急性心肌梗死PCI術后病人急性應激障礙現狀及其與疾病感知和應對方式的相關性

曹二鳳，王宇濤，李 鵬，段凱星，葛文嘉，*，王 潔

1.山西中醫藥大學護理學院，山西 030619；2.山西醫科大學護理學院；3.山西白求恩醫院

急性心肌梗死發病急且死亡率高，劇烈胸痛和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可引起病人生理和心理雙重應激反應[1-2]。急性應激反應在2～28 d 出現，超出個人應對能力時會出現急性應激障礙（acute stress disorder,ASD）[3]，若未緩解將發展為創傷后應激障礙[4]。急性應激障礙是以分離、回避、高警覺和再體驗為主要癥狀的精神障礙，嚴重時可出現自殺傾向[5]。疾病感知（illness perception,IP）是指個體在健康遭受威脅或處于疾病狀態時，結合自身特征和信息資源，形成對疾病的認知評價與情緒反應[6]。應激應對模型指出疾病感知會影響個體對應激事件的認知評價和應對反應，繼而改變應激結果[7]。應對方式（coping strategies）是個體在應對疾病與治療的壓力情境中所采取的認知和行為策略，是心理壓力對身心健康產生影響的關鍵中介變量[8]。研究表明，積極應對方式與急性應激障礙相關，而與消極應對方式呈負相關[9]。且根據自我調節常識性模型[10]可知，個體在其常識模型的基礎上形成初級疾病感知，并通過應對行為，再經由評價過程改變自身對疾病的認知并修正應對策略。因此，本研究旨在調查急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙的現狀及其影響因素，并探討應對方式在疾病感知與急性應激障礙間的中介作用，以期為后續預防和改善病人急性應激障礙提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023 年1 月—4 月山西省某三級甲等醫院進行PCI治療的術后急性ST 段抬高型心肌梗死病人（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）為研究對象。納入標準：確診為STEMI[11]；行PCI 術；認知功能正常；生命體征平穩，收縮壓90～139 mmHg，舒張壓60～89 mmHg。排除標準：合并惡性腫瘤；意識障礙不能正常溝通；伴精神疾病；近1 個月內有其他應激事件。按變量個數的5～10 倍計算樣本量，再考慮20%的無效問卷，本研究所需的最小樣本量為119。所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究（倫理審批號：YXLL-2023-074）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包括性別、年齡、發病次數、疼痛評分等，其中疼痛評分采用數字評定量表，即無疼痛（0 分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。

1.2.1.2 斯坦福急性應激反應問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）

問卷由賈福軍等[12]漢化用于評估病人的急性應激障礙水平。中文版量表的Cronbach′s α 系數為0.93，共30 個條目，包括激惹性癥狀、分離性癥狀、社會功能損害、對創傷事件的回避性癥狀、對創傷事件的反復再體驗性癥狀5 個維度。采用Likert 6 級評分法，總分0～150 分。分數越高表示急性應激程度越嚴重，總分40～＜57 分為中度急性應激障礙，總分≥57 分為重度急性應激障礙[13-14]。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.862。

1.2.1.3 簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ）

問卷由孫偉銘等[15]漢化，用于測量病人對疾病的感 知 程 度。中 文 版BIPQ 問 卷 的Cronbach′s α 系 數 為0.83。該問卷共有8 個條目和1 個開放性問題，采用Likert 10 級評分法，總分0～80 分，分數越高代表病人的消極感知越嚴重，認為疾病對自身的危害越大。在本研究中，該問卷的Cronbach′s α 系數為0.786[16]。

1.2.1.4 醫學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）

MCMQ 由姜乾金等[17]漢化，用于測量病人的應對方式。該問卷共20 個條目，分為回避、屈服、面對3 個維度。采用Likert 4 級評分法，總分20～80 分，得分越高表示個體越傾向于該種應對方式，修訂后問卷各維度Cronbach′s α 系 數 分 別 為 0.69，0.60，0.76。在 本 研究中，該問卷的Cronbach′s α 系數為0.834[18]。

1.2.2 資料收集方法

調查開始前對5 名調查員進行同質化培訓，均采用統一的指導用語對研究對象說明調查目的和內容。在征得研究對象同意后，采用紙質版問卷調查，由調查員進行一對一詢問，真實客觀地記錄，調查完畢后及時檢查，確保問卷填寫完整。調查資料在病人PCI 術后1 周內收集。共發放調查問卷220 份，回收有效問卷205 份，有效回收率為93.18%。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 進行數據分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述，用Pearson 分析相關變量間的相關性，并用線性回歸分析急性心肌梗死PCI 術后急性應激障礙的影響因素；采用PROCESS程序對疾病感知、應對方式和急性應激障礙進行中介效應分析，Bootstrap 檢驗中介效應（重復抽樣次數5 000 次）。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用Harman 單因素檢驗，將所涉及變量納入探索性因子分析。結果顯示，共有13 個因子特征根＞1，且第1 個因子的解釋率為18.23%，＜40%的臨界標準，提示本研究共同方法偏差問題不嚴重。

2.2 不同特征急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙得分比較（見表1）

表1 不同特征急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙得分比較（n=205，±s）

表1 不同特征急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙得分比較（n=205，±s）

項目性別分類統計值P男女t=-2.075 0.039家庭月收入F=1.075 0.343醫保類型F=0.063 0.939發病次數t=-1.913 0.057疼痛等級F=4.367 0.014放置支架F=1.118 0.343文化程度F=1.699 0.185年齡1 000～3 000 元＞3 000～6 000 元＞6 000 元城鎮居民城鎮職工新農合1 次≥2 次輕度中度重度無1 個2 個≥3 個初中以下高中及專科本科以上＜30 歲30～39 歲＞39～49 歲＞49～59 歲＞59 歲例數115 90 35 81 89 79 97 29 124 81 30 89 86 8 135 41 21 83 27 95 15 51 48 57 34應激障礙得分（分）41.30±9.90 44.27±10.44 44.31±9.39 43.06±10.27 41.52±10.48 42.71±6.45 42.37±12.60 43.10±10.04 41.51±11.02 44.28±8.68 40.07±10.89 41.13±9.14 45.01±10.65 41.00±3.78 41.80±10.61 44.39±10.03 44.90±9.39 44.05±12.02 42.96±8.77 41.24±8.70 49.60±17.59 41.06±11.85 42.71±7.86 42.61±9.23 41.68±6.55 F=2.167 0.074

2.3 急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙與疾病感知和應對方式的相關性

結果顯示，急性應激障礙與疾病感知、回避及屈服呈正相關（P＜0.05），與面對呈負相關（P＜0.05）；疾病感知與面對呈負相關（P＜0.05），與回避及屈服呈正相關（P＜0.05），具體見表2。

表2 疾病感知、應對方式與急性應激障礙的得分及相關性（r 值）

2.4 影響急性心肌梗死病人PCI 術后急性應激障礙因素的線性回歸分析

以急性應激障礙總分為因變量，以性別、疼痛等級、疾病感知總分、面對維度得分、屈服維度得分、回避維度得分作為自變量，賦值情況見表3。回歸分析結果顯示，性別、疼痛等級、疾病感知和面對是急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 急性心肌梗死病人急性應激障礙影響因素的線性回歸分析

2.5 急性心肌梗死病人應對方式在疾病感知與急性應激障礙間的中介效應

以急性應激障礙為因變量，以疾病感知為自變量，在模型1 中以面對為中介變量，在模型2 中以回避為中介變量，在模型3 中以屈服為中介變量，分別建立中介模型。模型2 和模型3 的中介效應不顯著，因此，僅呈現模型1 的結果。模型1 結果顯示，疾病感知顯著負向預測面對（β=-0.225，t=-3.297，P＜0.001），面對顯著負向預測急性應激障礙（β=-0.226，t=-3.325，P＜0.001）。在加入中介變量后，疾病感知對急性應激障礙的直接預測作用為β=0.210，t=3.094，P=0.002。具體見表5。中介效應結果顯示，面對在疾病感知與應激障礙間的中介效應值為0.05，中介效應占比為19.23%。具體見圖1、表6。

圖1 面對在疾病感知與應激障礙之間的中介效應

表5 面對的中介效應檢驗

表6 總效應、直接效應及中介效應

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙現狀及影響因素

本研究結果表明，急性應激障礙總分為（42.60±10.22）分，處于中度水平，與張玉瑩等[1]研究結果一致。急性心肌梗死病人在早期階段因急性疼痛、死亡恐懼及緊急醫療干預而出現高度情緒反應，這不僅會誘發生理應激反應，如激素水平的變化和心率的增加，還會觸發心理應激反應，如恐懼、焦慮和抑郁的發生。而急性ST 段抬高型心肌梗死病人以警惕性增高為典型特征[19]，即個體對環境中潛在威脅的過度關注和反應，表現為對身體狀況、心率變化、胸痛和潛在并發癥的過度擔憂，也是急性應激障礙的主要癥狀之一。且急性心肌梗死疼痛程度越重越進一步加劇急性應激障礙的發展。在本研究中，疼痛等級越高，急性應激障礙得分越高，兩者呈正相關。分析原因為：疼痛會誘發下丘腦-交感腎上腺系統興奮，促使前列腺素、白介素和神經肽等多種致痛因子釋放，使中樞神經及自主神經功能紊亂，從而加重自身軀體不適感，出現不良情緒體驗，導致急性應激障礙發生[20]。其次，女性急性應激障礙程度顯著高于男性，這可能與兩性間腦生理結構、腦活動模式、性激素水平差異有關[14]。女性對創傷事件有更高的敏感度，在面對應激源時更傾向于使用情感導向的應對策略，易產生悲觀認知，會增加急性應激障礙的發生風險[21]。因此，醫護人員需對PCI 術后病人進行早期的心理評估，盡早識別并干預急性應激障礙癥狀，密切關注女性和疼痛等級較高的病人，改善其心理健康和疾病預后。

3.2 急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙與疾病感知和應對方式的相關性

本研究結果顯示，急性應激障礙與疾病感知、回避及屈服呈正相關，與面對呈負相關；疾病感知與面對呈負相關，與回避及屈服呈正相關。病人經歷急性心肌梗死圍術期，需應對持續感知到的健康威脅，使得自身處于非穩態負荷，造成應激反應系統的功能失調[22]。疾病感知程度越高，則消極感知越嚴重，即病人所感知的疾病壓力高于客觀環境壓力。消極感知與較高的非穩態負荷呈正相關，而失衡的壓力負荷將促使急性應激障礙的發生[22]。自我調節常識性模型認為，個體對感知到的健康威脅會同時產生認知和情感表征，并通過制定行動計劃來應對感知到的健康威脅[23]。病人對疾病感知越消極，則越認同疾病和癥狀，更趨向于采取消極應對策略，從而導致不良的健康結局。因此，針對消極疾病感知和應對方式的病人，醫護人員需為其制定個性化的健康教育內容，通過認知重建建立積極的疾病感知并發展有利的應對方式，減少PCI 術后急性應激障礙的發生。

3.3 急性心肌梗死PCI 術后病人應對方式在疾病感知和急性應激障礙間的中介效應

本研究結果表明，疾病感知不僅可直接預測急性應激障礙，還可通過應對方式間接作用于急性應激障礙。根據自我調節常識性模型可知，個體在其模型的基礎上，會對自身疾病產生初級認知和情感表征，并引發系列應對行為；再通過評估過程改變初級疾病認知并調整應對策略，進而對健康結果產生影響[10]。研究表明，疾病感知對個體的應對方式和疾病結局有直接影響，而應對方式也調節疾病感知和疾病結果之間的關系[24]。積極應對方式可提高病人對疾病的自主性和掌控感，對壓力有緩沖作用，使其逐步接受病人角色的轉換，產生積極疾病感知，有利于減少急性應激障礙的發生[25]。而消極應對是以情緒為中心或采取回避性應對，試圖把引發應激的情境排除在意識之外來應對焦慮，并通過不良行為釋放情緒緊張，反而不利于疾病轉歸[26]。在本研究中，回避與屈服應對維度在中介效應分析中不顯著，分析原因為采用面對應對方式的病人是主動接納疾病的狀態，可幫助其積極評價應激事件，緩解消極情緒，減少急性應激障礙的發生。而回避與屈服應對方式不僅增加情緒痛苦，且造成惡性癥狀感知和對疾病的低控制感[27]。因此，醫護人員需重視病人對疾病的認知，加強對急性心肌梗死病人相關健康知識科普；醫護人員還需要激發病人采取主動行為，在面對應激源時降低個體壓力知覺水平，進而減輕急性應激障礙的形成。

4 小結

急性心肌梗死PCI 術后病人急性應激障礙處于中度水平，應對方式在疾病感知與急性應激障礙間起中介作用。因此，醫護人員應關注女性、疼痛等級較高、消極疾病感知及消極應對的病人，重視PCI 術后病人早期心理評估，并采取積極應對策略以減少急性應激障礙的發生。本研究的不足之處在于采用橫斷面研究，無法探索變量與時間變化的關系，后續可對急性心肌梗死病人進行縱向追蹤研究，進一步探究疾病感知與急性應激障礙的作用機制。其次，由于抽樣方法可能導致偏倚，后續可擴大樣本量和抽樣范圍，使結果更具推廣性。