“一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)模式在五年一貫制高職內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

寧香香，常秀春，黃金銀，王娟娟，張麗華*

1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 315100；2.寧波頤樂園

中高職一體化護(hù)理是拓寬護(hù)理教育路徑、培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才的重要途徑[1]。如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力值得研究[2]。《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》是五年一貫制高職護(hù)理專業(yè)的一門核心課程[3]，以內(nèi)科常見疾病為主，學(xué)生對相關(guān)疾病的病人實(shí)施整體護(hù)理。經(jīng)過多年的教學(xué)，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：一是學(xué)生在中職階段已經(jīng)學(xué)習(xí)過該課程，缺乏對課程的新鮮感和好奇心，存在不愿意再次學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)主動性欠佳的問題；二是對知識的理解和掌握不夠扎實(shí)，僅停留在識記層面，知其然而不知其所以然，特別是對疾病，與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識之間的聯(lián)系，沒有一個整體的理論體系；三是對病人的溝通能力、評估能力、運(yùn)用現(xiàn)有的知識解決復(fù)雜問題的能力、臨床反思能力欠佳。針對上述問題，本研究對內(nèi)科護(hù)理學(xué)進(jìn)行“理實(shí)一體”教學(xué)改革，減少單純的知識灌輸，增加案例教學(xué)和實(shí)訓(xùn)教學(xué)，旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，深化學(xué)生對知識的理解和運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取高職五年一貫制護(hù)理（臨床護(hù)理方向）專業(yè)一年級2 個班的121 名學(xué)生為研究對象，學(xué)制均為2 年。采用拋硬幣法分為試驗(yàn)組（n=59）和對照組（n=62）。兩組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績、生源地、是否為獨(dú)生子女、班干部、是否喜歡護(hù)理專業(yè)、是否愿意從事護(hù)理專業(yè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

兩組學(xué)生課程均在第一學(xué)期開設(shè)，教材均選用詹艷等主編的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第1 版，總學(xué)時均為72 學(xué)時，授課教師2 名，兩組學(xué)生均為同一老師授課。試驗(yàn)組采用基于“一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)，對照組采用線上線下混合式教學(xué)。

1.2.1 對照組

對照組學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)的線上線下混合式教學(xué)。1）課前自學(xué)指導(dǎo)：教師在學(xué)習(xí)通平臺上發(fā)布教學(xué)視頻，推送課前測試作業(yè)，學(xué)生可以在學(xué)習(xí)通平臺進(jìn)行溝通，將未解決的問題在課堂上由課代表反饋給教師。2）課中互動教學(xué)：教師通過課代表反饋的問題根據(jù)課程進(jìn)度進(jìn)行重點(diǎn)講解，針對重點(diǎn)和難點(diǎn)引用案例進(jìn)行設(shè)問，引發(fā)學(xué)生思考，開展課堂討論，課中對再次學(xué)習(xí)效果進(jìn)行測驗(yàn)，最后根據(jù)測驗(yàn)結(jié)果和學(xué)生的討論，對知識點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。3）課后強(qiáng)化練習(xí)：課后教師在學(xué)習(xí)通平臺布置作業(yè)，學(xué)生在作業(yè)完成過程中，教師通過平臺對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。

1.2.2 試驗(yàn)組

學(xué)生在中職階段已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了內(nèi)科護(hù)理學(xué)，對知識點(diǎn)的識記比較牢固，但是缺乏對知識之間的聯(lián)系和整體上的理解。為了方便學(xué)生從整體上理解和掌握知識點(diǎn)，課題組把內(nèi)科護(hù)理知識點(diǎn)做成了一棵“智慧樹”，對知識點(diǎn)做清晰解讀，使學(xué)生對內(nèi)科護(hù)理學(xué)的理解和掌握從單個知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)到整體認(rèn)知上來。課程內(nèi)容以“智慧樹”進(jìn)行系統(tǒng)整合，整個課程對應(yīng)的智慧樹見圖1。

圖1 內(nèi)科護(hù)理“智慧樹”

1.2.2.1 “四位一體”教學(xué)模式

總體上采用“四位一體”的課程教學(xué)模式，即以學(xué)生為主體，在理實(shí)一體化的基礎(chǔ)上，采用線上線下混合式教學(xué)和情景模擬教學(xué)增加學(xué)生的課堂參與度。實(shí)施主要通過一個學(xué)習(xí)通平臺進(jìn)行線上線下小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)教學(xué)[4]；以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體，師生有效互動；理實(shí)一體教學(xué)和情景模擬教學(xué)貫穿整個內(nèi)科護(hù)理教學(xué)過程中，形成螺旋式遞進(jìn)上升的良性循環(huán)[5]。為了激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力，鍛煉學(xué)生的溝通能力、綜合運(yùn)用能力，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，課程組教師經(jīng)過反復(fù)討論，整合課程資源，重新組合理論和實(shí)踐體系，對簡單的知識點(diǎn)進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，挑選部分內(nèi)容進(jìn)行體驗(yàn)式情景模擬演練。以COPD 的教學(xué)為例，兩組學(xué)生課程教學(xué)內(nèi)容見表2。

表2 兩組學(xué)生課程教學(xué)（以COPD 教學(xué)為例）

1.2.2.2 “六步”教學(xué)法

通過課前感知-課中情景模擬-小組討論-反思總結(jié)-課后主題活動-感悟內(nèi)化的六步教學(xué)方法。1）課前感知：如何讓學(xué)生對曾經(jīng)學(xué)過的理論知識產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣是課程組面對的一個難題。通過在學(xué)習(xí)通平臺布置案例任務(wù)、播放臨床案例視頻、學(xué)生現(xiàn)場操作視頻、問題討論等資料，使學(xué)生體驗(yàn)到如何運(yùn)用知識，在運(yùn)用過程中體會到自身知識掌握得不夠扎實(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2）課中情景模擬：按照事先分配的小組輪流進(jìn)行情景模擬演練，4 人為1 組，1 人扮演家屬，1 人扮演病人，1 人扮演護(hù)士，1 人扮演醫(yī)生，對病人進(jìn)行整體護(hù)理。病人和家屬按照腳本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化演示，護(hù)士按照任務(wù)與病人、家屬及醫(yī)生進(jìn)行溝通交流、評估、任務(wù)照護(hù)和健康宣教。3）小組討論：學(xué)生通過比較課前現(xiàn)場操作視頻和課中情景模擬的情景，小組討論情景模擬過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，并進(jìn)行反思、討論、分享、總結(jié)。最后，教師點(diǎn)評、對涉及的理論知識和操作知識點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)、補(bǔ)充拓展、提示下次改進(jìn)的措施。4）反思總結(jié)：課后以小組為單位進(jìn)行反思報(bào)告的書寫。內(nèi)容包括描述一下你看到或做到的事件，你當(dāng)時的感受是什么？你對你看到或做到的照護(hù)有什么評價？你的分析是什么？下次的改進(jìn)計(jì)劃是什么？5）課后主題活動：課后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行社區(qū)志愿服務(wù)活動，使學(xué)生運(yùn)用課中的知識和老人進(jìn)行溝通交流以及指導(dǎo)健康宣教。6）感悟內(nèi)化：在教學(xué)活動中使學(xué)生體會到教師對待教學(xué)工作和實(shí)際照護(hù)中的認(rèn)真、負(fù)責(zé)、精益求精和創(chuàng)新思維，在志愿服務(wù)過程中感悟到今后無論你選擇什么樣的工作，唯有以用心、認(rèn)真、負(fù)責(zé)、精益求精的態(tài)度對待工作中所涉及的人、事、物，才能夠享受工作帶來的樂趣。

1.3 評價方法

1.3.1 課程成績

包括平時成績（50%）和期末卷面成績（50%）。平時成績包括線上成績和實(shí)訓(xùn)成績。線上成績包括簽到、學(xué)習(xí)時長、討論、作業(yè)、課堂測試；實(shí)訓(xùn)成績包括核對、解釋目的取得配合、評估、傾聽心理疏導(dǎo)、實(shí)施照護(hù)、健康宣教、靈活解決問題、保證安全、整理記錄。期末卷面成績包括選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題和案例分析題。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力

采用張喜琰等[6]編制的護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表進(jìn)行評價。該量表包括學(xué)習(xí)合作能力、學(xué)習(xí)動機(jī)、自我管理能力和信息素養(yǎng)4 個維度、30 個條目，采用Likert 5 級評分制，總分30～150 分，得分越高表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。Cronbach′s α 系數(shù)為 0.822，具有較好的內(nèi)在一致性。最后一次課結(jié)束后在學(xué)習(xí)通平臺發(fā)放問卷，要求學(xué)生在15 min 內(nèi)完成并提交。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生課程成績比較（見表3）

表3 兩組學(xué)生課程成績比較（±s） 單位：分

表3 兩組學(xué)生課程成績比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對照組t 值P人數(shù)59 62平時成績線上成績82.10±3.64 82.42±4.87-0.405 0.686實(shí)訓(xùn)成績84.81±4.85 81.10±4.84 4.214＜0.001期末卷面成績75.80±8.47 70.19±8.11 3.715＜0.001期末總評79.62±4.41 75.97±4.72 4.385＜0.001

2.2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較（見表4）

表4 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較（±s） 單位：分

表4 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對照組t 值P人數(shù)59 62學(xué)習(xí)合作能力22.78±4.69 20.10±3.01 3.756＜0.001學(xué)習(xí)動機(jī)14.22±2.47 13.24±2.43 2.191 0.030自我管理能力28.97±5.01 26.56±4.73 2.712 0.008信息素養(yǎng)15.69±2.45 14.40±2.87 2.655 0.009總分81.66±12.25 74.31±10.48 3.553＜0.001

3 討論

3.1 “一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)提高了學(xué)生的課程成績

五年一貫制護(hù)理專業(yè)學(xué)生中職階段學(xué)習(xí)過內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程并在臨床進(jìn)行了10 個月的實(shí)習(xí)，在高職教學(xué)階段有其特殊性[7]。如何激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，使之在二次學(xué)習(xí)過程中對學(xué)過的知識有更深層次的理解和掌握，提高其解決問題的能力成為高職階段教育的難點(diǎn)。理實(shí)一體教學(xué)通過情景案例，將自己掌握的知識點(diǎn)運(yùn)用到操作實(shí)踐中，在實(shí)踐過程中又加深了對理論知識的理解，達(dá)到理論和實(shí)踐相聯(lián)系，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[8]。“一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)通過課程內(nèi)容重組，減少單純的理論灌輸，利用學(xué)習(xí)通平臺把簡單的知識點(diǎn)讓學(xué)生提前復(fù)習(xí)，通過課前測驗(yàn)了解學(xué)生的掌握情況；增加學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會，以解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，通過課前設(shè)置情景任務(wù)、課中體驗(yàn)教學(xué)和情景模擬演練、課后主題活動使學(xué)生把中職的理論知識和臨床實(shí)踐結(jié)合起來，提高學(xué)生對知識的理解和綜合運(yùn)用能力，最終達(dá)到一個螺旋上升的良性循環(huán)[9]。結(jié)果顯示，教學(xué)改革后，試驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)成績、期末卷面成績、期末總評成績均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明“一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)使學(xué)生對知識的掌握以及運(yùn)用知識解決問題的能力得到了明顯的提升。這與林偉等[10-11]的研究結(jié)果一致。

3.2 “一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

本研究結(jié)果顯示，對照組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總分為（74.31±10.48）分，低于護(hù)理專業(yè)本科生[12]和護(hù)理專業(yè)的專科生[9，13]，說明高職五年一貫制護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力處于較低水平，在今后的教學(xué)過程中需要加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)、團(tuán)隊(duì)合作、自我管理能力、查找信息能力的培養(yǎng)。教學(xué)改革后，試驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力各維度得分和總分均高于對照組（P＜0.05），說明理實(shí)一體教學(xué)可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。理實(shí)一體教學(xué)需要學(xué)生以小組為單位學(xué)習(xí)教材、查找資料、聯(lián)系臨床實(shí)踐，小組內(nèi)的學(xué)生需要扮演病人、家屬、護(hù)士和醫(yī)生的角色進(jìn)行情景模擬演練，以任務(wù)為導(dǎo)向激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。在教學(xué)過程中教師以學(xué)生為主體，以解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、討論并分析如何解決問題，使學(xué)生在課堂上明確自己的職責(zé)，提高小組之間的相互合作能力。

3.3 “一樹四位六步”的理實(shí)一體教學(xué)實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)

理實(shí)一體教學(xué)可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性，但是在實(shí)際教學(xué)過程中需要注意以下幾點(diǎn)：首先，教學(xué)任務(wù)的設(shè)置需是學(xué)生在臨床中必須掌握的或是內(nèi)科護(hù)理課程中涉及的簡單操作，包含眾多知識點(diǎn)，方便學(xué)生進(jìn)行溝通、宣教和講解；其實(shí)，需要開展小班化教學(xué)，每班20 人左右為宜，對師生比的配置要求較高；第三，情景的設(shè)置需滿足小組內(nèi)的學(xué)生都有自己明確的角色和任務(wù)，充分調(diào)動每個學(xué)生的積極性，標(biāo)準(zhǔn)化病人的腳本應(yīng)豐富便于不同組別的學(xué)生進(jìn)行演練，鍛煉學(xué)生解決問題的能力；最后，教師需具備較高的素質(zhì)，對疾病原理、基礎(chǔ)護(hù)理知識、專科護(hù)理知識掌握要全面，課堂組織能力和溝通能力較強(qiáng)。

4 小結(jié)

相較于傳統(tǒng)的理論講授，在內(nèi)科護(hù)理中開展理實(shí)一體化教學(xué)更適合中高職銜接的護(hù)理專業(yè)學(xué)生，“一樹四位六步”教學(xué)改革有助于從整體上加強(qiáng)學(xué)生對知識的理解，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力。下一步可在教材、案例、教師能力、教學(xué)評價等方面進(jìn)一步完善，提升教學(xué)效果[14]。