郭紹舉辨證治療泄瀉用藥規律探討

吳鈺淇， 張偉健， 李娟娟， 許琳， 羅爽 （指導：郭紹舉）

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫藥大學科技創新中心，廣東廣州 510006；3.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病癥。中醫古籍中通常將大便溏薄而勢緩者稱為“泄”，大便清稀如水而勢急者稱為“瀉”，現代中醫臨床一般統稱為泄瀉[1]。西醫學中，因消化器官的功能性和器質性病變如胃腸功能紊亂、慢性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征、功能性腹瀉、急性腸炎、炎癥性腸病、吸收不良綜合征，以及因內分泌及代謝障礙疾病、腫瘤及藥物相關性腸炎等而發生的腹瀉，均可參照泄瀉辨證施治[2]。世界衛生組織（WHO）報道，全世界每年發生腹瀉病例可高達50 億例次；而老年群體、免疫抑制患者及旅行者為腹瀉的高危人群[3]。

中醫文獻中有關泄瀉的記載較早見于《黃帝內經》，如《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”“飧泄”“注下”等病名，并對其病因病機有著較全面的論述；《素問·臟器法時論》有“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”的記載[4]。《景岳全書》言：“泄瀉之本，無不由于脾胃”[5]。脾虛不運而生濕，水谷不化，內停成濕，則生飧泄，故言脾虛為泄瀉的根本病機，貫穿疾病的始終。又《醫宗必讀》有“無濕不成瀉”之說，脾喜燥而惡濕，濕邪易困脾土，故濕邪是促進泄瀉發展的重要影響因素。中醫治療泄瀉，根據其病機特點將運脾化濕作為其治療大法，療效顯著[1]。廣東地處嶺南地區，氣候炎熱，潮濕多雨，濕熱易阻氣機，困阻脾陽，而當地居民多貪涼飲冷，易傷脾陽，內外合邪，則脾胃之病，常纏綿難愈[6]。

郭紹舉主任醫師為深圳市中醫院脾胃科及消化內鏡中心主任，脾胃病科的學科帶頭人，同時也是國醫大師孫光榮教授的學術繼承人。郭紹舉教授從事中醫脾胃系疾病的臨床與科研工作20 余年，擁有豐富的臨床經驗，其臨床療效得到廣大患者的認可。為進一步闡明嶺南地區泄瀉患者的病因病機及用藥規律，本研究統計分析郭紹舉主任于2011年10月至2019年9月在深圳市中醫院門診治療泄瀉病例的中醫證型、證候要素分布情況及用藥規律，以期為嶺南地區泄瀉的中醫診療用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病案資料的來源及篩選收集郭紹舉教授于2011 年10 月至2019 年9 月在深圳市中醫院門診治療的泄瀉患者的病案資料，共2 632例。

納入以下病例的病案資料：（1）符合中醫第一診斷為“泄瀉”的患者；（2）符合西醫第一診斷為“腸道菌群失調”“胃腸功能紊亂”“慢性結腸炎”“腸易激綜合征（腹瀉型）”“功能性腹瀉”“吸收不良綜合征”“炎癥性腸病”的患者；（3）采用中藥湯劑治療的病例（含免煎藥）；（4）初診病歷的一般資料、四診信息、中藥處方信息等資料完整。

排除以下病例的病案資料：（1）單純使用西藥治療的泄瀉病例；（2）伴有嚴重的心、肝、腎等主要臟器病變，以及伴有造血系統、神經系統或精神疾病的泄瀉病例；（3）合并有其他消化系統器質性病變（如消化性潰瘍、惡性腫瘤）的病例；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）重復、缺失或研究者認為無效的病案數據。

1.2 病案資料的預處理中醫證型根據《中醫臨床診療術語·證候部分》[7]及《泄瀉中醫診療專家共識意見（2017）》[8]對證型及證候進行規范，如將“脾虛蘊濕”統一為“脾虛濕盛”，將“脾虛氣滯”統一為“肝郁脾虛”等；中藥名稱根據《中華人民共和國藥典》[9]進行規范統一，如將“麩炒白術”統一為“白術”，將“廣藿香”統一為“藿香”等。

1.3 研究方法應用Excel 2016 對病例中的證候類型、證候要素和用藥分布情況進行統計并實施描述性分析。

2 結果

2.1 泄瀉中醫證型分布情況納入的2 632例泄瀉患者中，共涉及證候類型23種，總頻次為2 632次。出現頻次最高的前3種證型依次為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒。其中出現頻次＞30次的8種常見證候類型分布見表1。

表1 郭紹舉辨治泄瀉的8種常見中醫證型分布情況Table 1 Distribution of the 8 common syndrome patterns in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

2.2 泄瀉證候要素分析

2.2.1 泄瀉病位證素 2 632例泄瀉病例涉及病位證素共8 個，總出現頻次為4 254 次，其中以脾、肝、胃、大腸、腎為常見病位要素。郭紹舉辨治泄瀉的病位證素分布見表2。

表2 郭紹舉辨治泄瀉的病位證素分布情況Table 2 Distribution of disease-location syndrome elements in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

2.2.2 泄瀉病性證素 2 632例泄瀉病例涉及病性證素共8 個，共出現1 938 次；居前3 位的病性證素依次為濕、寒、熱。郭紹舉辨治泄瀉的病性證素分布見表3。

表3 郭紹舉辨治泄瀉的病性證素分布情況Table 3 Distribution of disease-nature syndrome elements in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

2.3 泄瀉用藥規律分析

2.3.1 泄瀉用藥頻次統計 郭紹舉辨治的2 632例泄瀉病例中共涉及中藥212 味，總用藥頻次為41 102 次；其中白術使用次數最多，其次為茯苓、陳皮、石榴皮、黨參、訶子、防風等。使用頻次≥500 次的常用中藥有27 味，其頻次和頻率（頻次/2 632×100%）分布見表4。

表4 郭紹舉治療泄瀉的常用中藥分布情況（使用頻次≥500 次）Table 4 Distribution of the common herbs for diarrhea treated by GUO Shao-Ju（the frequency being or over 500 times）

2.3.2 泄瀉各證型用藥分布 基于表1 的證型統計結果，分別統計2 632 份泄瀉病例中8 種常見證型使用頻率居前8位的常用藥物，結果見表5。

表5 郭紹舉辨治泄瀉的8種常見證型的常用藥Table 5 The frequently-used herbs for the 8 common syndrome patterns in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

3 討論

3.1 泄瀉病因病機分析本研究的證候類型統計結果顯示，郭紹舉辨治泄瀉臨床上主要分為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒、腸道濕熱、脾腎陽虛等證型。飲食不節、喜食生冷易于損傷脾胃，而嗜食肥甘則易致濕熱內生，濕熱下迫大腸，而成泄瀉。《金匱要略》[10]言：“凡飲食滋味以養于生，食之有妨，反能有害……若得宜則益體，害則成疾，以此致危”；《難經》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，毋令得受肝邪也”。結合中醫“治未病”思想，脾虛濕盛的泄瀉患者應注重預防調護，加強身體鍛煉，增強體質，使脾旺而不易受邪。飲食有節，起居有時，調暢情志，避免過度忿怒、抑郁、焦慮等消極情緒[11]。脾主運化，脾的生理功能在運化水谷精微及水液輸布等方面有著重要作用。若脾的功能失司，則容易直接影響脾臟運化水液或間接影響他臟，從而形成以脾虛為主的泄瀉[12]。若因體虛、久病等損傷脾胃，致脾失健運，形成水濕、痰瘀、食滯等病理產物，停滯中焦，阻滯氣機，則易導致腸道功能紊亂而發為腹瀉[13]。故脾虛為泄瀉的根本病機。在五行相克理論中，肝屬木，脾屬土，肝旺則乘脾。肝氣疏泄太過，橫逆犯脾，則影響脾胃消化功能。吳昆在《醫方考》[14]中提到：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”《景岳全書》[5]曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。”說明在泄瀉發病過程中，肝郁亦是不容忽視的重要因素。由以上分析可知，脾虛濕盛是泄瀉的關鍵病機。

3.2 泄瀉辨治原則與用藥規律病位證素分布結果顯示，泄瀉的病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎密切相關。中醫認為，小腸主受盛化物、分清泌濁，大腸主傳化糟粕，若腸道功能失司，則水谷留滯，合污而下，發為泄瀉[15]。此外，脾為后天之本，腎為先天之本，二者互促互助，共司水液代謝之平衡。若泄瀉遷延日久，則易由實轉虛，脾病及腎，合而為病。《張氏醫通》[16]云：“腎臟真陽虛則水邪勝，水氣內溢，必漬脾而為泄瀉。”腎開竅于二陰，主水，藏精，腎陽不升，則脾不能得腎陽之溫煦，水濕下注而致泄瀉。脾陽不足，寒從中生，腎受其寒而失溫養，脾腎陽虛即致泄瀉[17-18]。《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”故本病的治療應以運脾氣、調肝脾、溫脾腎、清腸腑為主，重視從多臟腑論治[19]。

病性證素統計結果顯示，出現頻次居前的病性證素為濕、寒、熱，提示“濕”作為重要的病理產物，同時也是泄瀉最主要的病理因素。濕性黏滯，易阻氣機，常兼夾“他邪”而發病。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾、濕、泄瀉三者關系密切[20]：一方面，濕為陰邪，易困脾陽，脾受濕邪，則運化失司，水谷不化，發為泄瀉；另一方面，脾失健運，則水反為濕，谷反為滯，大便溏薄而下。故脾虛則濕盛，濕盛則濡瀉。由此可知，泄瀉的發病以脾虛為本，常見濕、寒、熱等病邪為患。泄瀉日久，耗氣傷陽，后期易發展為陽虛、氣虛等虛證表現。治療泄瀉需根據發病階段辨證施治，臨床上應首分暴瀉與久瀉，辨虛實寒熱。急性泄瀉則重在化濕，佐以分利。久瀉當以健脾為主，佐以抑肝、溫腎、升提、固澀、補益氣血。而對于虛實雜夾、寒熱錯雜者，當隨證而施治。

用藥頻次統計結果表明，郭紹舉主任治療泄瀉以健脾、祛濕藥為主，兼運用澀腸止瀉、疏肝柔肝、溫腎助陽、清利濕熱之品。用藥頻次最高的3 味中藥為白術、茯苓、陳皮。白術屬補氣藥，味甘苦、性溫，歸脾、胃經，具有健脾益氣、燥濕利水的作用；茯苓屬利水滲濕藥，味甘淡、性平，歸心、肺、脾、腎經，可利水滲濕、健脾寧心；陳皮屬理氣藥，味苦辛，性溫，歸脾、肺經，可奏理氣健脾、燥濕化痰之功[21]。結合本研究的證候類型統計結果，可知泄瀉的臨床證候以虛證和虛實夾雜多見，故選用白術、茯苓、陳皮以益氣健脾兼祛濕，若泄瀉日久則酌用石榴皮、訶子澀腸止瀉及山藥健脾止瀉；若伴肝郁，則加白芍以養血柔肝，防風以辛散肝郁、燥濕止瀉。《明醫雜著》[22]提出：“脾虛肝所乘也，宜六君子加柴胡、升麻、木香……若脾脈弦長者，肝木乘脾土也，當補脾平肝。”故以柴胡、香附疏肝理氣；若脾腎陽虛，則配伍補骨脂、益智仁以溫腎散寒；若濕邪較盛，則加用澤瀉、豬苓、薏苡仁利水滲濕。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故以桂枝溫陽化氣利水。若見痰濕中阻，則加藿香芳香化濁，半夏、厚樸燥濕化痰；若濕熱盛，則再以黃連、黃芩清熱燥濕。中醫認為，治療泄瀉可通過利小便，即“利小便實大便”。小腸在吸收水谷精微的同時也吸收了大量的水液，借此以泌別清濁、調節津液，成為水液代謝的重要環節[23]；從現代醫學的角度分析，黃啟上[24]認為“利小便實大便”是通過調節小腸的內環境，抑制腺苷酸環化酶系統，降低細胞內環化腺苷酸的濃度，使得隱窩細胞分泌減少，促進鈉離子和氯離子的吸收，從而使腸腔內水液減少，以達到止泄作用。郭紹舉教授將“利小便以實大便”這一治療方法運用于泄瀉的臨床中，常運用澤瀉、豬苓、薏苡仁利水滲濕以止瀉。

此外，郭紹舉教授還重視調和肝脾之法在臨證中的運用，以痛瀉要方為基礎方，多用于腹痛則瀉、瀉后痛減的患者。痛瀉要方中的白術補脾，白芍柔肝緩急，二者相配，土中瀉木，佐以防風、陳皮，共奏扶脾暢中之功。現代研究表明，痛瀉要方具有良好的鎮痛止瀉、抑制平滑肌收縮、調節血漿及局部腸組織中生長抑素（SS）及神經遞質P物質（SP）水平、抑制腸道高敏反應等作用[25-28]。在日常調護上，郭紹舉主任還常叮囑患者要適寒溫、調情志、注重勞逸結合，關鍵還需清淡飲食，避免食用辛辣、寒冷、油膩等刺激之物。

綜上，本研究基于對郭紹舉教授門診辨治泄瀉病例的證候類型、病性證素、病位證素、中醫用藥規律等的分析，總結其辨治泄瀉的規律如下：脾虛濕盛為泄瀉的核心病機，貫穿疾病始終，濕邪是促進泄瀉發展的重要影響因素，中后期易夾雜陰虛、陽虛、氣血兩虛等復雜證候表現；治療以健脾、運脾、化濕為基本原則，常根據病情發展及寒熱虛實辨證配伍澀腸藥、理氣藥、健脾藥等。郭紹舉教授辨治泄瀉的用藥規律可為嶺南地區該病的臨床診療提供參考。