基于卵巢顆粒細胞功能探討調周法治療卵巢儲備功能減退的臨床研究*

李時雨，莫 蕙△，許家瑩，陳 赟

1 澳門科技大學，澳門特別行政區 999078； 2 南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210000

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內存留可募集卵泡數量減少、卵母細胞質量下降，導致生育能力降低或出現過早絕經傾向［1］。卵巢儲備功能反映了女性生育潛能及生殖內分泌功能。近年來，隨著女性生活工作壓力的增加，DOR發病率逐年上升。目前，DOR的病因和發病機制尚未明確，西醫治療引起的不良反應嚴重，部分患者難以接受。中醫治療DOR有毒副作用小，療效佳等優勢［2］。基于此，本研究通過回顧性分析探討調周法治療DOR 的臨床療效及其作用機理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2019 年2 月至2021 年5 月于江蘇省中醫院婦科門診就診的60 例DOR 患者，年齡20～40歲，平均年齡31.75歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2010 年歐洲人類生殖與胚胎學會在意大利博洛尼亞明確的卵巢低反應定義［3］，以及臨床研究中常用的檢測方法擬定：1）年齡≤40 周歲；2）月經量少或月經周期不規則；3）月經2～4天空腹性激素水平檢驗，10 mIU/L＜血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＜40 mIU/L，或血清抗穆勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）＜1.1 ng/mL。同時滿足以上3項，即可確診為DOR。

1.2.2 中醫腎虛證辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中腎虛證標準［4］，主癥：月經周期不規則或月經量過少。次癥：1）失眠；2）多夢；3）潮熱盜汗；4）腰膝酸軟；5）情緒煩躁焦慮。舌脈：舌紅少苔或舌淡黯苔薄白，脈細弱或脈沉弱。符合上述主癥，同時符合次癥2 項或以上，結合舌脈即可辨證為腎虛證。

1.3 納入標準1）符合上述DOR 西醫診斷標準及中醫腎虛證診斷標準；2）年齡20～40周歲；3）對本研究治療方案知情同意。

1.4 排除標準1））合并多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥或甲狀腺功能減退者；2）合并肝臟與腎臟疾病者；3）依從性差，不愿意按照本治療方案進行治療者；4）對本治療方案所用中藥過敏者。

1.5 治療方法根據患者月經周期予中藥調周法：1）行經期：新加促經湯加減，當歸、醋香附、醋三棱、醋莪術、川芎、紅花、澤蘭、川牛膝、赤白芍、木香、續斷、杜仲、醋龜甲各10 g；2）經后期：滋腎生肝飲加減，當歸、丹參、赤白芍、懷山藥、熟地黃、炒白術、麩炒蒼術、山萸肉各10 g，牡丹皮、茯苓、川續斷各12 g，柴胡、陳皮各6g，生薏苡仁20 g；3）經間期：補腎促排卵湯加減，當歸、赤白芍、懷山藥、熟地黃、牡丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、醋鱉甲、木香各10 g，山萸肉、紅花各6 g，生薏苡仁20 g；4）經前期：毓麟珠加減，丹參、赤白芍、懷山藥、牡丹皮、茯苓、麩炒蒼術、木香、醋香附各10 g，太子參、炒白術、杜仲、菟絲子各9 g，梅花5 g。根據患者中醫臨床證候，調整中藥配伍，進行藥物及劑量加減。以上藥材水煎，每日1劑，每次200 mL，早晚各1次溫服，3個月為1個療程，治療1個療程或2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 血清性激素 治療前后于月經周期第2～4天早晨采集患者空腹靜脈血，分離血清，測血清AMH、雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizzing hormone，LH）及FSH表達水平。

1.6.2 中醫證候評分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］制定，統計患者治療前后各項中醫證候，根據各中醫證候程度分別計0、1、2、3分。見表1。

表1 中醫證候評分標準

1.6.3 療效標準［4］痊愈：月經周期、月經量及血清性激素水平恢復正常，臨床癥狀基本消失，或不孕患者成功妊娠，n≥95%；顯效：月經周期、月經量與血清性激素水平接近正常，臨床癥狀較治療前顯著好轉，70%≤n＜95%；有效：月經周期、月經量及血清性激素水平較治療前改善，臨床癥狀有所改善，30%≤n＜70%；無效：月經周期、月經量、血清性激素水平及臨床癥狀無改善，n＜30%。

中醫證候療效指數（n）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%

總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%

1.7 統計學方法計量資料若符合正態分布以±s表示，采用配對t檢驗；若不服從正態分布，則以M（P25，P75）表示，采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療后痊愈10例，顯效15例，有效27例，無效8例，總有效率為86.67%（52/60）。

2.2 性激素水平治療后患者血清AMH 水平較治療前升高（P＜0.05）；治療前后血清E2、LH 和FSH 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后患者血清性激素水平［M（P25，P75）］

2.3 AMH＜1.1 ng/mL且10 mlU/L＜FSH＜40 mlU/L的DOR 患者性激素水平34 例DOR 患者血清AMH、FSH 水平較治療前升高（P＜0.05），血清E2和LH 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療前后AMH＜1.1 ng/mL且10 mlU/L＜FSH＜40 mlU/L的DOR患者血清性激素水平比較［M（P25，P75）］

2.4 中醫證候評分治療后6例DOR患者因妊娠未予評分，54 例患者中醫證候評分較治療前降低（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后患者中醫證候評分比較

3 討論

血清AMH 作為有效反映女性卵巢儲備功能的指標之一，被認為是最能直接反映卵巢功能的血清性激素，其主要由卵巢竇前卵泡和小竇狀卵泡內顆粒細胞分泌，接近最原始卵泡群。在由卵巢分泌的所有性激素中，AMH 與原始卵泡數量最具相關性［5］。原始卵泡數量越多，顆粒細胞越多，AMH 水平越高，若原始卵泡數量減少，則顆粒細胞減少，AMH 水平降低。AMH 可抑制原始卵泡募集，減少卵泡消耗，降低原始卵泡對FSH 的敏感性，減緩卵泡衰竭［6］。付靖波等［7］認為卵泡的生長發育受卵巢內顆粒細胞功能調控，卵泡的成熟與閉鎖受顆粒細胞凋亡影響。BUTTS 等［8］認為卵巢儲備功能下降的女性存在卵巢顆粒細胞端粒長度縮短，而顆粒細胞凋亡受細胞端粒調控。蔡鵬飛［9］研究表明AMH 水平與端粒長度呈負相關，且可預測卵母細胞成熟度與質量。因AMH 不受E2、FSH、LH 水平及月經周期影響，具有獨特的穩定性，被廣泛應用于DOR 的臨床診斷中。西醫治療DOR 多以激素替代療法、促排卵治療等為主。蔡靜等［10］認為激素替代療法雖然能改善患者臨床癥狀，但長期用藥會增加罹患子宮內膜癌、乳腺癌的風險。寧瓊等［11］認為使用外源性促性腺激素誘發排卵，可導致卵巢過度刺激綜合征。

DOR 屬中醫學“經水過少”“閉經”“不孕癥”“血枯”等范疇，并且認為腎虛是其基本病機。《醫學正傳》載：“月水全賴腎水施化。”《傅青主女科》載：“經水出諸腎……腎水本虛，何能盈滿而化經水外泄。”腎氣是女子生長發育的基礎與動力，月經來潮或閉經、無子或有子都與腎之間存在緊密聯系。腎精充盛，沖任暢通，血海按時盈滿，滿溢于胞宮，化為經血，月經按時來潮。腎氣不足，腎精虧虛，“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸功能受到影響，氣血化生無力，胞宮失養，經水量少甚則閉經。近幾年中醫學者以卵巢顆粒細胞為切入點探尋改善卵巢儲備功能的方法。錢穎儀［12］為改善大鼠卵巢儲備功能，抑制大鼠卵巢體內顆粒細胞凋亡，采用DOR 大鼠服用補腎中藥湯劑方法，阻止卵泡消耗，提高卵泡質量和AMH 水平。蔡競等［13］研究表明，給予大鼠補腎中藥可以激活大鼠體內mTOR 信號通路顆粒細胞增殖，改善卵泡發育。趙粉琴等［14］研究發現，當歸黃芪超濾膜提取物有促進卵巢顆粒細胞增殖的作用，能促進卵泡發育，其機制可能與上調smad4和cyclin A蛋白表達有關。

調周法是以不同時間段女性身體氣血陰陽發生轉化作為治療切入點，以月經周期變化為基礎，采用不同的中藥配伍進行周期性治療。本研究采用補腎調周法治療DOR。行經期重陽必陰，月經來潮，排除經血，代表新舊交替。此階段治療用新加促經湯加減，以活血調經、祛瘀生新。腎司固藏，方加川牛膝、續斷、杜仲補腎助陽以固本，龜甲通心入腎以滋陰，守而不走，有助子宮之藏，可防止因活血調經帶來的經血過多，泄中有藏。經后期陰長陽消，是消長期，此時處在月經排泄后，子宮內膜脫落，血海空虛，是新周期演變的物質基礎時期，此階段用滋腎生肝飲加減，以滋陰養血，滋養卵子，促進卵泡發育成熟，充盈血海，為孕育排經奠定基礎。腎陰癸水雖來源于先天，但培養于后天，依賴于水谷之精，脾為后天之本，主水谷運化，故加山藥、白術、陳皮、茯苓、薏苡仁、蒼術健脾燥濕以促進脾胃運化。經間期是重陰必陽轉化時期，重陰下泄讓位于陽，開始陽長運動，陽長則升，故排卵期基礎體溫會升高，排出卵子。此階段治療用補腎促排卵湯，以促進氣血運行及排卵，調復陰陽。因為“重陰”的影響，水濕偏盛，易于腹脹便溏，故加山藥、木香、薏苡仁以健脾利濕，方加醋鱉甲滋陰潛陽，走而不守，有助于排卵。經前期陽長陰消，陽長可溫暖子宮，疏利子宮內膜，輸化排除由陰長時期帶來的過多水濕和瘀濁。此階段治療用毓麟珠加減，以補腎助陽，為行經期排泄月經打好基礎，方加蒼術、梅花、木香和醋香附理氣疏肝解郁且促進脾胃運化，助陽與理氣并重。

本研究結果顯示，采用中醫藥調周法治療DOR 療效確切，不僅可以有效調整女性月經周期，增加月經量，減輕DOR 患者臨床癥狀，而且可能改善DOR 患者AMH 水平和卵巢儲備功能。本研究基于卵巢顆粒細胞功能和AMH 水平之間的關系，進一步推測調周法可提高血清AMH 水平和卵巢儲備功能。但是，關于中醫藥調周法影響卵巢顆粒細胞功能的臨床作用機制仍需要進一步研究探討。