從肝論治絕經后女性冠心病*

王艷蕾，苗華為，顏旭，楊軍輝，李霞

（1.河北省中醫院，石家莊 050011；2.湖南中醫藥大學中醫學院，長沙 410208）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈發生粥樣硬化，使管腔狹窄或堵塞，導致心肌缺氧缺血或壞死而引起的冠心病。女性隨著年齡的增長，患冠心病的概率也顯著增加，尤其在絕經后患冠心病的概率為絕經前4 倍。約十分之一的女性死亡歸因于冠心病，并且在同齡情況下，患有冠心病的女性比男性預后更差[1]。冠心病在中醫中歸屬“胸痹、真心痛”，病位在心，與其余四臟相關，其中肝為樞紐，基于女性“以肝為先天”相關特性，探討絕經后女性冠心病與肝的關系。

1 肝與絕經后女性冠心病之系

1.1 絕經后女性冠心病之初 《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰。”而女子七七絕經時間與之相差無幾，肝又為女性至關重要之臟腑，故女性絕經后易患冠心病與肝有關，其具體聯系需從心和肝相探討。

1.2 心肝生理聯系《素問·玉機真臟論》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也”《類經》云：“肝生筋，筋生心”，肝主一身之筋膜，心主血脈，心臟本體之膜和心血管內外之膜，皆歸筋膜之類，故言肝可助于生心。從經絡而言，肝經又與心經相互聯系，肝經在胸腹部夾胃而行，繞胸脅，心經的分支，又可夾食道而行上連與目，與肝經相系。從功能而言，肝在不同季節對心具有相應調節以應天時，在春天升發之季，肝主疏泄使陽氣從藏到生，心為陽中之陽，可助心陽生血行血以應夏之變，至夏肝主疏泄之力最強，助心應夏之升散之。此外，肝體陰有酸斂之性可約束心血行之過剩，心神得藏，使得人陰陽平衡[2]。因此，肝助于生心，經絡上也與心經相系且在生理功能上也可輔心行血，藏神，肝衰易則影響于心。

2 肝致絕經后女性冠心病之由

2.1 肝為興衰相繼之始 肝為五臟中在時間上最早出現衰退的臟腑，暗示人的五臟功能從強健開始走向衰退。此中氣是以作為人體精微物質為基礎，繼而推動臟腑正常生理運作之物，而肝氣是指肝所藏之精氣，維持肝的各項生理功能，因此隨著肝氣衰減，肝生理功能也發生相應不同程度的減弱。中醫講人與天應，順應天時，且符合大自然的生長規律。肝應春氣，春乃四季之首，有天地俱生，萬物向榮之特點，若肝氣衰減，隨之臟腑的升發之性減退，人在年之始端生長煥新之力銳減，也是各臟腑功能衰退的起端。

從足厥陰肝經的循行走位來講，起于足大趾，上至額巔，在所有陰經中唯一從足至頭，縱貫全身之脈，且與所有陰經，足三陽經，沖任督帶脈相聯。肝經善調全身氣機，亦主藏血，助氣血津液運行，在經脈上和各個臟腑均有聯系。故肝氣始衰，氣血運行不佳，皆可影響余其臟腑。《素問》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，張介賓注《內經》云：“肝者，將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之侯外”，指肝可同將軍衛國般助人體抵御外邪保護機體。肝氣衰弱，使機體易受外來之邪，正氣稍弱，祛邪之力較軟，致使正邪交爭之日過長，可損及本體，累及他臟。加之心與肝生理關系密切，肝氣始衰，首先傷之于心。

2.2 心肝病理聯系

2.2.1 肝之藏血失司 肝主藏血，調節血量分配，全身唯肝獨占四分之一陰血，心主血脈，推動陰血在脈中運行，二者具有環流和調節陰血的作用。肝血不足，無力載衛氣行于體表而易感外邪之氣，久則累及于心。肝中陰血不足，體中筋脈失于濡養，心脈彈性減弱，易發攣急。津血同源，血損津虧，無法滑利血脈，血易黏稠，流動性低，可沉積異物，堵塞心脈。肝屬木，心屬火，火為木之子，肝血不充，肝陰不足，陰虛火旺，母病及子，引發心火。肝藏血，血舍魂，心藏神，二者皆與人的精神意識活動有關。《黃帝內經》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂”，神歸心之所主，可總統魂。血屬陰，魂屬陽，陰陽制約平衡，當血不養肝，魂難舍之，陰陽失衡，涉及人的精神活動，則易失常態，情志之病，先波及心，可誘導冠心病的發生。

女子以血為本。《景岳全書·婦人規》云：“婦人所重在血，血而構精，胎孕乃成。”女性具有獨特的生理特性經帶胎產，無一不損耗陰血，隨至絕經后，與相同年齡男性相比，更易陰血暗傷，造成肝失榮養，引發冠心病。

2.2.2 肝之疏泄失常 肝主疏泄，肝可調暢全身氣機，進而調節全身氣血津液的輸布運行，輔助維系各臟腑正常的生理功能。《薛氏醫案》云：“肝氣滯則心氣乏”，若肝失疏泄，氣機失調，心失滋養，影響心助血而行，心氣虛乏，無力推動血、津液的運行，血停則瘀，津停可生痰飲之邪，皆遏阻心之脈絡。《血證論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”肝通過協調脾胃的氣機升降，保持脾胃正常的消化吸收。若肝失疏泄，脾運化失司，谷物水飲停聚不化，久可成濕，濕阻氣機，導致心脈不通則痛。何西池曰：“郁而不舒，則皆肝木之病矣。”肝可調節情志活動，情緒因素也是導致冠心病主要原因之一。肝疏泄太過則易怒，情緒過激，疏泄不及則抑郁，情緒過低，均可致使情志過激，損傷心氣，耗傷心血，導致心生理功能下降，加重冠心病的病情發展。

婦人之生，有余之氣，女子陰性易凝，易于拂郁，氣機不暢。《竹林寺女科秘要》云：“大抵婦人性多執拗偏執，忿怒妒忌，多傷肝氣。”女性平日便多傷及于肝，再者絕經和肝氣始衰時間相對，肝本身生理功能也在逐漸減退，因此可加重肝功能失調，氣機失司，易導致冠心病的發生。

2.3 女性日積為病 女性本身經胎產的生理特性和多虛多瘀的體質更容易導致冠心病的發生。《婦人大全良方》 云：“手少陰心之經也……主上為乳汁，下為月水”，婦人的月水與心有關，心主血脈，寒溫不適可致月水不調，反之月水不調之時也可傷及心脈。《傅青主女科》云：“蓋小兒稟賦之腎氣、母之心氣而成，胞宮之脈，上系心包，產后心氣十有九虛。”婦人懷胎十月，心氣供養胎兒之體，耗損母體心氣，加上生產之時耗血嚴重，產后育兒之乳汁又為心經之主，在此期間心之氣血易傷并難以復往日之常。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，陰主血，凡人之形質，惟賴此陰血，血衰則形萎，偏廢難用。脈為血之府，依血之養，若女性絕經之后，血虛難以濡養心脈，心之動力逐漸減弱，脈管潤滑漸漸不及以前。

《婦人大全良方》在妊娠和產后篇中提到婦人邪乘于心絡，傷心支別絡而痛者，則乍安乍甚，休作有時也，若邪傷心絡過甚，傳心之正經，則變為真心痛，朝發夕死，夕發朝死。絡脈為經脈主干支橫別處，逐級細化，分布于各臟腑周圍形似網絡。葉天士曰：“凡人臟腑之外，必有絡脈拘拌，絡中乃聚血之地”，婦人性陰，經胎產多與陰血有關，受邪易先傷及陰血，血動之時，余血未凈，體質多瘀，而絡主血，常先涉及絡脈，致使瘀阻絡脈而痛，絡脈在體位置較深，并且具有細小且廣的特點對心脈傷害較弱，疼痛時間較短休息即可緩解，容易使人忽略不治，久則可在脈絡形成血瘕，氣血運行受阻，若時日長深及經脈，則可發生真心痛。

綜上而談，婦人在絕經之前經胎產均有不等程度的傷及氣血，損及心脈，但在絕經前各臟腑氣血運行正常，心的虛、瘀之象不易顯現。而到絕經后，肝氣始衰，肝調氣血的能力也隨之降低，肝藏血失司，疏泄失常，氣虛氣滯，皆可使血行受阻，加上之前對心脈損傷的積累，瘀血之象明顯，發展成為冠心病。

3 從肝辨治絕經后女性冠心病

《醫讀隨筆》云：“善于調肝者，乃善治百病。”“調”在《說文解字》釋為“和也”，肝與氣血的關系以調突出，可協調輔助氣血在臟腑之間的運作暢行。人以氣血為主，百病多數由氣血失調而致，氣血偏弱，感受外邪，邪正交鋒，便處于劣勢，在內臟腑缺乏氣血濡養則形衰。氣余血少則易亢多火，氣虛血多則易滯多寒，兩者都可導生痰濁、水飲、瘀血等病理產物。女性絕經后，機體狀態的改變，氣血易于失調，因此，調和氣血，使得氣平血和，心免受病邪雜物困擾，得養則安，需得從肝著手。

3.1 柔肝，以血為養 柔從字面意思在《說文解字》釋為“木曲直也”，凡木曲者可直、直者可曲曰柔。《易·說卦》云：“立地之道，曰柔與剛。”肝為剛臟，其性易烈，需用陰血柔和躁急之性，緩解急暴易怒的特點，使其保留主升主動的本性用來做調暢氣機之用。女子血不足，氣有余，肝陰易虧，肝陽易亢。肝賴血而養，方可抑制肝陽升發，“千年枯木，不然自焚”，肝為風木之臟，且因絕經后女性的生理特性，長期缺乏血的滋養，易發陽亢。“淋雨甘霖枯木逢春，滋陰養血臟腑自濡”，肝體陰而用陽，只有肝得到陰血的充足滋養，剛柔相濟，肝主疏泄，方可正常。火為木之子，心得血之濡養，血脈得充，運行有力，五臟皆受益。肝魂得養，心神得藏，神魂共濟，精神則常。臨床上補血柔肝的方法有三，一者可補腎滋陰，補先天之陰，女性絕經后，天癸竭，腎陰虧虛，母子相生，滋腎陰以平肝陽[3]。二者可健脾生血，養后天之血，肝得血養則柔。三者善用柔肝養血之藥，白芍、當歸。方藥可選逍遙散。《太平惠民和劑局方》中記載逍遙散可治五心煩熱、心忪頰赤、月經不調。現代研究逍遙散方中所含藥物可降低血液黏稠度，改善心功能[4]。張磊教授[5]以和為治療原則善用逍遙散治與女性相關內科疾病。眩暈嚴重者，則加磁石、生龍骨、生牡蠣；失眠嚴重者，則加夜交藤、合歡皮、酸棗仁；心煩嚴重者，則加丹參、生地黃、玫瑰花。

3.2 疏肝，以氣為重 疏在《說文解字》中釋為“通也”，泛指清除阻塞，使其暢通之意。人之生死，全賴乎氣，無形之氣在人體地位甚重，氣行則血水津液自通，無阻滯病邪而生，氣和志達，心情舒暢，百病難生。肝經循行范圍可通達全身，進而通過肝調暢全身氣機，各臟腑可借助肝的調氣而通暢不病[6]。肝氣為女性百病之源，肝喜條達而惡抑郁，何夢瑤曰：“郁而不舒，則皆肝木之病矣。”如今女性因社會、生活等因素，多情緒不定，氣而郁結，疏泄失常。應疏肝理氣，木性條達，郁而宣散。氣機得調，升降得常，血脈暢行不滯，瘀不成；津液輸布得當，痰不生；中焦氣機升降正常，血得以生，唯肝用之，血得以藏，肝陰得充。唯心用之，鼓舞心氣，氣行則心脈不塞，亦不痛。方藥可選柴胡疏肝散[7]。現代研究表明，此方可增加冠脈血流量，減輕心肌耗氧量，改善冠脈微循環[8]。

3.3 用藥，以“和”為貴 治療女性疾病常用及血藥，即養血、活血化瘀、止血之類的藥品大多入肝經，由此可見女性之病多從肝來調養，在選用藥品之時也有偏重。冠心病多瘀，在針對女性絕經后所患病者遣方用藥時多選用均入肝心兩經的活血化瘀藥，如丹參、紅花、降香、延胡索、桃仁、益母草等。現代藥理作用研究這些活血化瘀藥通過增加冠脈血流量，減少血栓形成，改善微循環和心肌供氧來治療冠心病。血無氣藥如陰中無陽則不行，在理氣之品中調理女性者常選用入肝經的藥物，如柴胡、木香、香附、川楝子、玫瑰花。冠心病常因情緒激動而誘發者，選用理氣也常為入肝經的藥物。選用藥物要以平和之性為主，由于女性絕經后本用中藥可調理改善體質，減輕脈絡瘀阻，此時切勿用破血和大量氣藥以免耗損正氣，適得其反。

4 典型病案

患者女性，55 歲，2021 年10 月4 日初診，主訴：反復胸悶痛6 年余，加重1 周。6 年前與友爭吵后，突發心前區壓榨性疼痛，2 min 左右便已緩解，期間未醫治。此后6 年間經常發生陣發性心前區悶痛感，未向其他部位放射，常于情緒激動時或活動后發作，每次持續時間10 min 左右，經休息后可自行緩解，伴心慌，氣促，汗出，心悸。末次月經為2020 年1 月。近1 周癥狀加重，遂到醫院就診，經冠脈造影診斷為“冠心病”，素日常急躁易怒，神疲乏力，納差，失眠多夢，二便調，舌暗紅，苔膩，脈弦細。處方：柴胡15 g，川芎9 g，厚樸6 g，當歸12 g，白芍9 g，陳皮12 g，法半夏9 g，茯苓9 g，香附10 g，丹參6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次早晚溫服。

2021 年12 月11 日2 診：藥后胸痛發作次數減少，自感服藥后情緒舒暢穩定，各癥狀均有好轉，舌暗紅，苔白，脈弦細。原方加三七粉3 g（沖服）。再服10 劑，服法同前。后隨訪患者病情穩定。

按語：患者素日性情急躁，肝郁氣滯，克及于脾，易生痰瘀之邪，隨后心易受之。治以疏肝健脾，活血止痛。方中柴胡、香附疏肝理氣；川芎、當歸、白芍，補血活血止痛；陳皮、法半夏、茯苓、厚樸，健脾祛濕化痰；佐以丹參可寧心安神。2 診時患者瘀象較為明顯則加少量三七粉服之。

5 結語

女性七七絕經跟肝氣始衰發生時間均相差無幾，由于女子體質多虛多瘀且常易傷及心脈，肝善調氣血，在肝功能衰弱之后，加上經停身體氣血的改變，絕經后陰血虧損，心肝失養，肝失疏泄，氣機失常，易生瘀痰濕之邪，情緒異常，波及于心，容易造成女性患冠心病。故女性絕經后患冠心病的概率越來越高，風險也越來越大，以肝辨治絕經后女性冠心病，為今后絕經后女性冠心病的防治工作提供一個較好的辨證治療思路。