不同手術(shù)治療髖部骨折的療效及對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、骨代謝指標(biāo)的影響

杜 堯，徐楊俊，李 悅，范步新

（1.首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，北京 102600；2.東臺(tái)市人民醫(yī)院骨科，江蘇 東臺(tái) 224200）

髖部骨折是臨床骨科常見(jiàn)疾病，主要發(fā)生于中老年群體，隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，髖部骨折發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，其致殘、致死率較高，給患者生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換是臨床治療髖部骨折的常用方法，股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定是常用的內(nèi)固定術(shù)式，具有加壓和防旋效果，可有效降低對(duì)患者股骨近端組織剝離，有助于患者術(shù)后恢復(fù)；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過(guò)置入人工假體，模擬人體生理髖臼與股骨頭，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2-3]。目前，臨床關(guān)于兩者治療髖部骨折患者的臨床療效尚未完全明確。基于此，本研究分別采用不同的治療方式（股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行治療，觀察2 種治療方式的療效，對(duì)比對(duì)患者骨代謝指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能的影響差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法將2020 年2 月-2022 年3 月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院接受治療的108 例髖部骨折患者分為內(nèi)固定組和置換組，各54 例。內(nèi)固定組中男29 例，女25 例；年齡58 ～82 歲，平均（61.42±2.53）歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間1 ～7 d，平均（4.37±1.02）d；骨折部位：轉(zhuǎn)子間骨折28 例，股骨頸骨折26 例。置換組中男28 例，女26 例；年齡57 ～83 歲，平均（62.02±2.76）歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間1 ～7 d，平均（4.41±1.04）d；骨折部位：轉(zhuǎn)子間骨折30 例，股骨頸骨折24 例。2 組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（202302-LLKYLX-1-003）。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《新編臨床骨科學(xué)》[4]中髖部骨折的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，且術(shù)前經(jīng)X 光片檢查確診者；均為外傷性骨折入院者；符合相關(guān)手術(shù)指征者；對(duì)本研究知情，并簽署同意書(shū)者；無(wú)血栓疾病、下肢血管疾病史者；沒(méi)有語(yǔ)言障礙、精神障礙、聽(tīng)力障礙及心、肝等重要功能障礙者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療前營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良者；伴有骨質(zhì)疏松癥者；合并嚴(yán)重尿路、肺部等感染性疾病者；合并惡性腫瘤、心腦血管疾病者等。3）脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪丟失者。

1.3 手術(shù)方法

采用股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定對(duì)內(nèi)固定組實(shí)施治療。患者取仰臥位，麻醉后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端行一縱向切口，靠近內(nèi)緣處傳入導(dǎo)針、擴(kuò)髓，插入主釘；于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)0.5 ～1.0 cm 處插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至髓腔；選擇螺旋刀片、鎖定、將尾帽擰入，并將遠(yuǎn)端螺釘鎖定；對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，并完成縫合。采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)置換組進(jìn)行治療。取患者仰臥位，麻醉后將患肢髖部墊高，然后咋髖關(guān)節(jié)前后外側(cè)做一切口，在大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)將部分臀中肌剝離，并將前關(guān)節(jié)囊切除，使患者髖臼外緣及股骨頸暴露；把股骨頭取出后，保留股骨距并對(duì)髖臼邊緣進(jìn)行清理，將髖臼及人工假體置入，完成髖關(guān)節(jié)復(fù)位；其后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗及縫合。2 組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等，并在術(shù)后3 d 將引流裝置拔除，術(shù)后2 周左右根據(jù)患者具體恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的功能鍛煉，2 組術(shù)后均隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 術(shù)后6 個(gè)月，根據(jù)Harris 髖部評(píng)分[5]對(duì)2 組臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。1）優(yōu)：Harris 髖部評(píng)分90 ～100 分；2）良：70 分≤Harris 髖部評(píng)分＜90 分；3）中：60 分≤Harris 髖部評(píng)分＜70 分；4）差：Harris 髖部評(píng)分＜60 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+ 良）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.4.2 骨代謝指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清骨鈣素（BGP）、甲狀旁腺激素（PTH）、骨堿性磷酸酶（BALP）水平，試劑盒購(gòu)于上海紀(jì)寧生物科技有限公司，于清晨抽取患者靜脈血5 mL 后，3 500 r·min-1速率下離心10 min，獲取血清；采用雙能X 射線骨密度儀（杭州遠(yuǎn)想醫(yī)療設(shè)備有限公司，G3）檢測(cè)患者髖關(guān)節(jié)骨密度。

1.4.3 本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后6 個(gè)月，采用上海寰熙醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Tecnobody PK254P 平衡康復(fù)系統(tǒng)對(duì)患者X軸在睜眼狀態(tài)下的壓力中心（XCOP）、Y軸在睜眼狀態(tài)下的壓力中心（YCOP）、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)面積進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4 髖關(guān)節(jié)功能 分別采用Harris 髖部評(píng)分、髖部功能恢復(fù)量表（FRS）評(píng)分[6]（總分均為100 分）評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，得分與患者髖關(guān)節(jié)功能呈正比；采用Berg 平衡量表評(píng)分[7]對(duì)患者平衡能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分56 分，得分越高患者平衡能力越好。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪期間，對(duì)2 組切口/關(guān)節(jié)、肺部/泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、內(nèi)置物松動(dòng)等情況進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，經(jīng)K-S法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、例（%）表示，組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n = 54） 例

2.2 2 組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月骨代謝指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月骨代謝指標(biāo)比較（±s ，n = 54）

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月骨代謝指標(biāo)比較（±s ，n = 54）

注：與內(nèi)固定組比較，# P ＜0.05；與術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間BGP/（ng·mL-1）PTH/（ng·L-1）BALP/（U·L-1）骨密度/（g·cm-2）置換組術(shù)前19.43±4.7347.21±6.9413.74±4.170.60±0.11術(shù)后6 個(gè)月31.12±7.49#△63.06±8.03#△18.06±5.23#△0.69±0.12#△內(nèi)固定組術(shù)前18.68±4.3346.59±6.4913.28±3.740.58±0.08術(shù)后6 個(gè)月22.17±5.49△55.74±7.36△15.36±4.93△0.61±0.10

2.3 2 組本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo)比較

見(jiàn)表3。

表3 2 組本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s ，n = 54）

表3 2 組本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s ，n = 54）

組別XCOP/mmYCOP/mm前后平均運(yùn)動(dòng)速度/（mm·s-1）左右平均運(yùn)動(dòng)速度/（mm·s-1）運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度/mm運(yùn)動(dòng)面積/mm2置換組7.12±1.6214.21±3.5213.97±3.8612.31±2.59424.61±65.40732.19±83.56內(nèi)固定組6.94±1.4613.86±2.8513.64±3.2911.95±2.04411.72±58.06725.49±79.73

2.4 2 組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較

見(jiàn)表4。

表4 2 組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較（±s ，n = 54） 分

表4 2 組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較（±s ，n = 54） 分

注：與內(nèi)固定組比較，# P ＜0.05；與術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間Harris 髖部評(píng)分FRS 評(píng)分Berg 平衡量表評(píng)分置換組術(shù)前50.85±5.8940.93±5.7438.41±6.59術(shù)后6 個(gè)月88.62±8.04#△83.28±7.47#△42.02±8.62#△內(nèi)固定組術(shù)前51.29±6.0341.29±5.3737.69±5.83術(shù)后6 個(gè)月79.84±6.94△66.49±4.07△46.83±7.95△

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見(jiàn)表5。

表5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n = 54） 例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，置換組Berg 平衡量表評(píng)分低于內(nèi)固定組，說(shuō)明與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定治療髖部骨折患者可促進(jìn)患者平衡功能的改善。股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定進(jìn)行治療時(shí)主釘長(zhǎng)短不一，術(shù)中操作更加便捷，術(shù)中不需要置入體積較大的人工關(guān)節(jié)，因此手術(shù)切口更短，可有效降低術(shù)中出血，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]；術(shù)中采用螺旋刀片對(duì)患者骨折部位進(jìn)行固定，表面積較大，有助于提高刀片錨合力，抗旋能力、穩(wěn)定性升高[9]；股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定治療可有效降低周?chē)浗M織損傷，避免進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的本體感受器缺失對(duì)術(shù)后平衡能力的影響，且其保留了Gamma 釘?shù)亩瘫郏剐D(zhuǎn)螺釘隨之增加，使斷裂端的穩(wěn)定性及軸承端力的均勻性提高，可有效提高患者髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而進(jìn)一步提高其平衡能力[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，與內(nèi)固定組比較，置換組術(shù)后6 個(gè)月優(yōu)良率、血清BGP、PTH、BALP 水平、骨密度及Harris 髖部評(píng)分、FRS 評(píng)分均較高，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間較短，隨訪期間的總并發(fā)癥發(fā)生率較低，說(shuō)明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折相比股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定治療，能夠有效改善患者骨代謝，提高骨密度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效較好。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)骨折部位復(fù)位較早，患者早期即可下床活動(dòng)，并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，因此可有效改善骨代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)可有效降低長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生率[12]；采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行假體置換對(duì)患者髖部的支持作用提高，有助于減少生物力學(xué)作用改變導(dǎo)致的骨丟失，有助于改善患者骨密度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13-14]。

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定可改善髖部骨折患者平衡能力，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者骨代謝指標(biāo)，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生，療效相對(duì)更好。