鄉村振興背景下農村醫養結合養老政策執行的優化路徑研究

冀保玉 張建英

摘? ? ? 要：醫養結合的高質量發展取決于相關政策的高效執行及頂層設計。隨著我國人口老齡化的進程日益加快，農村地區的養老問題也逐漸受到人們的高度關注。推動高質量農村養老服務的可持續發展與鄉村振興密切相關，農村地區作為養老問題的主陣地，老年人口占比相對較大，解決農村地區的養老問題是構建多層次農村養老保障體系的重點與難點。基于史密斯政策執行理論分析H省醫養結合政策執行過程中存在的問題，并在鄉村振興視角下提出建議，以期促進農村醫養結合養老模式的養老服務質量和整體水平的全面提升。

關? 鍵? 詞：鄉村振興；醫養結合；政策執行；史密斯政策執行模型；農村養老服務

中圖分類號：D61? ? ?文獻標識碼：A? ? ?文章編號：1007-8207（2024）01-0095-11

一、研究背景

醫養結合政策主要是指國家為了滿足老年人對醫療衛生與養老服務疊加需求而建立的一種新型的養老政策。隨著我國人口老齡化的進程日益加快，人口老齡化和高齡化的加速演進是我國無可回避的新國情。［1］習近平總書記曾明確提出“推動新時代養老服務高質量發展”［2］。根據第七次全國人口普查數據顯示，我國人口老齡化程度不斷加深。有研究預測，到2035年，人口老齡化率可能將超過30%，這意味著養老問題將逐漸影響中國經濟的高質量發展和社會的長期穩定。［3］在此階段，我國老年人口的數量和規模都在快速增加，老年社會福利需求也在不斷增長，在哪養老、如何養老等問題也越來越受到人們的關注。從2013年發布的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》，到2019年的《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，再到2022年《關于進一步推進醫養結發展的指導意見》等一系列政策相繼出臺后，“醫養結合”的理念逐漸得到完善，各地政府和社區也在實踐中探索了多種形式的“醫養結合”服務體系。［4］但目前國內對醫養結合的研究還不夠深入，亟需深入研究。

醫養結合作為推進健康中國的重要抓手，可以有效解決老年人在養老需求與醫養資源方面存在的不平衡不充分的矛盾。在黨的十九大報告中首次提出要建設“可持續的多層次社會保障體系”之后，《中共中央國務院關于實施鄉村振興戰略的意見》明確指出了國家將通過財政、稅收和金融等支持手段以全面推進鄉村振興，其中在“加強農村社會保障體系建設”中，也強調了“構建多層次養老保障體系”的重要性，這為鄉村發展醫養結合養老模式指明了發展方向。醫養結合的服務理念與鄉村老年人的醫療養老需求高度契合，在推動鄉村醫養大健康產業的發展中，構建醫養大健康的上下游產業鏈和全價值鏈發展模式，振興鄉村經濟，增加農民的經濟收入，豐富農民的生活和生產方式，從而提升農民的幸福感。在當前鄉村振興的大背景下，結合我國農村未富先老的實際情況，筆者以H省出臺的省級政策文本為研究對象，借助史密斯政策執行理論模型，對H省的醫養結合政策文本進行分析，探究政策在執行過程中有可能會出現的問題并提出相應對策建議，希冀避免政策在執行過程中出現實施偏差，真正達到預期的政策目標。

二、文獻綜述

2005年，國內學者首次提出“醫養結合”的概念，正式開啟了對于醫養結合在我國的探索與實踐，為養老行業的發展提供了新的思路。［5］截至2023年8月，將“醫養結合”作為“篇名”在中國知網進行檢索，發現以“醫養結合”為主題的文獻一共有3377篇，其中從2011年以來發表的文獻約占總數量的30%。鑒于文獻的具體發表時間主要集中在2013年之后，因此對這些文獻進行進一步篩選：以“醫養結合政策”為檢索詞進行檢索，得到60條結果；以“醫養結合困境/問題/難題/障礙”為檢索詞進行檢索，得到300條結果。現階段醫養結合的研究特點主要表現在以下幾個方面：首先，醫養結合研究在數量上是非常豐富的，并且涵蓋了醫學、人口學、社會學、政治學和公共管理學等多個學科。其次，在研究方法上，學者們采用了多種研究方法，如理論論證和案例分析等。再次，就課題而言，學者們深入研究了醫養結合的背景、內涵、必要性、可行性、困境和改善的對策。綜合來看，關于醫養結合政策執行的探討仍需進一步深入和細化。

根據政策的變遷環境和發展理念的轉變，我國醫養結合政策的演變歷程可分為3個階段，分別是醞釀期（2013-2015年）、探索期（2016-2017年）、成長期（2018年至今）。［6］有學者認為，醫養結合主要依賴于醫療衛生機構、養老服務機構和其他社會力量，并通過醫療衛生與養老服務資源的有機結合，從而為老年人提供基本醫療、康復護理和生活照料等一體化服務。［7］也有學者基于公共產品理論從產品屬性出發，認為醫養結合是多種社會資源的一種有效組合，當為老年人提供日常照護和康復護理服務時，可以間接減輕家庭成員的經濟壓力，是一種具有收益非排他性、部分消費競爭性和正外部性等特征的準公共物品。［8］

目前的養老模式主要分為公立醫院內設老年養護病房、養老機構提供醫療服務、社會資本辦醫養結合機構以及居家養老購買醫療服務四種模式。［9］從發展醫養結合養老模式的必要性分析，隨著計劃生育政策的實行和家庭結構的小型化，家庭養老向社會養老的轉變已是必然趨勢。目前，許多高齡老人面臨著失能、半失能、失智和慢性疾病的困擾，這對我國的養老行業和醫療領域都是極大考驗。在當前我國醫療資源緊缺和社會養老發展不平衡的背景下，醫養結合養老模式是解決該問題的主要途徑。有學者利用博弈論的邏輯提出，我國養老體系中存在著嚴重的醫養分離問題，政府、機構和老年人之間存在某種程度的博弈，這些博弈存在不同的利益訴求、動力機制和選擇方式，這導致構建一個和諧的協同治理關系較為困難。［10］

在醫養結合的實踐中，政策始終扮演這重要角色，它在制定、設計、執行、評估、監管乃至最終走向都發揮了重要作用。所以，以政策進程作為切入點，不僅符合醫養融合發展規律，而且還可以彌補現有研究的不足，為政府的決策和管理提供借鑒。在理論框架上，學者們借鑒了政策評價指標框架和史密斯政策執行理論模型等，將政策執行中的變形風險劃分為四種類型：政策替換、政策選擇、政策擴大和政策抵制。［11］這些前人的研究，不僅可以為本文提供有效的參考，還可以幫助我們更好地理解醫養結合養老政策在實際執行的呈現，以及如何更好地推進醫養結合政策的執行。

事實上，政策執行研究作為一種分析工具與理論范式，已經成為國內外公共政策和社會政策等領域的一個經典研究方向。在政府與社會合作執行政策過程中政府和社會應分享其價值觀念，構建有效的溝通機制并注重公眾的參與。史密斯政策執行模型可以分析政策執行的偏差，筆者基于該模型構建了一個分析框架，以研究H省“醫養結合”政策執行偏差的問題。

三、研究思路與分析框架

（一）研究思路

第一，明確醫養結合養老服務的政策文本；第二，對于醫養結合養老政策執行中的相關條款進行有序編碼，并依據史密斯政策執行理論模型構建分析框架；第三，對相關編碼進行統一整合，識別醫養結合養老政策執行在理論和實踐存在的缺失與沖突，據此提出有針對性的對策和建議。［12］

（二）分析框架

史密斯作為政策執行基本理論分析框架的首創者，總結了影響政策執行結果的四個主要因素，分別是理想化政策、執行機構、目標群體和環境因素（見圖1）。［13］并且認為政策執行是四個變量之間互相影響和相互制約的過程。在這個過程中會出現緊張和沖突的情況，因此需要進行相應的處理和反饋，以形成一個協調循環的閉環機制，從而確保政策的正常運行。［14］

筆者對H省的醫養結合養老政策的執行過程進行分析，并將相關影響因素分作為分析指標，以此研究政策執行的困境（見表1）。

⒈理想化政策。理想化政策作為執行政策的關鍵因素，是政策制定者對未來互動形式的一種設想，而不是一種簡單的線性過程。政策內容的科學性和可行性直接影響了政策執行效果。因此，通過建立完整性和合理性這兩個指標來評估理想化政策是否有效。

⒉執行機構。執行機構作為政策執行過程中的重要組成部分，在一定程度上決定了政策執行的實際效果。為了評估各部門在政策推進過程中對政策的解讀是否一致，并檢查各部門在合

作過程中是否有良好的協調和分工，通過建立執行主體的各有所取、領導能力和對信息的理解能力這三個評估指標對執行機構進行評估。

⒊目標群體。由于目標群體直接受到政策的影響，其對該項政策的價值認同感和理解程度會對政策的執行效果產生一定影響，通過建立目標群體對醫養結合養老的知曉度和醫養結合產業保障安全規范兩項指標對目標群體進行分析。

⒋政策環境。公共政策執行是一個復雜的系統。政策在執行過程中，不僅會受到外部因素的影響，還需要確保相關政策的制定和執行要適應于當地的政治、經濟和文化等環境因素，通過建立養老服務行業的推動、競爭產業的發展和專業人才的培養這三個指標對政策環境進行評估。

四、研究設計

（一）研究樣本

選取H省的政策文本內容作為研究對象，主要出于兩方面考慮。首先，醫養結合屬于養老項目中的重要任務，對其進行分析不僅可以推動H省醫養結合的高質量發展，同時也體現了黨始終圍繞人民群眾的利益與需求開展工作的決心。其次，H省的人口數量在全國排名第六，其中老年人口占比相對較大，且H省是一個農業大省，與城市相比，農村地區在經濟和醫療水平方面存在明顯差距，這使得老年群體在接受醫療救治時，容易出現供需不平衡的情況。因此，對H省的醫養結合養老政策執行進行研究，有利于總結其發展經驗，為今后醫養結合養老服務的高質量發展提供建議。

根據研究內容，選取了H省省級層面的醫養結合養老政策作為研究樣本。研究樣本的數據主要源自H省人民政府、H省民政廳以及H省衛生健康委等官方網站，并以“醫養結合”和“互聯網+養老”作為關鍵詞進行搜索，經過整合，共收集了25份從2018年到2023年的有關H省醫養結合養老政策文本，其中規劃類文件有《H省城鄉社區服務體系建設“十四五規劃”（政辦字〔2022〕32號）》和《H省“十四五”國民健康規劃》2份；通知類文件有《H省人民政府辦公廳關于印發加快建設京畿福地、老有頤養的樂享H行動方案（2023-2027年）的通知》等18份；意見類文件有《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的實施意見》等5份。

（二）研究方法

內容分析法是將量化統計轉變為質性分析的研究方法，具體而言是通過將定性與定量相結合后計算出內容的頻次，根據相關的理論知識對問題進行闡述并得出結論。［15］內容分析法主要有五個研究步驟，首先是發現并提出問題，其次是確定需要研究的政策樣本，再次是選擇分析單元，然后根據提出的問題將研究樣本進行編碼處理，最后對這些編碼進行分析從而得出研究結論。［16］

本文采用內容分析法作為研究方法，并按照“政策文本編碼—章號—節號—條款號”的原則將25份醫養結合養老政策研究樣本進行編碼處理，并且針對編碼選用不可細分的原則。以字母“A-Y”代替政策發文的年份。以《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的實施意見》為例，產生編碼表（見表2），鑒于篇幅，只選取了一部分政策作為分析單元。依據史密斯政策執行理論模型的四個影響因素作為分析單元，對醫養結合政策條款的二級指標進行了編碼處理（見表3）。

五、鄉村振興背景下H省醫養結合養老政策執行難點

依據史密斯政策執行理論模型，選取了四個影響因素作為分析單元，對H省25份醫養結合政策研究樣本進行了二級指標編碼處理，經過整合共有111條政策文本符合史密斯政策執行理論模型（見表3）。其中，涉及執行機構的政策文本共有A-2等39條，影響度占35.14%；涉及政策執行環境的政策文本有B-2-2-1等35條，影響度占31.53%；涉及目標群體的政策文本有A-2-15等26條，影響度占23.43%；涉及理想化政策的政策文本有B-2-2-1等11條，影響度占9.91%。這意味著推動醫養結合發展的過程中，政府更加傾向于發揮政策執行主體的作用。

（一）政策執行體系簡略籠統

H省致力于建立一個能夠有效實施醫養結合政策措施的政策執行機制，從而促進醫養結合養老模式的高質量發展，這將有助于H省積極應對當前人口老齡化帶來的嚴重挑戰。但從理想化政策維度進行分析，采用政策完整性來評估醫養結合政策是否具有完整性和有效性，分析數據得出符合政策完整性的文本有B-2-2-1等6條，其占比為5.41%。采用政策合理性來評估醫養結合政策是否具有可操作性作用，分析得出有A-2-18等5條文本符合政策合理性，其占比為4.50%，比例相對較低。通過分析可以發現，H省的醫養結合養老政策在理想化的維度上存在缺陷，并且這些政策的實際可操作性相對較低。

（二）執行主體的作用發揮不充分

在醫養結合養老政策執行的過程中，政策執行主體的理解力和領導力是政策執行的核心表3 H省醫養結合養老政策執行文本分析單元編碼表要求。從政策執行主體方面進行分析，其中執行主體的各有所職是指確保相關部門的職責劃分要清晰明確，分析得出符合執行主體各有所職的文本有A-2等17條，其占比為15.32%。執行主體領導力是指對各方資源投入的統籌領導能力，分析得出有A-3-1等11條符合執行主體的領導能力，其占比為9.91%。信息理解力指為執行主體對醫療資源和養老機構資源的整合能力，分析得出有A-2-10等11條符合執行主體的信息整合能力，其占比為9.91%。因此，執行主體方面，主要面臨著職能分工不明和領導能力較弱兩個難點。

（三）政策目標群體認同感不強

醫養結合養老政策的目標對象是決定政策執行能否達到預期效果的關鍵要素。分析得出符合目標群體對政策的知曉度的文本有A-2-15等17條，其占比為15.32%；符合醫養結合產業的安全保障規范的文本有B-2-2-1等9條，其占比為8.11%。因此，H省對于政策目標群體方面存在兩個弊端：一是醫養結合養老政策內容沒有對老年人進行廣泛推廣與宣傳，很多老年人對于醫養結合的概念含糊不清，從而該項政策難以得到有效落實，進一步影響了醫養結合養老政策的執行效果。二是H省在醫養結合相關產業中，對安全保障規范的重視程度不夠。安全規范是老年群體最為關注的問題，但與之相關的政策內容卻相對較少，這可能會阻礙醫養結合政策在今后的有效執行。

（四）政策執行環境發展不理想

推行醫養結合養老模式是應對人口老齡化問題的積極手段，也是黨中央明確提出的重大戰略。從政策環境方面看，社會群體的接受度越高，對醫養結合養老產業的推動就越有利；當醫養結合養老所需的資源越充分時，醫養結合養老政策的執行效果就越顯著。分析得出，符合養老服務行業推動的文本有B-2-1-2等20條，其占比為18.01%；符合相關產業發展的文本有A-2-2等7條，其占比為6.31%；符合專業人才培養的文本有A-2-23等8條文本，其占比為7.21%。因此，在H省整個政策文件，優先重視對醫養結合推動養老的發展，其次重視的是對于專業人才的培養，但對相關產業的進一步發展則略顯忽視。

六、鄉村振興背景下H省醫養結合養老政策執行的優化路徑

（一）完善醫養結合政策

醫養結合政策的有效執行離不開完善的政策體系。由于我國的醫養結合養老模式仍處于摸索階段，發展尚不成熟。因此，需要建立一個能夠為老年人群體提供專業和便捷的服務的政策體系。第一，鑒于目前H省醫養結合政策體系缺乏對相關養老產業的監管和規范，其有必要對醫養結合政策的空白部分進行填補，并且要系統性地構建一個醫養結合養老政策體系。第二，H省要確保政策文本的可操作性，在政策的相關規劃與政策的實施細則方面，需要因地制宜、對癥下藥，明確建設規劃和具體實施細則，增加一些可操作性的指導性意見，減少廣泛性的建設指導意見，促使政府相關部門共同推進醫養結合養老模式的高質量發展。

（二）加大執行主體的執行力

史密斯政策執行理論模型提出：如果在政策執行的過程中出現緊張的沖突狀態時，就需要政府部門進行積極回應與反饋，來形成一個循環的閉環機制，從而保證政策能夠有效執行。一方面，各個部門之間要各司其職，明確各部門的主要職責，避免各部門在政策執行的過程中出現相互推脫或者“上有政策，下有對策”的情況，而這種情況的出現主要是因為各部門為了自身利益進行博弈的結果。因此建議從干部管理、績效考核、法律監督等多角度進行管理，避免不良現象的發生。［17］另一方面，政府充分利用統籌資源，合理降低相關產業參與醫養結合的門檻，并鼓勵社會組織參與進來，從而推動形成一個由政府主導、社會參與的醫養結合養老格局。

（三）提高目標群體對政策的認同度

醫養結合政策執行的意義是在滿足老年人多樣化和高層次的健康養老需求的基礎上，為更多老年群體提供有質量和保障的晚年生活，老年群體對政策的了解程度決定著該政策執行的有效性。因此，需要提升老年群體對于醫養結合政策的理解度。在今后的政策制定中，應當逐步提高老年群體對于醫養結合養老模式的信任度與參與度。可以通過媒體宣傳、網絡推廣和媒體報道等途徑，加大醫養結合養老政策內容的宣傳力度，促使老年群體充分了解政策的具體內容。除了充分利用現有的政策體系與制度框架外，政府還可以在當地設置醫養結合養老服務中心，為老年群體提供簡單便捷易操作的服務設施。相關企業也可以通過與當地街道合作的方式建立醫養康養服務中心，為老年人提供定制化和高效化的健康養老服務。

（四）優化醫養結合政策執行環境

從政策執行環境看，政策執行的宏觀環境包括人力、財物、信息技術等社會資源；從養老需求來看，養老政策會面臨供應短缺的問題，同時老年群體的健康養老需求呈現多樣性和層次性，這就導致了一種“過度醫療和過度養老”的惡性循環。從資金支持角度來看，醫養結合養老服務體系需要與健康、醫療、醫藥、康復和護理等相關產業進行跨部門協作，以共同推動醫養結合養老服務體系的發展。政府應該對相關企業予以扶持，并積極鼓勵社會力量和民間資本參與到這一行業中來。例如通過采用PPP模式和信貸優惠等手段，鼓勵社會和市場進行投資從而獲得資金支持。在人力資源方面，醫療機構可與相關院校開展合作，通過合作辦學的方式來培養護理和醫學人才，此外，可以適當提升服務人員的薪資水平，并減少其工作壓力，通過專業的培養與培訓，建立一支合理化的人才梯隊，從而形成良好的醫養結合政策執行環境。

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Research on the Optimization Path of the Implementation of

Rural Medical and Elderly Care Integration Policy under

the Background of Rural Revitalization

——Taking H Province as an Example

Ji Baoyu，Zhang Jianying

Abstract：The high-quality development of medical and elderly care integration depends on the efficient imple-

mentation and top-level design of relevant policies.With the accelerating process of population aging in our country， the issue of elderly care in rural areas has gradually received high attention from people.The sustainable development of high-quality rural elderly care services is closely related to rural revitalization.As the main battlefield for elderly care，rural areas have a relatively large proportion of the elderly population. Solving the elderly care problem in rural areas is a key and difficult point in building a multi-level rural elderly care security system.The article is based on Smith’s policy implementation theory to analyze the problems in the implementation process of the medical and elderly care integration policy in H Province，and proposes suggestions from the perspective of rural revitalization，in order to promote the comprehensive improvement of the elderly care service quality and the overall system level of the rural medical and elderly care integration model.

Key words：rural revitalization；combination of medical and nursing care；policy implementation；Smith policy exe-cution model；rural elderly care services

（責任編輯：劉家彤）