隧道帶滌綸套導管(tunnel-cuffed catheter, TCC)1 796例(11.90%),其他通路(如輸液港)40例(0.26%),未填17例(0.11%)。原發疾病以慢性腎衰竭為主,占99.89%。見表1。

表1 貴州省MHD患者基本情況Table 1 Basic information of MHD patients in Guizhou Province

2.2 不同年齡段MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況 MHD患者HBV感染率5.29%(798/15 093),HCV感染率0.64%(96/15 092),HIV感染率0.24%(36/15 092),TP感染率1.70%(257/15 093)。年齡為36～<60歲MHD患者HBV、HCV和HIV感染率最高,分別為6.10%、0.84%、0.28%;不同年齡段MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。TP感染率最高為≥60歲患者(2.01%),不同年齡段患者TP感染率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 貴州省不同年齡段MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況Table 2 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different ages in Guizhou Province

2.3 不同原發疾病MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況 慢性腎衰竭患者為經血傳播疾病病原體感染的主要對象,其中以HBV感染率最高,為5.29%。不同原發疾病的MHD患者經血傳播疾病病原體感染率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 貴州省不同原發疾病MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況Table 3 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different primary diseases in Guizhou Province

2.4 不同透析時間MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況 MHD時間<1年的患者經血傳播疾病病原體感染率均為0。不同透析時間MHD患者HCV感染率比較,差異有統計學意義(P<0.001),透析時間≥10年的患者HCV感染率最高(1.64%)。見表4。

表4 不同透析時間MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況Table 4 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different hemodialysis times

2.5 不同透析醫院數MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況 透析醫院數≥4所的患者HBV、HIV和TP的感染率均較高,分別為6.85%、0.60%和2.68%。不同透析醫院數MHD患者HBV、TP感染率比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 不同醫院數MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況Table 5 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients in different numbers of hospitals

2.6 不同規模透析機構MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況 透析床位數≥90張的醫療機構患者HCV、HIV和TP感染率均較高,分別為0.74%、0.28%、1.94%。不同規模透析機構的MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。HBV感染率最高的是透析床位數<30張的透析機構,為18.64%。見表6。

表6 不同規模透析機構的MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況Table 6 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients in hemodialysis institutions of different scales

2.7 MHD患者其他感染相關情況 15 114例MHD患者中,發生血管穿刺部位感染9例,發病率0.06%;血流感染12例,發病率0.08%;血管通路相關血流感染7例,發病率0.05%;肺部感染30例,發病率0.20%。

2.8 不同類型血管通路MHD患者其他感染相關情況 不同血管通路類型MHD患者的血管通路相關血流感染發病率、肺部感染發病率比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。NCC血管通路類型患者的血管通路相關血流感染發病率(0.37%)和肺部感染發病率(1.10%)均較其他類型高。見表7。

表7 不同血管通路類型MHD患者其他感染相關情況Table 7 Other infection-related conditions in MHD patients with different types of vascular access

3 討論

本次調查發現貴州省MHD患者中,年齡為36～60歲的患者較多,表明該省MHD患者以中青年為主,這與我國其他省市報道的以中老年患者為主有所差異[1,4]。可能原因是該省血液透析患者原發疾病主要為慢性腎衰竭,雖然慢性腎衰竭多見于中老年人,但近年來發病有年輕化的趨勢,這也說明年齡不再是血液透析患者的限制因素,中青年血液透析患者的數量在逐步增多。

隨著我國醫保政策的逐步完善,大部分患者能夠保證每周2～3次的血液透析,只有少部分患者可能因為經濟等原因不能保證透析的充分性,更甚者放棄治療,從而影響其生活質量及生存時間[1]。該省大部分MHD患者可達到每周3次血液透析。該省MHD患者血管通路以AVF為主,占85.77%,達到《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[5]專家組提出的AVF>80%的目標,但TCC的比率為11.90%,超過共識[5]專家組提出的<10%的目標,因此該省應繼續提高AVF的使用,從而進一步降低TCC的使用率。

長期血液透析治療可導致患者暴露在頻繁穿刺、共用透析設備等易感染環境中,且加上自身免疫力降低等原因,使其成為經血傳播疾病感染的高危人群[6]。國內研究[7]表明,MHD患者的HBV感染率為11.90%,遠高于普通人群。國外報道[8]血液透析患者的HBV感染率正以每年1%的速度增加。近年來國內血液透析中心患者HCV感染率為25%～80%[9-10]。本次調查發現,貴州省MHD患者的HBV感染率為5.29%,HCV感染率為0.64%,遠低于國內外研究,這可能與近年來各醫療機構對于血液透析的要求提高及醫療機構采取有效的醫院感染防控措施有關。國內調查報告[11]表明,還未見血液透析患者感染HIV報道,其他國家報道血液透析中心患者血清HIV陽性率約為l%[3]。本文研究中HIV陽性患者36例,占0.24%,需加強關注。近年來,血液透析合并HCV感染患者逐年上升[11],該省2022年MHD患者TP抗體陽性率為1.70%,高于1999年全國性病監測系統供血者感染率0.32%。

MHD患者經血傳播疾病感染率隨年齡增長而不同,年齡≤18歲的患者感染率較低。不同年齡段MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異均有統計學意義(均P<0.05),主要原因可能是隨著年齡的增長,患者的體質水平和整體身體狀態均不如年輕時,對感染的抵御能力大幅降低[12-13]。從不同原發疾病MHD患者經血傳播疾病病原體感染情況來看,發生經血傳播疾病患者主要集中在慢性腎衰竭患者中。本次調查發現,透析時間≤1年的MHD患者經血傳播疾病感染率均較低,一方面隨著透析時間的增加,很大程度上增加了患者在血源性傳播病毒環境中暴露的時間,從而顯著提升其遭受經血傳播病毒的感染概率,同時長期的MHD也增加了患者自身循環系統和代謝系統的消耗量[12-13]。不同透析醫院數MHD患者HBV、TP感染率比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。透析醫院數越多,患者遭受交叉感染的風險也隨之增大。透析床位數≥90張的醫療機構患者HCV、HIV和TP感染率均較高,分別為0.74%、0.28%、1.94%。不同規模透析機構的MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。HBV感染率最高的是透析床位數<30張的透析機構,這提示小規模床位數血液透析中心MHD患者的HBV感染較為嚴重,應引起重視和關注。

中心靜脈導管(CVC)是血液透析常用的一種血管通路,具有便捷、避免反復穿刺等特點,在臨床應用中備受醫患認可,但由于MHD時間較長,長期使用CVC易增加導管相關并發癥發生風險[14-15]。本研究發現,貴州省有一定比例的MHD患者發生血液系統相關感染,雖然比例較低,但提示MHD患者治療期間存在一定程度發生血液系統相關感染的風險,應引起臨床重視,積極擬定針對性干預措施。

不同類型血管通路也是感染發生的影響因素,從統計數據來看,不同血管通路類型MHD患者的血管通路相關血流感染發病率、肺部感染發病率比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。NCC血管通路類型患者的血管通路相關血流感染率(0.37%)和肺部感染率(1.10%)均較其他類型高。各血液透析中心需強化血管通路管理理念,加強宣教,讓醫務人員和患者均知曉并遵循“內瘺第一”的原則,減少不必要的CVC使用[16-17]。

研究[18-19]報道,MHD患者中肺部感染發病率高于其他部位的感染。本次調查發現,MHD患者合并肺部感染患者為30例,占0.20%,與文獻[18]報道的5.34%～53.70%相比,發病率較低,可能與本次參與橫斷面調查的各所醫療機構對于肺部感染的診斷標準、樣本量及地域等有關。

綜上所述,MHD患者各種病毒感染、血管通路相關血流感染及肺部感染與患者的年齡、透析時間、透析醫院數、透析中心規模、血管通路類型密切相關。提示采取有效防范措施的重要性,如嚴格遵守血液凈化標準操作規程、強化透析機的消毒管理、加強醫務人員醫院感染防控知識的培訓、定期傳染病項目復查、嚴格無菌操作、呼吸訓練等措施,阻斷醫院內交叉傳播[20-21]。

致謝:感謝全國醫院感染監測網及所有參加本次調查的單位。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。