施衛兵教授治療臌脹經驗探幽*

許文彬 崔何晴 華 磊 施衛兵△

1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院感染科 (安徽 合肥, 230031) 2.安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院

施衛兵教授,國家中醫臨床優秀人才,安徽省名中醫,新安胡氏醫學第四代傳人,師承國醫大師徐經世和新安世醫、全國名中醫胡國俊先生。施衛兵教授深耕杏林30余載,法于先賢經典,尤宗新安醫學之旨,于肝病之中研習頗精,在繼承之上又有所發揚,現將施衛兵教授治療臌脹病經驗總結如下,以饗同道。

1 臌脹病因病機

1.1 病因認識 “臌脹”之名最早出現于《黃帝內經》,隋代《諸病源候論·水腫病諸候·水癥候》設專篇討論水腫臌脹病因病機[1],巢元方認為水臌毒侵蝕人體與水毒之氣結聚,使腹部漸漸成臌。宋元明清時期,臌脹腹大如鼓、四肢消瘦如蜘蛛樣的典型特征已被清晰認識,對臌脹的了解也更加全面[2]。李中梓認為蟲和血是血臌的重要病因,機體感受蟲毒,蟲毒滋生于血內,日久積聚而成鼓[3]。大量飲酒也被認識到是臌脹的主要誘因,如朱丹溪醫案中載有嗜酒致臌案,“楊兄年近五十,性嗜好酒,患脹病……手足瘦而腹大,如蜘蛛狀”[4],《景岳全書·腫脹》曰:“少年縱酒無節,多成水鼓”[5]。除此以外,情志不遂導致肝氣郁結,肝脈瘀滯可成血臌,如《醫學衷中參西錄·醫論·論血臌治法》曰:“血臌之由……或因暴怒動氣,血隨氣升,以致血不歸經,而又未即吐出瀉出,遂留于臟腑,阻塞經絡”[6]。張錫純認為血臌多由用力過度或暴怒所致?！陡裰掠嗾摗す拿浾摗吩?“今也七情內傷,六淫外侵,飲食不節,房勞致虛,……氣化濁血瘀郁而為熱,熱留而久,氣化成濕,濕熱相生,遂生脹滿。經曰鼓脹是也”[7]。 由此可見,蟲毒外侵、酒食不節、情志內傷、外感六淫、勞欲久病等導致臌脹的病因已被清晰認識。

1.2 病機認識 臌脹發病病位主要責之于肝、脾、腎,而氣、血、水是重要的病理因素,三者互為因果,壅塞臟腑、脈絡以及三焦水道,積聚日久,蓄于腹中而脹大成鼓,發為臌脹[8]。肝氣郁滯,氣血瘀阻是臌脹的重要病機,《金匱要略》言“血不利則為水”[9],張錫純認為“血臌之證初起,多兼水與氣也”,肝主疏泄又有藏血之功,情志異常導致肝失疏泄,影響氣血運行,導致血不歸經,水液不行而成臌脹。其次,中焦脾虛運化失司,濕聚成水是臌脹發展的主要原因,明代新安祁門汪機提出臌脹是中氣虧敗,運化失常,以致水濕之氣不得疏布,停聚所致,其在《醫學原理·腫脹門》中言:“四肢俱腫,謂之腫,唯腹脹滿謂之脹……[10],方書雖有日寒日熱之不同,日虛日實之不一,原其大要,未有不由中氣虧敗,運動失常,以致水濕之氣不得四布所致”。葉天士也認為脾陽受損,聚濕日久,濁陰不化發為臌脹,《臨證指南醫案》言:“飲酒聚濕,太陰脾陽受傷,單單腹脹,是濁陰之氣固結不宣通,二便不爽,治以健陽運濕”[11]。徐春甫明確指出臌脹病機是中焦脾土運化失職,濕氣停滯,郁而為熱,濕熱積留而成脹滿,病久發為臌脹[12]。久病及腎,腎陽虧虛是臌脹后期主要病機,如新安溫補培元派醫家孫一奎倡導“火衰致病論”,認為“鼓脹起于下元虛寒”,提出“治脹滿者,先宜溫補下元”的治療原則,提示腎陽虧虛是臌脹的重要病機[13]。施衛兵教授承先賢之學,宗新安之旨,認為臌脹病機初始為肝失疏泄,肝絡瘀滯,病情發展導致木郁克土,脾失健運,胃失受納,升降失序,進而水濕停聚,病程日久影響到肺失宣肅與腎之溫煦,加重了水液代謝紊亂,致水停腹中,腹大如鼓,病位主要責之肝脾,肺、腎、胃亦可受累,并由此提出“調肝、健脾、和胃、宣肺、溫腎”十字治則。

2 臨證經驗

2.1 調肝治本,強調分期論治 施衛兵教授指出,臌脹病之伊始責之于肝,肝之病變逐漸進展,影響到肺、脾、腎功能,臌脹的不同階段病機有異,病證不同,治療當有所側重,宜分期論治。臌脹早期治療以調肝為主,調肝又以理氣為要,因肝主疏泄,氣血的運行有賴于肝的疏泄功能,如《血證論》有云:“肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄、中滿之證在所不免”[14]。施衛兵教授指出臨床肝硬化早期患者正氣尚存,實證居多,治以祛邪為主,用疏肝行氣合清熱解毒之法,強調“木郁達之”,多用香附、郁金、佛手、香櫞皮、大腹皮、苦參、川楝子等藥,注重行氣而不破氣,解毒忌過苦寒;臌脹中期,正氣漸虛,腹水漸生,此時肝內氣血瘀滯較重,中焦脾胃受損,水濕停聚,以疏肝理氣,活血化瘀兼顧護脾胃為法,扶正祛邪兼顧,同時強調“活血不可破血”,臨床活血多用澤蘭、丹參、桃仁,利水多用玉米須、赤小豆、漢防己、陳葫蘆等;臌脹后期,患者多腹大如鼓,納差乏力,正虛明顯,治以補虛為主,兼以祛邪為輔,強調此期多有肝陰暗耗,脾腎虧損,因此宜先補益肝腎、溫固中州,再酌情加利水滲濕以消其脹。

2.2 健脾制水,推崇溫補培元 施衛兵教授認為中焦脾陽虧虛,水濕內停是臌脹發生的重要病機,是病情進展的主要原因,因此治療關鍵在于補脾利水,健運中州。見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,臌脹病起于肝,但關鍵環節卻在脾,所謂“諸濕腫滿,皆屬于脾”。《蘭室密藏·中滿腹脹論》曰:“皆由脾胃之氣虛弱,不能運化精微而制水谷,聚而不散而成脹滿”[15]?？梢钥闯?臌脹與脾虛密切相關。新安醫家歷來重視顧護脾胃,以汪機、孫一奎、徐春甫等為代表的新安溫補培元派最主要的思想就是固本培元,汪機認為人身的元氣由水谷所化,脾胃為水谷之海,脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也[16]。施衛兵教授作為新安醫學傳人,十分推崇溫補培元學說,施衛兵教授指出臌脹最難在消脹,消脹關鍵在利水,利水的前提是中焦健運如常,因為脾胃是水液代謝的中間樞紐,是水濕生化之源,故治水要先治其本,臨床常見腹水難消或消而復生者,不可妄用利水攻伐竣猛之品,需知其標在水,但其本在脾,宜健脾以制水,此扶正利水是也。施衛兵教授臨床常用甘溫之品補脾,甘溫補脾法強調補氣健脾而不傷陰血,常以參、芪配伍。誠如如歙縣吳洋在《論醫匯粹》中言:“中氣尤水也,水不足則舟不行,非參芪則不能足之”,陳延彝言“參、芪之補,補營中之氣也,補營之氣即補營也,營者,陰血也”。參、芪補營,不僅可以補脾氣,也能滋陰血,因參、芪性味甘、溫,甘能生血,無耗氣傷陰之弊,十分適合臌脹中晚期氣血虧耗之人[17]。

2.3 和胃養陰,擅用酸甘濟陰 臌脹之人,臨床常見納差、惡心、嘔吐,或食入腹脹,甚至食入即吐者,此乃肝胃不和,胃氣虧虛之象。施衛兵教授指出,醫家治臌脹,多從脾論治,而少從胃論治,要知脾胃共主中宮,脾為太陰濕土,胃為陽明燥土,脾胃互為表里不可分割,調和中州健脾、和胃兩者缺一不可。清代名醫陳世鐸有言“胃氣旺而腫脹盡消”。施衛兵教授認為肝病日久之人,易致陰血耗傷,肝陰不足易木郁乘土,脾胃虛弱易土虛木侮,肝胃相關,故可從肝治胃,疏肝養血以養胃陰調達胃氣。其次,和胃之治,在暢氣,在養陰,胃氣以降為順,胃體惡燥宜滋陰以養。施衛兵教授進一步指出,臌脹后期,氣陰虛者多,陽明實者少,和胃氣應慎用黃連、黃芩、代赭石、柿蒂等寒涼藥物,宜選木香、厚樸、枳實、旋覆花、陳皮、吳茱萸、紫蘇等偏溫藥物,同時考慮胃喜潤惡燥之性,在降胃氣的同時,尚可配伍滋養胃陰之品?！杜R證指南醫案·噎膈反胃》[11]云:“胃屬陽土,宜涼宜潤,肝為剛臟,宜柔宜和,酸甘兩濟其陰”。施衛兵教授秉葉天士酸甘同治之法,強調“滋陰而不膩,養陰不留濕”,臨證多用太子參、麥冬、南北沙參等滋養胃陰,用白芍、烏梅以養肝陰,肝胃同治,兩濟其陰。肝胃和、脾胃健,則中焦樞機得利,水液代謝有序,納差、惡心、腹脹等癥狀亦可改善。

2.4 宣肺利水,重視從氣求之 施衛兵教授提出治臌脹必先治水,治水者,宜先治氣,治氣必求于肺,因五臟之中,肺位最高,為水上之源,主氣司呼吸,又主通調水道,臌脹以氣滯水停為主要病機,故從肺治水有法可依。如《張氏醫通》曰“肺氣順則膀胱之氣化,而水自行矣”。《景岳全書》指出:“水化于氣,故其標在肺……凡治腫者,必先治水,治水者,必先治氣。若氣不化則水必不利”[5]。吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中也指出“善治水者,不治水而治氣也?！敝嗅t開鬼門、潔凈府即是用宣肺利水、通利小便法以治水腫。由此可見,治水不可不治肺,治肺應從氣求之。施衛兵教授遵先賢之旨,據臨床經驗總結“宣降、溫補、滋陰”不同治肺利水法,同時強調臨證從肺治水,不可不辨虛實寒熱,因肺為嬌臟,用藥尤需謹慎。常用紫蘇、桔梗宣發肺氣,伴咳喘氣逆者,配伍杏仁、厚樸等肅降肺氣,使升降有序,氣機得暢,上下通調,則水濕有路可出;臌脹早期實證居多,但中后期虛證或者虛實夾雜者不可不辨,實證者,辨寒熱之不同,熱者在利水基礎上,加清熱理肺之品,寒者,則加溫肺理氣之藥;虛證者,再辨陰陽之異,陽虛者加干姜、附子、黨參、黃芪溫補,陰虛者加麥冬、沙參、玉竹養陰而不滯,如此可使肺體得養,肺氣通暢,治節有權,水液輸布調達,臌脹自消。

2.5 補腎資元,謹記下元虛寒 中醫認為腎主水,腎氣具有主司和調節全身津液代謝的機能。《素問·逆調論》曰:“腎者水藏, 主津液”。《素問·水熱穴論》言:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也”。

腎主司開闔,腎氣從陽則開,腎氣從陰則關,陽太盛則水道大開,陰太盛則水道常閉,所以臌脹的發生發展與腎密不可分。施衛兵教授十分重視補腎在臌脹治療中的作用,尤其倡導新安醫學溫補培元派“固本培元”學說,孫一奎作為溫補培元學派代表性醫家,創“火衰致病論”,認為“鼓脹起于下元虛寒”,提出“治脹滿者,先宜溫補下元”的治療原則[18]。施衛兵教授指出,臌脹以小便不利,谷食不消為主要特點,臨床脾腎陽虛證不在少數,此多緣于下元火氣不足,治療時不僅要健運脾胃,更要溫補命門元氣,用孫一奎壯元湯加減甚為合拍,在人參、黃芪的基礎上多加用附子、干姜、肉桂等溫腎陽的藥物。方中以人參、白術配伍茯苓、澤瀉健脾滲濕,佐干姜、附子、肉桂,干姜同入肺、脾、腎三經,不僅可以健運脾陽,還可以溫肺化飲,暖腎消腫,肉桂能通膀胱之氣,而腎火通于膀胱,與同樣能溫補腎陽的附子相比,附子之性走而不守,而肉桂的引經效果能助茯苓等淡滲之藥利水更佳,脾腎同治,使下元溫煦,陽氣上騰,濁陰自降,臌脹可消。

3 醫案舉隅

患者,男,52歲,務農。2019年3月7日初診。既往有乙型肝炎病史30年,未定期復查和正規治療。平素偶有飲酒,2月前飲酒后,次日晨起自覺乏力困倦,腹脹納差,休息后未能緩解。半月前發現腹脹逐漸加重,小便量少色清,便前腹痛,得溫覺舒,大便溏薄,2～3次/d。1周前見腹部微隆突出,乏力、納差明顯,現就診我科門診?？滔掳Y:乏力,少氣懶言,面色晦暗無華,腹部脹大,雙下肢輕度水腫,舌體胖邊有齒痕,舌下脈絡瘀滯,舌質淡,脈沉細無力。輔助檢查:肝膽胰脾腹腔彩超:肝硬化,脾大,腹腔見大量腹水;肝功能:ALT 106 U/L,AST 89 U/L,GGT 89 U/L,ALP 188 U/L,TBil 24 μmol/L,Alb 26 g/L。西醫診斷:乙型肝炎肝硬化失代償期;中醫診斷:臌脹,脾腎陽虛證。擬五皮飲合壯元湯加減,藥用: 黨參、黃芪各30 g,炒白術、茯苓各20 g,陳皮、大腹皮、玉米須各15 g,補骨脂、澤蘭、香附、郁金各10 g,制附子、干姜、肉桂各6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。囑臥床休息,忌食辛辣刺激及肥甘厚味,忌酒,少鹽,低脂軟食,每日監測尿量。

2019年3月15日二診: 腹部脹滿較前減輕,小便量較前有所增加,24 h尿量1 200～1 800 ml,口干口渴不欲多飲,仍有納差、便溏。復查肝功能ALT 85 U/L,AST 60 U/L,GGT 76 U/L,ALP 162 U/L,TBil 26 μmol/L,Alb 30 g/L。上方加蘆根、烏梅各10g,7劑,煎服法同前。

2019 年 3 月23日三診: 患者腹脹明顯改善,腹水消退明顯,24尿量>2 000 ml,乏力好轉,口干改善,仍納谷不馨。復查肝功能ALT 45 U/L,AST 50 U/L,GGT 62 U/L,ALP 89 U/L,TBil 25 μmol/L,Alb 35 g/L。肝膽胰脾腹腔彩超:肝硬化,脾大,腹腔少量腹水。上方加焦三仙各10 g,繼服14劑。隨訪諸癥悉解,在我科定期復查治療,腹水未再復發。

按:根據患者病史和四診資料,辨病辨證無誤,臌脹之治,寒熱虛實之辨尤其重要,患者為臌脹早期,腹水初成,邪實而正虛,然水停為標,脾腎陽虛為本,宜扶正利水,標本兼顧。很多臌脹患者因脹悶而痛苦萬分,因此在溫補脾腎基礎上,必須配合通利水濕之劑以求速效。對于脾腎陽虛型臌脹,從新安溫補培元的理法著手,以壯元湯溫補脾腎,命門得溫補而火旺,脾胃得溫煦而健運,再以利水消腫之五皮飲加減配合,既可斷水濕之來源,又可增強水濕之去路。二診諸癥悉減,仍納差、便溏而口渴不不欲多飲,此水濕停聚,津液匱乏難以疏布上承之故,因此加用蘆根不僅可以利水,還有生津之良效,烏梅入肝化陰生津防津血暗耗。三診水脹既消,唯納谷不馨,食多腹脹,此脾胃受損,宜徐徐圖之以水谷之氣養后天,遂以焦麥芽、焦山楂、焦神曲健脾消食以和中州,脾胃得健,運化如常則病退人安。

4 小結

臌脹是肝病中最常見和疑難的病證,臌脹病發展過程中出現腹水難消,虛實夾雜的情況在臨床上十分常見,因此在治療時必須重視虛實寒熱的辨證問題。施衛兵教授秉承先學,宗新安之旨,尤其重視脾腎在臌脹治療中的作用,總結出“調肝通絡、健脾化濕、宣肺利水、和胃養陰、溫腎固元”等諸多臌脹的治則治法,為臨床治療臌脹提供參考借鑒。