吲哚菁綠熒光技術在經膽囊管膽總管探查手術中的臨床前景

王志剛,張多鈞,任志忠

(巴彥淖爾市臨河區人民醫院肝膽胰脾外科,內蒙古 巴彥淖爾,015100)

膽道系統結石是臨床常見病,10%～20%的有癥狀的膽囊結石患者存在膽總管結石[1],多為繼發性膽總管結石,源于膽囊結石或肝內膽管結石[2],其發病率呈逐年上升趨勢,嚴重危及患者健康甚至生命[3-4],傳統方法為腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查+T管引流術,手術創傷大、恢復慢、并發癥發生率高,并且術后需保留T管2周以上,嚴重影響了患者的生活質量。隨著微創外科的進步,膽囊結石、膽總管結石的處理亦向微創化發展,腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE),利用擬“棄用”的自然管道完成探查取石,既可避免膽道切開的并發癥,又可避免十二指腸鏡帶來的二次創傷,其創傷類似于腹腔鏡膽囊切除術,優勢明顯[5]。近年隨著熒光技術的發展,吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光成像技術在肝膽外科領域中的應用發展迅速。ICG靜脈注射后,由肝細胞吸收并通過膽道系統排泄,因其熒光顯像特異性可于術中進行實時膽道造影,在不觸碰膽囊三角區的情況下精確識別肝內外膽管解剖結構,辨別肝總管、副肝管解剖變異在LTCBDE術中意義重大,可避免重大醫源性膽管損傷[6]。術中精確的解剖識別使熒光技術可在經膽囊管膽總管探查手術中保駕護航。

1 LTCBDE的優勢

隨著技術發展,目前膽總管結石行腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療越來越多,腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流術為主要手術方法[7],但膽總管切開后留置T管可增加術后并發癥的發生,最為常見的并發癥為膽汁與電解質的大量流失導致患者食欲減退、消化功能下降、腸道菌群失調,T管脫落、膽漏、膽總管切開后瘢痕形成、膽總管術后狹窄、結石復發、長期帶管可能增加膽道感染率,降低了患者的生活質量,延長了治療時間,增加了治療費用[8]。隨著微創器械的發展及手術技巧的提高,LTCBDE由于利用人體自然管道、避免了膽總管切開與放置T管帶來的相關并發癥,同時無需放置T管,術后康復快,極大地縮短了住院時間,臨床應用越來越多[9]。Fang等[10]的研究結果顯示,經膽囊管取石術住院時間短,具有廣泛的適用性。手術成功率高,有學者報道取石成功率達80%～96%[11-12];Guo等[13]的研究結果顯示,腹腔鏡膽囊切除術+LTCBDE通常用于膽囊管直徑大于3 mm、膽總管結石數量小于5或結石直徑小于2 cm的患者,如果使用3 mm膽道鏡、電液碎石與活檢鉗,成功率可達93.1%,因為膽囊管直徑較細(2～4 cm),因此選擇膽囊管直徑較粗、結石較小、結石較少的患者,使用直徑較小的膽道鏡,更容易經膽囊管進入膽總管,取石成功率更高。沈晨東等[14]的研究表明,相較傳統腹腔鏡膽總管探查,LTCBDE治療膽總管結石安全性更有保障,并發癥發生率更低,患者痛苦更輕,更加符合臨床微創治療理念。

2 ICG熒光顯像技術在LTCBDE術中應用的原理

1976年Landsman等[15]發現近紅外光(750～810 nm)照射ICG血漿蛋白結合物會發出峰值約為840 nm的熒光。2010年Ishizawa等[16]首次發表了將熒光技術用于腹腔鏡膽囊切除術中并成功完成熒光膽道造影的報道。ICG 作為一種水溶性化合物,半衰期為150～180 s,靜脈注射后,ICG通過血液分配至全身,被肝臟特異性吸收,最終以游離形式分泌至膽汁中。通過膽道排泄,但不參與腸肝循環或生物轉化,完全由肝臟清除,且不通過其他途徑排泄,生物活性穩定[17],而且其安全性極高,早在1956年就被食品藥品監督管理局批準臨床應用,也是國內唯一被批準用于臨床的紅外熒光造影劑[18-19],熒光系統在手術中能準確、清晰地判斷膽道解剖結構,尤其復雜的膽囊管與膽總管、肝總管等解剖位置變異的區分,快速辨別膽囊管膽總管位置,將解剖關系可視化、準確化,更好地避免醫源性膽管損傷。

3 ICG在LTCBDE術中的應用

目前ICG已被廣泛應用于肝膽外科手術中,在肝臟腫瘤染色、解剖性肝切除術、肝內外膽道顯影、肝臟移植等方面均展現出突出的臨床價值及廣闊的應用前景[20],但對于ICG在LTCBDE術中應用的研究較少,2021年我院在LTCBDE術中應用ICG的研究過程中發現,ICG在LTCBDE術中具有顯著的標記導航作用。術前給藥方式一般分為兩種,一種為靜脈給藥、一種為囊內注射。囊內注射相對簡單,術中實時操作即可,但存在穿刺部位漏膽汁、局部藥物外滲導致導航示蹤失敗的可能;靜脈注射更適合實際工作,藥物的便捷性、可操作性及安全性得到很大提高,選擇給藥時間分為兩種,術前30 min、24 h,因目前選擇術前24 h給藥在實際工作中難以達到,大多數患者入科到手術時間不足24 h,而入院需急診手術的患者更難實現,無法實際操作[21]。由于影響熒光強度的因素較多,如給藥方式、藥物劑量、給藥時間及藥物對不同患者不同組織穿透能力不同、腹腔鏡與腹腔組織角度等因素,關于ICG的最佳給藥時間及劑量目前仍存有爭議。有研究表明[22],術前0.5～1 h給藥肝臟顯影效果更佳,我院參考相關文獻[23],選擇術前30 min靜脈注射ICG 0.5 mg,患者取仰臥位,麻醉后建立氣腹,采用傳統四孔法,開啟熒光系統,查看肝臟及膽總管、膽囊、膽囊管顯影情況,電鉤分離膽囊三角,明確膽囊管、膽總管匯合處及膽囊動脈解剖,生物夾夾閉膽囊管、膽囊動脈,離斷膽囊動脈,熒光顯像實時動態觀察膽囊管及膽總管匯合處情況,并游離膽囊,充分顯露膽囊管與膽總管的位置關系,距膽囊管匯入部5～10 mm處剪開膽囊管前壁約1/2周徑,向膽管方向切開膽囊管,直至膽總管匯合處,并顯露膽囊管螺旋瓣,置入膽道鏡取石,取石成功后,探查膽總管無結石殘留、碎屑,4-0 PDS-Ⅱ可吸收縫線自膽總管向膽囊方向連續縫合切開處,縫合至距匯入部5 mm以上時打結,并用Hem-o-lok夾閉膽囊管。然后切除膽囊,小網膜孔放置引流管,期間熒光顯像可動態觀察膽漏、肝臟與周圍粘連組織關系、膽總管與膽囊管匯合處關系,膽總管微切開后縫合時便于觀察側壁關系等。

4 ICG熒光技術應用于LTCBDE術中的優劣

應用優勢:一方面可清晰地分辨肝臟與周圍組織器官,使膽囊管及膽總管匯合處可視化,識別解剖變異、炎癥水腫膽囊管、膽總管,減少膽囊床出血,可精確指導定位[24];另一方面,通過ICG引導可避免醫源性膽管損傷,尤其觀察膽漏情況,若有膽漏,熒光劑外溢,滲出區域熒光顯像也可將其可視化,實時顯露,極大地提高了手術安全性。

ICG導航雖然在LTCBDE術中的優勢較大,但也有一定的局限性。一方面,對醫院手術硬件、配置(如熒光顯像系統及小于3 mm膽道鏡)要求較高,同時對術者的要求也較高,除能熟練掌握常規腹腔鏡膽總管結石手術外,也應掌握內窺鏡的操作。另一方面,患者膽管自身條件為主要因素,如急性化膿性梗阻性膽管炎癥較重,膽管水腫管腔較細,結石較大、較多等因素均不易操作;其次,膽囊管與肝總管的匯合區是銳角,探查肝總管及二級膽管存在一定困難;還有一項重要原因是膽囊管與膽總管解剖位置變異,如膽囊管較短、膽囊管較長、匯管區位于膽總管后壁、左右肝管分叉處或膽總管下端胰腺段者,手術風險較大,均不易操作。而且我院實際臨床操作過程中發現,膽總管上端結石嵌頓導致ICG向下排泄受阻,無法熒光顯影。對于熒光劑的注射時機、注射劑量的選擇也較困難,在膽管結石嵌頓、肝硬化等肝功能受損的情況下,顯影效果較差,需要對患者病情綜合評估,選擇更加適合的方案,以達到最佳治療效果。

5 小結與展望

目前ICG在微創外科已得到廣泛應用,尤其對于肝膽外科疾病的應用尤為廣泛[25],是簡單、快速、無副作用的顯影手段,避免了傳統腹腔鏡白光顯影的局限性,極大降低了手術難度、傳統手術的并發癥風險[26],而且其高度靈敏性、方便性、安全性、實時性對于膽道外科疾病的診療也具有巨大的應用潛力,筆者認為,LTCBDE術中應用ICG應用前景較好,通過熒光導航可識別復雜的解剖結構,降低膽管損傷、膽漏、膽道狹窄等風險,提高手術成功率,減輕患者疼痛,減少住院費用,縮短住院時間,提高患者就醫體驗,其臨床應用價值及社會價值均值得深入研究。雖然目前ICG已在臨床廣泛應用,但仍處于初步探索階段,缺乏大量臨床數據研究支持、臨床應用的標準化與統一化,未來值得更進一步的優化與探索。隨著腹腔鏡設備的更新、手術操作人員技術水平的提高、對ICG的不斷研究,相信未來IGG會在肝膽胰脾外科領域顯示出重要的應用價值。