干預(yù)成分分析法（ICA）用于識(shí)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)中中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)關(guān)鍵特征的理論探究
——以推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎為示例的ICA應(yīng)用＊

孫亞男，于長(zhǎng)禾

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 北京 100700）

相比理想狀態(tài)下的臨床試驗(yàn)，真實(shí)世界臨床實(shí)踐中復(fù)雜干預(yù)模式隨處可見(jiàn)[1]。如何將復(fù)雜干預(yù)的實(shí)施過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、如何說(shuō)明復(fù)雜方案中不同干預(yù)措施的作用機(jī)制是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)[2]。中醫(yī)藥的健康觀念處處體現(xiàn)復(fù)雜干預(yù)的思維方式，這使得中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)具有個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化、時(shí)空觀等特點(diǎn)[3]。中醫(yī)臨床試驗(yàn)中復(fù)雜干預(yù)的現(xiàn)象也十分常見(jiàn)，但是由于文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)措施流程、干預(yù)方案組成等報(bào)告的不充分，或?qū)Ω深A(yù)方式的剖析不深入，或?qū)Ω深A(yù)過(guò)程中影響療效的背景因素認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題，導(dǎo)致我們現(xiàn)在很難明確中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的關(guān)鍵特征及其理論基礎(chǔ)。

干預(yù)成分分析法（Intervention component analysis，ICA）是一種識(shí)別不同干預(yù)措施間影響結(jié)局變化關(guān)鍵特征的定性分析技術(shù)[4]，以解決有效干預(yù)措施關(guān)鍵特征的問(wèn)題，協(xié)助確定影響療效的干預(yù)措施的重要因素，進(jìn)而設(shè)計(jì)更有效的干預(yù)方案。ICA 尤其適用于現(xiàn)有理論無(wú)法解釋干預(yù)方案對(duì)結(jié)局影響，或方法學(xué)評(píng)價(jià)中存在干預(yù)措施信息描述不全面等情況[5]。因此，ICA可以解決中醫(yī)臨床試驗(yàn)中復(fù)雜干預(yù)報(bào)告不充分、剖析不夠深入、背景因素認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題，并協(xié)助中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)明確影響療效的關(guān)鍵特征，本文以推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）為示例，就ICA 用于識(shí)別中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)關(guān)鍵特征這一主題展開(kāi)論述。

1 中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)面臨的挑戰(zhàn)

1.1 確保中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)報(bào)告完整性的挑戰(zhàn)

在不同試驗(yàn)背景下，中醫(yī)干預(yù)組成和實(shí)施的復(fù)雜性可能導(dǎo)致報(bào)告存在不全面等問(wèn)題。根據(jù)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)對(duì)“復(fù)雜干預(yù)”的定義，其具有以下特征：由多種成分組成，成分既可獨(dú)立也可相互影響，提供或接受干預(yù)的人群的行為參數(shù)可以復(fù)雜（如頻次、療程等），干預(yù)措施針對(duì)的目標(biāo)或?qū)哟螐?fù)雜（經(jīng)筋、經(jīng)脈[6]或激痛點(diǎn)等理論指導(dǎo)下針刺治療KOA），干預(yù)措施靈活度復(fù)雜（個(gè)體化治療、復(fù)方加減使用等），或結(jié)局指標(biāo)多樣性等[2]。即便針對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)，我們也很難識(shí)別某干預(yù)措施的所有“有效成分”，這將阻礙臨床試驗(yàn)報(bào)告中對(duì)干預(yù)措施內(nèi)容和組成的詳細(xì)描述。

在復(fù)雜干預(yù)情況下，干預(yù)組成和實(shí)施背景之間的區(qū)別往往不清晰，這意味著干預(yù)機(jī)制或因果關(guān)系往往是模糊的[7]。中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)包括干預(yù)措施、行為方式干預(yù)、認(rèn)知心理干預(yù)、良好的醫(yī)患關(guān)系以及患者對(duì)治療的依從性等，有效成分可能是其中1-2個(gè)，也可能是全部。多種潛在影響因素增加了試驗(yàn)報(bào)告對(duì)干預(yù)措施描述的準(zhǔn)確性和全面性的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在控制和標(biāo)準(zhǔn)化研究中的干預(yù)措施[7]，因此，研究人員可能不愿承認(rèn)或報(bào)告可能影響干預(yù)實(shí)施或結(jié)局療效的因素。

1.2 確定中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)關(guān)鍵特征的挑戰(zhàn)

假設(shè)研究詳細(xì)報(bào)告了中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)組成及其實(shí)施背景，如何判斷復(fù)雜干預(yù)中起效的關(guān)鍵特征是潛在挑戰(zhàn)。針刺選穴、推拿方案或者中藥處方等很少有相同的干預(yù)內(nèi)容，導(dǎo)致了決策者難以選擇合適的干預(yù)措施開(kāi)展診療。系統(tǒng)評(píng)價(jià)通常使用Meta 回歸、亞組分析、網(wǎng)狀Meta等探索結(jié)局變化的影響因素或研究間異質(zhì)性。以上方法的統(tǒng)計(jì)假設(shè)均基于所有的干預(yù)措施是可以復(fù)制或者相同的，但是，中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)即使采用同一方案，不同的實(shí)施背景也可能導(dǎo)致干預(yù)措施存在微妙差異，因此很少有真正意義上完全相同的干預(yù)方案。而且，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果受到納入研究數(shù)量的限制，導(dǎo)致數(shù)據(jù)集不足以探索干預(yù)效果的中介和/或調(diào)節(jié)變量。以上情況中，研究者往往無(wú)法確定在不同情況下如何選擇相應(yīng)特征的干預(yù)措施，轉(zhuǎn)而采用“敘事”的方法將研究結(jié)果按主題進(jìn)行比較。因此，在復(fù)雜干預(yù)領(lǐng)域，傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法檢測(cè)關(guān)鍵干預(yù)特征的能力有待商榷。定性結(jié)果雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)結(jié)果那么可靠，但也能為決策者在關(guān)鍵干預(yù)特征的假設(shè)中提供一些方向。

1.3 闡明中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)理論基礎(chǔ)的挑戰(zhàn)

假設(shè)完整報(bào)告中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)方案及其影響療效的關(guān)鍵特征，如何用中醫(yī)理論構(gòu)建和闡明干預(yù)方案關(guān)鍵特征的內(nèi)在聯(lián)系是潛在挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以先驗(yàn)理論為基礎(chǔ)一步步的開(kāi)展實(shí)證研究，從分子到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，再到臨床研究；中醫(yī)學(xué)是以臨床實(shí)踐為準(zhǔn)則，結(jié)合個(gè)人/群體經(jīng)驗(yàn)逐步上升為理論，而且中醫(yī)理論多元化，以辨證論治為例，辨證可分為六經(jīng)辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等，而且理論間相互交叉、輔佐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)構(gòu)建理論幫助知識(shí)轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗(yàn)，闡明干預(yù)的因果關(guān)系，描述中介、調(diào)節(jié)變量，指出潛在療效或危害等。中醫(yī)理論和經(jīng)驗(yàn)是相互促進(jìn)、不可割裂的。理論可以幫助解釋特定的干預(yù)措施或組成部分如何或?yàn)槭裁雌鹱饔?；?jīng)驗(yàn)知識(shí)可以發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施中可能被忽視的方面，而這些方面對(duì)干預(yù)措施的有效性、安全性起重要作用。因此，在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合其他類(lèi)型的證據(jù)來(lái)描述中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的有效成分，進(jìn)而闡明、構(gòu)建其理論背景，如采用定性研究方法探索干預(yù)接受者或提供者的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)[8-9]。

2 干預(yù)成分分析法識(shí)別中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)關(guān)鍵特征的理論探討

2.1 干預(yù)成分分析法介紹

ICA 是識(shí)別干預(yù)措施影響結(jié)局變化關(guān)鍵特征的定性分析技術(shù)，其目的在于對(duì)干預(yù)措施描述內(nèi)容的詳細(xì)分析，促進(jìn)干預(yù)措施間的比較。為了增強(qiáng)對(duì)干預(yù)措施的理解，除了收集試驗(yàn)報(bào)告方法和結(jié)果部分有關(guān)干預(yù)措施的內(nèi)容（正式報(bào)告證據(jù)），ICA強(qiáng)調(diào)從試驗(yàn)報(bào)告的討論部分或研究實(shí)施者（技術(shù)操作者等）收集干預(yù)措施組成和實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，屬于非正式報(bào)告證據(jù)（見(jiàn)圖1）[4]。ICA目前廣泛應(yīng)用于不同干預(yù)措施，如自閉癥譜系障礙的家庭導(dǎo)航干預(yù)[10]、緩和醫(yī)療中的情緒表露干預(yù)[11]、運(yùn)動(dòng)方案干預(yù)[12]等。

ICA 包括2個(gè)階段，第1階段找出干預(yù)措施之間的差異，第2 階段在第1 階段的基礎(chǔ)上識(shí)別干預(yù)措施間哪些因素是影響差異的重要特征。第1階段包含兩個(gè)步驟，首先通過(guò)描述性分析對(duì)干預(yù)措施的療效進(jìn)行綜合，確定某一結(jié)局下變化具有臨床意義的干預(yù)措施（治療有效/無(wú)效的干預(yù)措施）；其次，對(duì)有臨床意義的干預(yù)措施的特征進(jìn)行定性描述（研究中干預(yù)措施的特征分類(lèi)）。第2階段將以上兩個(gè)分析結(jié)果（單個(gè)研究中有效/無(wú)效的干預(yù)措施及其特征分類(lèi)）整合，通過(guò)將它們與干預(yù)特征進(jìn)行映射來(lái)理解結(jié)果的變化（見(jiàn)圖2）[4]。

圖2 ICA方法的分析流程

2.2 以推拿治療KOA為例，探索ICA應(yīng)用于中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的潛力

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示推拿治療KOA 有效、安全[13]，但是由于手法的異質(zhì)性較大，研究方法學(xué)質(zhì)量低，有效性的證據(jù)評(píng)價(jià)較低。推拿作為復(fù)雜干預(yù)，手法方案的設(shè)計(jì)影響KOA 療效，筆者對(duì)納入文獻(xiàn)的手法進(jìn)行了內(nèi)容分析，構(gòu)建了推拿治療KOA 手法的理論框架，其分析特點(diǎn)和ICA 對(duì)干預(yù)特征和關(guān)鍵要素確定的方法有相通，因此本研究以推拿治療KOA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為例，探索ICA 應(yīng)用于中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的潛力。使用的文獻(xiàn)（標(biāo)記為文獻(xiàn)1-24）不列在參考文獻(xiàn)，有需要可聯(lián)系通訊作者。

2.2.1 ICA第一階段盡可能收集每個(gè)試驗(yàn)中針對(duì)干預(yù)措施有效性的證據(jù)

研究采用2種數(shù)據(jù)收集方法來(lái)解決文獻(xiàn)報(bào)告中干預(yù)措施信息描述不全和干預(yù)間異質(zhì)性的問(wèn)題。首先，定性分析技術(shù)用于收集有關(guān)干預(yù)措施的信息，即逐行編碼以確保描述所有可用信息，歸納編碼以提煉干預(yù)措施的特征[14]；其次，研究將審查、分析文獻(xiàn)報(bào)告的討論部分以捕捉研究者反思和人用干預(yù)經(jīng)驗(yàn)[15]。因研究者的陳述內(nèi)容沒(méi)有采用正式的研究方法來(lái)收集或分析，故不能直接被判定為研究證據(jù)，但使用這種非正式證據(jù)提供了非常重要的關(guān)于使用干預(yù)措施的經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解。此階段研究收集干預(yù)措施3 個(gè)維度的證據(jù)：干預(yù)措施特點(diǎn)的一般描述、干預(yù)措施特征間的優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)、干預(yù)措施的組成與實(shí)施過(guò)程[4]。

（1）推拿治療KOA有效性的證據(jù)綜合

推拿手法治療KOA 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]納入24 個(gè)研究，原始研究關(guān)于推拿信息報(bào)告充分，RCT 研究質(zhì)量均為低或極低質(zhì)量。研究包含21套推拿手法，研究納入患者46-400 例，年齡36-86 歲。推拿手法的有效率為63.3%-96.25%，治療時(shí)間每次8-30 min，累及治療8-30次。按照有效率＜70%，70%-90%，＞90%，21套手法被分為3組（見(jiàn)表1）。

表1 推拿手法治療KOA研究基本信息及手法基本特征

（2）識(shí)別推拿治療KOA的手法特征

采用內(nèi)容分析法對(duì)納入研究討論中提及手法的作用機(jī)理進(jìn)行主題分析，提取主題包括：①提高軟組織伸展性；②誘導(dǎo)軟組織放松（肌肉、筋膜等緊張）；③減少軟組織腫脹或炎癥（改善充血、水腫、增生、疼痛或粘連）；④改變肌肉功能；⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)度（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）；⑥改變關(guān)節(jié)溫度；⑦點(diǎn)穴；⑧關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。在此基礎(chǔ)上，對(duì)21 套手法按照解剖部位進(jìn)行內(nèi)容分析，確定推拿治療KOA的特征（見(jiàn)表1）。

2.2.2 第二階段判定手法特征的差異如何解釋干預(yù)措施間結(jié)局的差異

絕大多數(shù)研究通過(guò)文獻(xiàn)中作者對(duì)干預(yù)特征優(yōu)、劣勢(shì)的描述，以及干預(yù)措施組成和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)等，提供豐富的非正式證據(jù)。為了識(shí)別哪些干預(yù)特征對(duì)成功的結(jié)果是重要的，我們使用映射方法將干預(yù)特征和來(lái)自非正式數(shù)據(jù)的分析主題一一對(duì)應(yīng)，來(lái)檢查潛在干預(yù)措施有效性的合成證據(jù)。研究采用歸納主題分析的方法，圍繞突現(xiàn)主題構(gòu)建敘事結(jié)構(gòu)，試圖以少數(shù)不成功的研究來(lái)突出具有成功結(jié)果的研究中干預(yù)措施的特征。

（1）闡明推拿治療KOA的作用機(jī)理

推拿治療KOA 手法特征的綜合整理顯示推拿手法操作的核心旨在膝周、大腿及小腿的肌群和關(guān)節(jié)進(jìn)行軟組織放松、減少其腫脹或炎癥、提高其伸展性，改變肌肉功能、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[16]?；诖?，對(duì)比有效優(yōu)、一般和差的臨床研究中干預(yù)措施組成或?qū)嵤┣闆r的分析，找到制約推拿治療KOA療效的關(guān)鍵要素。

（2）推拿手法治療KOA的關(guān)鍵要素

推拿治療KOA 手法組成看，缺少針對(duì)大腿和小腿推拿操作的研究有效率較低[19-20]，或者缺少增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度推拿操作的研究有效率較低[18]；相反，使用增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性推拿操作的研究有效率較高[15,23-24]。從推拿手法的實(shí)施過(guò)程看，操作時(shí)注意觀察患者神情，如發(fā)現(xiàn)不適立即停止，并適當(dāng)飲水息[19]；手法要從容和緩，柔和有力[4,15]，治療后避免負(fù)重、深蹲[12]等（見(jiàn)表2）。

表2 推拿治療KOA的手法關(guān)鍵特征

兩個(gè)階段的研究結(jié)果表明，推拿治療輕中度KOA的最優(yōu)方案至少包括大腿股四頭肌，膝關(guān)節(jié)周?chē)?、小腿后群軟組織的松解治療（針對(duì)痛點(diǎn)或穴位治療），膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，兼顧關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。手法治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注患者病情變化，手法柔和有力；治療后囑咐患者避免相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.3 干預(yù)成分分析法應(yīng)用于中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的優(yōu)勢(shì)與不足

ICA 提供了一個(gè)構(gòu)建和闡明中醫(yī)干預(yù)措施關(guān)鍵特征的有效方法和過(guò)程，優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在是一種提供有效干預(yù)措施臨床應(yīng)用證據(jù)的研究方法，包括正式和非正式數(shù)據(jù)分析，能發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施有效性之外、易忽視的重要信息，協(xié)助確認(rèn)潛在最優(yōu)的干預(yù)方案。如推拿治療KOA通過(guò)療效不同組的手法特點(diǎn)找到關(guān)鍵因素，大腿和小腿松解治療，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度治療，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療等都是提高療效的關(guān)鍵特征。以上正式數(shù)據(jù)分析的結(jié)果與文獻(xiàn)非正式數(shù)據(jù)（討論部分）分析結(jié)果相一致。

非正式證據(jù)分析雖然存在作者自我辯護(hù)、文獻(xiàn)選擇偏倚等風(fēng)險(xiǎn)，但完全忽視這些經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)也是不可取的。已發(fā)表研究的討論部分有大量有價(jià)值的信息，如何使用和理解這些知識(shí)是關(guān)鍵。如表2中非正式數(shù)據(jù)的分析是對(duì)正式數(shù)據(jù)的解釋和深入，有利于我們對(duì)優(yōu)勢(shì)方案的理解，也反映了作者深思熟慮的意見(jiàn)和對(duì)研究實(shí)施的思考。而且在干預(yù)措施描述不完整的情況下，我們可以通過(guò)這種潛在豐富、易被忽視的研究者觀點(diǎn)來(lái)補(bǔ)充以上的不完整，這種方法符合循證醫(yī)學(xué)理念，即“基于當(dāng)前最好的證據(jù)，謹(jǐn)慎的做出決定”[17]。

ICA 應(yīng)用于西醫(yī)和中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)存在異同。通過(guò)本研究可以看出，ICA二階段四步驟是兩者應(yīng)用的共同點(diǎn)，差異主要體現(xiàn)在于基于不同醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建干預(yù)方案，中醫(yī)具有多元思維，可以從不同的角度構(gòu)建干預(yù)方案；相比，西醫(yī)構(gòu)建干預(yù)方案主要針對(duì)生物-社會(huì)-心理的醫(yī)學(xué)模式。因此，西醫(yī)干預(yù)方案中不同干預(yù)措施或者要素的提取相對(duì)獨(dú)立，如運(yùn)動(dòng)方案干預(yù)（Physical activity referral schemes，PARS）[12]研究基于PARS模型，對(duì)不同運(yùn)動(dòng)方案及其適應(yīng)人群的ICA分析，找到運(yùn)動(dòng)方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵要素，如運(yùn)動(dòng)方案的具體措施、干預(yù)療程、運(yùn)動(dòng)劑量等。本文選擇了手法治療KOA 作為例子，按照基于解剖分析了干預(yù)部位、目的、強(qiáng)度等方案特點(diǎn)，但是如果是中醫(yī)藥、針刺作為干預(yù)方案，其中的中藥、穴位分析方法或分類(lèi)方法是研究難點(diǎn)。

除了以上特點(diǎn)，ICA 還是定量分析（如亞組分析和Meta 回歸）的先行者，即通過(guò)ICA 確定關(guān)鍵特征，然后使用統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。定性比較分析（Qualitative comparative analysis，QCA）被用于復(fù)雜干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是另一種可能適用于檢驗(yàn)ICA 結(jié)論的方法[18-19]。QCA 旨在確定獲得結(jié)局變化的必要充分條件，優(yōu)勢(shì)在于不受薈萃分析統(tǒng)計(jì)方法的限制，如對(duì)納入的研究數(shù)量沒(méi)有要求，適用于僅納入少數(shù)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可以同時(shí)對(duì)大量的潛在因素進(jìn)行分析[20]。QCA 可以識(shí)別干預(yù)措施成功/失敗對(duì)結(jié)局出現(xiàn)/不出現(xiàn)的影響因素（干預(yù)措施特點(diǎn)、環(huán)境特征等）。QCA 量化了干預(yù)特征和結(jié)局變化之間的聯(lián)系，進(jìn)而驗(yàn)證理論。因此，我們可以嘗試采用ICA識(shí)別干預(yù)的關(guān)鍵因素，并通過(guò)QCA 對(duì)不同因素組合進(jìn)行定量分析估計(jì)不同因素對(duì)結(jié)局影響的效應(yīng)值，ICA 與QCA 組合是研究復(fù)雜干預(yù)及其理論假設(shè)的優(yōu)化方法。

3 結(jié)論

系統(tǒng)評(píng)價(jià)為臨床實(shí)踐提供證據(jù)，干預(yù)的關(guān)鍵特征及實(shí)施過(guò)程更是臨床實(shí)踐重復(fù)研究結(jié)果的重要內(nèi)容。干預(yù)成分分析法在充分利用現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，建立結(jié)果與干預(yù)特征的映射，但是結(jié)果的解讀和使用必須謹(jǐn)慎。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，以推拿治療KOA為例，詳細(xì)描述了ICA 方法在中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)評(píng)價(jià)中的方法、優(yōu)勢(shì)和不足，期望進(jìn)一步優(yōu)化ICA以適合中醫(yī)其他干預(yù)方案分析的最佳路徑。