健脾益腎湯對慢性腎臟病4 期患者腎功能及腸道菌群的影響*

李炯汾，黃雪霞，龍 萍，王小連，吳金玉

1 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000； 2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發病率呈逐年上升趨勢，因其發病率高，致死致殘率高，治療費用高，現已成為全球性公共衛生問題，如何延緩CKD 進程是目前腎臟病學界研究的熱點［1-3］。隨著MEIJERS等［4］在2011年提出“腸-腎軸”概念，揭示了腸道菌群的失衡在CKD 病情進展中起重要作用。目前研究認為腸道病變與腎臟病的發生發展互為因果、相互影響，可以通過調節腸道菌群治療CKD［5］。因此，本研究基于“腸-腎軸”理論，觀察健脾益腎湯對CKD 4 期患者腸道菌群的影響，初步探討其延緩CKD進展的相關機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年8 月至2019 年8 月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎病科門診及住院部收治的60例CKD 4期患者按照隨機數字表法分為對照組和治療組各30 例，對照組中男16 例，女14 例；年齡25～65 歲，平均（53.21±2.32）歲。治療組中男18 例，女12 例；年齡27～63 歲，平均（51.41±2.29）歲。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2013 年《慢性腎臟疾病臨床實踐指南》規定的診斷標準［6］：1）腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3 個月，伴或不伴有腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，表現為以下1 項或多項：（1）白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h；尿白蛋白/尿肌酐≥3 mg/mmol）；（2）尿沉渣檢查異常；（3）腎小管相關病變；（4）病理學異常；（5）影像學所見腎臟結構異常；（6）腎移植病史。2）GFR≤60 mL/（min·1.73 m2）持續時間≥3 個月，伴或不伴有腎臟受損證據。3）臨床分期為標準中CKD 4期：GFR重度降低［GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）］。

1.2.2 中醫證候標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中脾腎氣虛證的標準［7］。主癥：倦怠乏力，面色萎黃，食少納呆，腰膝酸軟。次癥：脘腹脹滿，大便不實，少氣懶言，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。具備3項主癥或2項主癥伴1項次癥，同時結合舌脈，由兩名主治醫師及以上級別醫師判定。

1.3 納入標準1）年齡18～65 歲；2）符合中西醫診斷標準；3）患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標準1）生命體征不穩定，存在嚴重心腦血管、肝臟、造血系統疾病者；2）存在難以糾正的高鉀血癥、酸中毒或尿毒癥腦病等緊急透析指征者；3）合并嚴重感染者；4）合并腸道內及肛區出血、直腸狹窄、腸道腫瘤等腸道病變者；5）1月內服用過影響腸道菌群藥物（如抗生素、激素、免疫抑制劑或益生菌等）者；6）孕婦或哺乳期及精神病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 按照臨床診療指南給予常規基礎治療，主要包含優質低蛋白食物，調控血壓和血糖，糾正貧血和鈣磷代謝紊亂，調節水、電解質和酸堿代謝平衡等，治療12周。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上，加用健脾益腎湯（江蘇天江生產的免煎中藥配方顆粒），藥物組成：黨參20 g，黃芪20 g，白術15 g，茯苓15 g，杜仲15 g，菟絲子10 g，續斷15 g，水蛭3 g，淫羊藿10 g，金櫻子15 g，芡實30 g，丹參10 g。每日2次，治療12周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中脾腎氣虛證標準［7］，記錄兩組患者治療前后倦怠乏力、面色萎黃、食少納呆、腰膝酸軟癥狀中醫證候積分，將其分為輕、中、重3個等級，分別記1分、2分、3分，無癥狀者記0分。

1.6.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］擬定。結合患者臨床癥狀及實驗室指標，分為顯效、有效、穩定、無效4個等級。

1.6.3 腎功能指標 檢測兩組患者治療前后血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。

1.6.4 腸道菌群檢測 檢測兩組患者治療前后腸道目標菌群菌落數，包括需氧菌（大腸桿菌、腸球菌），厭氧菌（總厭氧菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌）。具體方法：留取患者新鮮糞便5～10 g，置于無菌玻璃瓶內，立即與橡膠塞封口并在15 min 內送檢，標本經10 倍稀釋后，選擇適當稀釋度分別進行需氧和厭氧培養，計數典型菌落。計數培養皿表面的菌落形成單位（CFU）數量，乘以稀釋倍數得每克糞便標本的菌落形成單位數。細菌種類鑒定主要參考Bergey 氏細菌鑒定手冊，根據細菌形態、染色性及生化特征鑒定。

1.7 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件處理數據，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效兩組患者均按時完成整個療程，無失訪與脫落病例。治療組總有效率為86.67%（26/30），高于對照組的63.34%（19/30）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 中醫證候積分治療后治療組患者倦怠乏力、面色萎黃、食少納呆和腰膝酸軟癥狀均較治療前改善（P＜0.05），對照組治療后倦怠乏力、腰膝酸軟癥狀較治療前有所改善（P＜0.05），但面色萎黃、食少納呆癥狀改善不明顯（P＞0.05）；治療后治療組癥狀改善優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s） 分

注：與本組治療前比較，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05；與對照組治療后比較，△表示P＜0.05

組別治療組例數30對照組腰膝酸軟2.81±0.22 1.62±0.33*△2.86±0.17 2.01±0.31*30時間治療前治療后治療前治療后倦怠乏力3.54±0.16 1.47±0.38*△3.60±0.13 2.72±0.18*面色萎黃1.48±0.21 0.67±0.21*△1.41±0.25 0.89±0.27#食少納呆3.17±0.11 1.14±0.31*△3.21±0.26 2.36±0.22#

2.3 腸道菌群中目標菌群菌落數水平治療后治療組總厭氧菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌菌群菌落數增加，大腸桿菌菌群菌落數減少（P＜0.05），與對照組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組腸道菌群中目標菌群菌落數較治療前無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道菌群中目標菌落數比較（（±s） CFU/g

表3 兩組患者治療前后腸道菌群中目標菌落數比較（（±s） CFU/g

注：與本組治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，#表示P＞0.05；與對照組治療后比較，△表示P＜0.05，△△表示P＜0.01

乳酸桿菌7.12±0.89 9.01±0.72**△△6.98±0.87 6.67±0.69#組別治療組對照組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后大腸桿菌10.29±0.97 8.73±1.09**△△10.34±1.04 10.19±1.12#腸球菌9.54±0.90 9.31±0.99#9.42±1.14 9.37±1.07#總厭氧菌10.05±0.86 12.37±0.89*△9.86±0.73 10.07±0.85#雙歧桿菌7.95±0.80 9.26±0.88**△△7.87±0.91 7.79±0.93#

2.4 血清BUN和SCr水平治療后治療組患者血清BUN和SCr低于治療前，對照組較治療前下降不明顯（P＞0.05），治療后治療組血清SCr、BUN下降程度大于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清SCr、BUN水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清SCr、BUN水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05；與對照組治療后比較，△表示P＜0.05

BUN（mmol/L）18.86±4.61 13.40±3.71*△18.72±4.64 15.52±4.01#組別治療組例數30對照組30時間治療前治療后治療前治療后SCr（μmol/L）385.91±103.89 347.80±105.33*△380.51±112.86 364.71±118.13#

3 討論

研究表明，健康人群腸道菌群能調節機體免疫功能、營養功能，抵抗病原菌，參與物質和能量代謝，調控基因表達，與機體為共生關系［8-9］。當腸道菌群失調時，會導致機體出現一系列腸內外疾病，同樣，很多常見疾病的發生發展也會引起腸道菌群失調。對于中、晚期CKD 患者，腸道菌群失調是其進展至尿毒癥的高危因素之一［10］。PAHL等［11］提出腸-腎軸理論的核心觀點，認為腸道菌群失調、腸源性毒素增加是CKD 腸道菌群失調的特征之一，也是促進CKD 進展的危險因素，通過干預以上因素可延緩CKD 進展。現代研究表明，在慢性腎衰狀態下，人體腸道內大量代謝廢物因腎臟不能及時排除而蓄積體內，并透過腸壁血管進入腸腔，導致細菌的生活環境發生改變，長時間作用改變使腸道菌群數量、構成及分布，導致腸道菌群失調［12-13］。具體表現為以大腸桿菌為代表的需氧菌群過度增殖和以雙歧桿菌、乳酸桿菌為代表的厭氧菌群明顯減少，而且這些菌群紊亂程度與腎衰程度呈正相關［14］。VAZIRI 等［15］研究發現CKD 可引起腸道菌群移位及變化，引起腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌比例下降，條件致病菌比例增高。蔣紅利［16］研究發現終末期腎病動物及患者均存在腸道菌群紊亂，一些需氧菌如腸桿菌和腸球菌等較正常人群增加約100倍。

CKD 屬中醫學“水腫”“癃閉”“虛勞”等范疇，雖病本在腎，但與脾胃密切相關。CKD 基本病機以脾腎虧虛為本，水濕、濕濁、濕熱、瘀血為標，本虛標實，虛實夾雜。因其根本病機以脾腎虧虛為本，故以健脾補腎為基本治療原則，許多醫家認為在CKD 治療過程中，不僅要調補腎臟，還應強調健脾法在CKD 中的應用，如國醫大師張琪基于李東垣補脾治后天及張景岳補腎治先天的學術思想，提出調理脾腎兩虛理論，認為CKD 中脾胃證候出現頻率高、持續時間長，調理脾腎效果顯著［17］。

健脾益腎湯為史偉教授治療CKD 4 期患者的經驗方，由于CKD 4 期患者久病損傷脾腎之氣，脾氣健旺才能約束腎水不妄行，若脾氣虧虛，不僅使脾之水濕失運，亦致腎水失制為患，導致水濕濁邪蘊積體內，邪實內蘊，更傷脾腎，使病情進一步加重，故治療時應重視調補脾腎。方中黨參、黃芪大補脾腎之氣，以滋養后天之本、化生氣血；白術、菟絲子補益脾腎，益氣祛濕；茯苓利水滲濕，起到補而不滯作用；杜仲、續斷、淫羊藿補益肝腎，強筋健骨；金櫻子、芡實健脾和胃，固腎益精；丹參、水蛭活血化瘀。研究表明，諸多健脾類方藥及健脾益氣中藥均具有促進消化吸收、調節腸道菌群紊亂、保護腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD 進展作用［18］。如黃芪能增加大鼠腸道內乳酸菌、雙歧桿菌，減少腸球菌、腸桿菌數量；黨參能增加乳酸菌數量；茯苓、白術能增加雙歧桿菌數量［19-20］。

本研究結果表明，治療組治療后腸道菌群失調改善明顯，表現為大腸桿菌菌落計數減少（P＜0.01），雙歧桿菌、乳酸桿菌、總厭氧菌菌落計數增加（P＜0.01）。CKD 4 期患者臨床療效及腎功能改善。提示在常規治療基礎上應用健脾益腎湯能夠通過調節腸道菌群改善臨床癥狀，保護腎功能，延緩CKD進展。