剖宮產后瘢痕妊娠患者應用經陰道彩超聯合超聲造影技術的早期診斷及分型評估價值探究

禹海賀 來利娟 柴青芬

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院超聲醫學科 (河南 鄭州 450000)

瘢痕妊娠是一種特殊的剖宮產后異位妊娠形式，是隨著胚胎的不斷發育，胎盤絨毛粘連并置入患者子宮肌層的過程，患者出血和子宮破裂的風險升高[1-2]。瘢痕妊娠早期通常癥狀不明顯，容易誤診和漏診，如果不能及時進行針對性的治療可能導致嚴重并發癥的發生，甚至危及孕婦的生命[3]。彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound ，CDFI)具有操作簡單、無創、價格低廉等優點，是瘢痕妊娠的首選診斷方法，但容易出現誤診、漏診[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound ，CEUS)可以反映病灶組織的血液灌注信號，有助于確定異位妊娠著床位置、程度和范圍，為臨床診斷提供依據[5]。CEUS和CDFI均可用于瘢痕子宮的診斷。為了驗證兩者結合應用的價值，本研究選取148例疑似剖宮產后發生瘢痕妊娠的患者作為研究對象進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料選取148例疑似剖宮產后發生瘢痕妊娠的患者作為研究對象。

納入標準：24～38歲；患者具有剖宮產病史；超聲檢查發現病灶位于宮體下段疑似瘢痕妊娠，血、尿人絨毛膜促性腺激素試驗陽性；患者CDFI檢查與CEUS檢查時間間隔不超過3天；孕周<12周；接受檢查前與患者及其家屬進行充分溝通，并簽署相關知情同意書。排除標準：造影劑過敏病史；近期使用糖皮質激素病史；嚴重的心肺腎功能疾病；近3個月內具有急性心肌梗死、腦血管病史；腫瘤疾病患者。本研究設計方案經經醫學倫理委員會審核并發文后實施(院(倫)批[2018] 32號)。

1.2 CDFI檢查使用GE的LOGIQ E9彩色多普勒超聲機和IC5-9探頭(頻率4-9 MHz)，搭配意大利Bracco公司的Sonovo造影劑，患者空膀胱后采取截石位進行陰道超聲。檢查子宮、附件和盆腔，關注孕囊或腫塊的位置、大小、形狀及邊界，特別觀察剖宮產疤痕區和膀胱后壁。使用CDFI或能量多普勒觀測子宮前壁肌層血流。根據CDFI檢查結果，病灶周圍血流分為三級。Ⅰ級：無血流信號出現；Ⅱ級：CDFI檢查可以發現病灶和瘢痕切口有比較豐富的血流信號形成；Ⅲ級：病灶內部及周圍可見網狀、斑片狀的血流信號及動靜脈頻譜[6]。

1.3 CEUS檢查在微泡懸液充分搖勻后，注入2.4mL至肘正中靜脈并用5mL生理鹽水沖洗。啟動動態存儲和定時，獲取剖宮產切口縱切面，陰道探頭緩移觀察造影劑在病變和子宮前峽灌注。15分鐘后，造影劑清除，獲取橫切面并重復注入微泡懸液，觀察病變灌注來源。超聲造影后，回放動態圖像分析孕囊或腫塊與子宮前峽肌層間的微泡灌注，記錄特征。兩位資深醫師獨立分析動態圖像以確診。

通過CEUS檢查將瘢痕妊娠病灶分為3 型，Ⅰ型：瘢痕妊娠病灶內未見增強信號，病灶周圍有環狀增強信號；Ⅱ型：病灶周圍增強信號不均勻，剖宮產瘢痕部位及其邊緣信號較強；Ⅲ型：病灶檢查時無明顯增強信號[7]。

1.4 統計學處理本研究患者年齡經正態分布檢驗，均符合近似正態分布或正態分布，采用(±s)表示；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；繪制ROC曲線計算曲線下面積AUC值；根據四格表計算診斷的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率；應用專業 SPSS 21.0軟件進行數據處理，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 基礎情況148例疑似剖宮產后發生瘢痕妊娠的患者，年齡范圍24～38歲，平均年齡30.8±4.0歲；距離上次剖宮產的時間1.5～5.5年，平均時間2.96±0.88年；經病理學檢查：確診瘢痕妊娠116例(外生型41例、內生型75例)，非瘢痕性妊娠32例，詳見表1。

表1 148例疑似剖宮產后發生瘢痕妊娠的患者的病理學結果

2.2 CDFI、CEUS診斷瘢痕妊娠的價值以病理學檢查結果作為金標準繪制CDFI、CEUS單獨及聯合應用診斷瘢痕妊娠的四格表，結果顯示：CDFI診斷瘢痕妊娠的靈敏度為57.76%、特異度為93.75%、ROC曲線下面積AUC值為0.758；CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度為81.90%、特異度為87.50%、ROC曲線下面積AUC值為0.847；CDFI聯合CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度為92.24%、特異度為81.25%、ROC曲線下面積AUC值為0.904；詳見表2、表3、表4、圖1。

表2 CDFI、CEUS診斷瘢痕妊娠的四格表

表3 CDFI聯合CEUS診斷瘢痕妊娠的四格表

表4 CDFI、CEUS單獨及聯合應用診斷瘢痕妊娠價值

2.3 不同分型的瘢痕妊娠病灶CDFI血流信號特征外生型瘢痕妊娠病灶Ⅲ級血流患者占比高于內生型患者(P<0.05)，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅰ級血流患者占比低于內生型患者(P<0.05)；詳見表5、圖2。

表5 不同分型的瘢痕妊娠病灶CDFI血流信號特征[n(%)]

2.4 不同分型的瘢痕妊娠病灶CEUS分型特征對比外生型瘢痕妊娠與內生型瘢痕妊娠患者CEUS檢查的分型分布比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；詳見表6、圖3。

表6 不同分型的瘢痕妊娠病灶CEUS分型特征對比[n(%)]

3 討 論

剖宮產后瘢痕妊娠雖不常見但風險大，其特殊部位提高了臨床診斷要求。應選用合適的影像學技術以滿足患者無創和可重復的診斷需求[8-9]。二維和三維超聲技術作為經典成像方法，能獲取病灶圖像，助于獲得更精確的診斷[10]。

本研究結果顯示CDFI診斷瘢痕妊娠的靈敏度為57.76%、特異度為93.75%、ROC曲線下面積AUC值為0.758；CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度為81.90%、特異度為87.50%、ROC曲線下面積AUC值為0.847；CDFI聯合CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度和特異度均得到提高，說明CDFI聯合使用CEUS診斷剖宮產后瘢痕妊娠可以提高診斷的準確性，優勢明顯。優勢在于：(1)結合兩種影像學方法提高了圖像清晰度，在診斷疑似剖宮產瘢痕妊娠中起到關鍵作用。但由于病變部位和解剖結構的特殊性，僅用經陰道超聲和超聲造影可能導致誤診或漏診。(2)充分識別病變特征。剖宮產術后瘢痕妊娠的類型不同，各類瘢痕妊娠患者的病變特征和子宮變化也不同，而單純CDFI和CEUS容易受到診斷方法獲得的圖像綜合水平的限制而忽略了一些病變的特征。(3)醫生可以通過剖宮產手術后的裂隙內是否有植入胚胎及病灶特征等來判斷患者是否伴有胚胎，以確保診斷結果的準確性。在剖宮產瘢痕妊娠的診斷中，如果經陰道CDFI圖像難以區分，可將CEUS得到的圖像作為診斷結果的補充；并且當CEUS技術受到病變位置等因素影響時，可以通過對CDFI圖像的評估，確定是否為瘢痕妊娠[11-13]。

超聲檢查因其簡單、無創、方便而成為剖宮產后瘢痕妊娠診斷的首選。常規超聲檢查下，由于剖宮產術后瘢痕子宮的結構和位置的限制，難以區分局部血流信號的特征[14-15]。注射血池造影劑后，醫師能清楚看到微血管的灌注圖像，降低漏診或誤診風險[16]。本研究結果顯示，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅲ級血流患者占比明顯高于內生型患者(P<0.05)，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅰ級血流患者占比明顯低于內生型患者(P<0.05)；表明外生型剖宮產后瘢痕妊娠和內生型剖宮產后瘢痕妊娠在CDFI 參數上存在差異，提示CDFI檢查具有必要性。

CEUS可以顯示常規超聲難以區分的血流信號，判斷病灶位置，能夠根據造影劑灌注情況正確判斷增強部位，從而確定病灶植入的部位，有效抑制周圍組織信號，提高與周圍組織的分辨率，提高非灌注組織的分辨率，清晰勾勒出子宮漿膜層的連續性，可以分析病變的穿透深度，具有較好的靈敏度[17-20]，這與本研究結果一致。但目前尚無明顯證據證明 CEUS 可以確診剖宮產后瘢痕妊娠的分型。本研究結果也顯示，外生型瘢痕妊娠與內生型瘢痕妊娠患者CEUS檢查的分型分布比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05), 證實CEUS不能用于確診剖宮產后瘢痕妊娠的分型。

目前沒有完備的研究充分證實聯用 CEUS 檢查是否能夠提高剖宮產后瘢痕妊娠診斷的準確率。因此本研究對于剖宮產后瘢痕妊娠的早期準確診斷具有重要價值，為臨床醫生選擇最佳治療方案提供了較為可靠的影像學依據，并且本研究對比分析外生型與內生型瘢痕妊娠影像學差異，有利于臨床上的鑒別診斷。故剖宮產史早孕患者若疑似瘢痕妊娠，應及時通過經陰道超聲確診，以便盡早處理，防止病情惡化。由于本文為回顧性研究，樣本選擇存在偏倚，造影劑的安全性尚未得到證實，仍需進一步加大樣本量驗證。

綜上所述，CDFI聯合CEUS診斷剖宮產后瘢痕妊娠的價值高于二者單獨應用，CDFI血流特征分布在外生型與內生型瘢痕妊娠中存在差異，對于鑒定瘢痕妊娠的分型具有一定的價值。