農村醫療保險的減貧效應研究
——基于CFPS 2018 的實證分析

羅文劍，羅梁秀

（南昌大學 公共政策與管理學院，江西 南昌 330031）

一、問題的提出

當前，中國已經歷史性地解決了絕對貧困問題，貧困問題已經由顯性的絕對貧困問題轉化為隱性的相對貧困問題。黨的十九屆四中全會特別指出：“堅決打贏脫貧攻堅戰，鞏固脫貧攻堅成果，建立解決相對貧困的長效機制。”[1]以2020 年為分界線，中國已經進入后脫貧時代，深究致貧返貧原因，已經實現收入維度脫貧的居民也有可能因疾病、災難等負向沖擊而陷入貧困，可持續脫貧動力不足。因病致貧返貧問題，是后脫貧時代最難啃的“硬骨頭”，也是阻礙農村經濟社會全面發展的頑瘴痼疾，且將會長期存在。負向沖擊易造成物質資本直接受損，健康狀況惡化易導致可行能力被剝奪，甚至出現貧困的代際傳遞。以醫療保險為代表的社會保障制度是國家治理貧困的重要政策工具，有研究表明，醫療保險在防止居民因病致貧或因病返貧、緩解收入與健康貧困等方面發揮著重要作用[2]。后脫貧時代，如何充分發揮醫療保險的減貧效應進而建立長效機制，是目前亟須回答的重大問題。

醫療保險制度的減貧機理以及實施效果受到了國內外學者的廣泛關注和熱議。一方面，大部分學者肯定了醫療保險制度的減貧效應。相關研究從減貧機理的內在邏輯出發，指出醫療保險制度的減貧路徑主要有兩種：一是醫療保險減輕了現金自付醫療支出和災難性醫療支出，直接補償農村居民的醫療費用，在資金籌集和待遇給付階段通過調節收入再分配，公平性得到了大幅度提升，從而降低了貧困發生率[3-4]；二是醫療保險提高了醫療資源的利用率，醫療服務可及性得到增強，進而促進參保者改善健康狀況，健康資本和人力資本效應顯著，增加了農村居民的收入[5-6]。此外，還有學者運用實證研究方法，得出了醫療保險制度有助于緩解農村貧困的觀點。例如：有學者發現，在農村居民層面和省區層面，新型農村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”）制度能顯著降低貧困發生率，提高低收入和中等收入農村居民的收入[7]；也有學者基于中國健康與營養調查（CHNS）數據發現，新農合制度顯著降低了農村居民的貧困發生率，減貧增收貢獻顯著[8]；還有學者發現，不同地區由于經濟發展水平的差異可能導致新農合制度減貧效果存在差異，在中西部偏遠地區以及少數民族聚居地區新農合制度的反貧困效果尤為顯著[9-10]。另一方面，少部分學者認為醫療保險制度沒有明顯降低參保者的醫療負擔。有學者認為，新農合制度能起到改善健康狀況的作用，但是沒有明顯降低參保者的醫療負擔，減貧效應仍有待挖掘[11-12]；解堊利用CHNS 1989—2006 數據繪制TIP貧困曲線，發現即使在報銷之后，醫療費用導致的貧困發生率和嚴重程度也基本保持不變[13]；丁少群和蘇瑞珍從收入再分配的視角進行研究，結果表明，農村醫療保險體系并未有效發揮減貧作用，反而加重了低收入群體的繳費負擔[14]；王丹華以中國老年健康調查（CLHLS）參保數據中的65 歲及以上老人為研究對象，發現在參保3 年后，新農合制度的弊端日漸顯露，增加了醫療負擔[15]；還有學者進一步剖析了醫療保險減貧作用有限的原因，發現農村居民自付負擔加重主要是由醫療費用上漲與報銷比例偏低導致的，參加新農合者傾向選擇相對更好的醫療項目，因而出現了逆向選擇的結果[16-17]。

綜上所述，大多數學者肯定了醫療保險對減貧的影響，但未得到一致的結論；已有研究多以特定地區或者特定人群作為研究對象，農村醫保制度反貧困效果的“面上”分析較為缺乏；將農村居民醫療保險與農村居民的收入和貧困狀況同時考慮在內的研究較為鮮見，研究視角有待豐富。鑒于此，從研究的前瞻性和契合性出發，筆者擬回溯中國家庭追蹤調查2018 年（CFPS 2018）的截面數據，挖掘農村醫療保險制度減貧效應的傳導路徑，設定相對貧困線，重點分析在相對貧困線標準下，農村醫療保險是否具有減貧效應以及程度如何。此外，若具有減貧效應，則在此基礎上進行減貧效應的年齡、性別異質性分析，以期能夠進一步提高農村醫療保險政策的瞄準性和精準性，為凸顯其獨特的制度優勢助力。

二、理論分析與研究假設

農村醫療保險制度采取個人和政府共同籌資的形式，個人財政補貼也在不斷上升，有利于滿足農村居民的醫療需求，在緩解農村居民貧困及穩定收入方面具有不可比擬的作用。梳理學術界已有的研究成果[18]可知，醫療保險主要包括兩種績效：一是經濟績效，二是健康績效。農村醫療保險減貧效應的傳導機制，如圖1 所示。

圖1 農村醫療保險減貧效應的傳導機制

首先，作為事后補償的農村醫療保險可以減輕農村居民的負擔，個人自付比例不斷降低，增強了低收入群體的抗風險能力。當農村居民遭受重大疾病風險時，需要現金或儲蓄支付醫療費用，當家庭經濟累積難以支付巨額醫療費用時，借貸便成了第二選擇；當借貸資金難以滿足農村居民給付醫療費用的需求時，其最后的選擇往往是通過出售農業工具、農作物和牲畜換取醫療救治資金。農村醫療保險通過第三方付費的形式，在農村居民進行費用結算時，社會保險平臺自動識別醫療保險費用總額和報銷比例，患者只需支付報銷后的治療費用，這降低了負債風險和物質資本直接受損風險，經濟補償功能顯著，在醫療消費需求被滿足的同時又增加了預防性儲蓄，其他消費支出也會由此增加，這體現為一種消費促進效應。需要注意的是，針對不同經濟社會地位、年齡階段的群體，農村醫療保險制度緩解貧困的效果可能存在差異。相較于中青年群體，老年群體的收入來源往往更加單一，且勞動能力下降，健康狀況相對較差。不同年齡階段的農村居民的身體機能狀況存在差異，財富積累及醫療服務利用的可及性也不一，因此農村居民醫療保險的減貧效果往往存在差異。

其次，農村醫療保險有利于推動國家醫療保障事業發展，促進醫療衛生資源下沉到農村地區，提高農村居民就醫的便利程度，進而提高農村居民的健康績效以及發揮人力資本積累效應。一方面，農村醫療保險增加了參保者尋求正規醫療機構就診的傾向，使其能及時享受救治服務的可能性進一步增大，從而促使個人健康水平提高、健康資本儲量增加、抵抗疾病風險能力增強。健康作為重要的人力資本指標，具有深刻的內在價值和工具性價值。假定人從出生起就具備一定的健康存量，年齡與健康資本折舊率成正比，隨著年齡的增長健康存量隨之減少，因此，個人需要投資醫療服務來增加健康資本存量。疾病發生概率下降，自身發展能力進一步增強，將有助于穩定家庭生產、增加人均收入。另一方面，在化解家庭勞動力結構失衡問題上，人力資本積累效應顯著。農村居民在獲得醫療補償后，醫療消費支出降低，其收入用于教育培訓、提升勞動技能、錢財增值的可能性增大，其生存能力和財富創造能力不斷增強，從而強化了其個人可支付能力，使減貧目標得到充分實現。在上述兩方面因素的共同作用下，將有望實現參加農村醫療保險—醫療負擔下降、健康水平提升—收入水平穩定或提高的良性循環。

鑒于此，筆者提出如下假設：

假設1.農村醫療保險顯著負向影響農村貧困。

假設2.農村醫療保險減貧效應在不同年齡、不同性別之間存在異質性。

三、數據來源、變量選取與模型構建

（一）數據來源

筆者研究的數據來源于CFPS 2018。CFPS 由北京大學中國社會科學調查中心（ISSS）實施，調查內容包括家庭、人口統計學特征、社區3 個層面，反映的是中國在不同時期的社會、經濟、人口、教育和健康的變化情況，具有較強的代表性。

在匹配數據時，筆者做了以下處理：第一，考慮到受訪者需要具備一定的自主選擇能力和經濟能力，研究只保留年齡為16 歲以上且戶口性質為農業戶口的樣本，剔除了戶口性質為城鎮戶口的樣本；第二，合并個人自答問卷和家庭經濟問卷，保留樣本中的家庭收入部分；第三，剔除缺失值樣本。經過處理后，最終得到了6 769 個樣本，其中，僅參加農村醫療保險的樣本數為6 220 個，未參加任何醫療保險的樣本數為549 個。

（二）變量選取

1.被解釋變量

被解釋變量為農村居民貧困狀況。考慮到相對貧困的長期性，對于“全面脫貧”前后都具有較好的分析價值和啟示意義，筆者設計了相對貧困線，從相對貧困角度來衡量農村居民貧困。相對貧困線的設計結合汪三貴和孫俊娜[19]、陳宗勝和黃云[20]的研究，將調查樣本中家庭2018 年的人均純收入中位數的40%（即5 645 元）作為樣本相對貧困線。

2.解釋變量

解釋變量為“是否參加農村醫療保險”，選取問卷中的問題“您享有哪些醫療保險”進行測量。為了進一步將農村居民醫療保險從其他種類的醫療保險中分離出來以觀察其凈效應，筆者又對沒有參與農村居民醫療保險的居民作了限定，特指“沒有參加任何醫療保險”的農村居民。此外，城鎮居民醫療保險和新農合于2016 年合并，考慮到各地政策落實力度和合并工作的進度，CFPS 仍然區分了城鎮居民醫療保險和新農合。因此，“參加新農合”的農村居民賦值為1，否則為0。

3.控制變量

除“是否參加新農合”影響農村居民收入情況外，研究對象的年齡、性別、自評健康狀況、家庭規模、婚姻狀況、受教育程度、工作情況等因素也可能會影響農村居民的收入水平，進而影響其相對貧困狀況。因此，筆者對上述控制變量進行了控制。根據CFPS 2018 的問卷設置，上述主要變量描述性統計結果，如表1 所示。

（三）模型與方法

農村醫療保險制度設計的初衷是緩解農村居民貧困[21]，真正做到惠民利民、發展成果共享，而農村居民的個人收入是衡量相對貧困狀況的重要標準，由于相對貧困狀況包括貧困和非貧困（貧困=1，非貧困=0）兩種情況，因此采用二元Logistic 回歸模型進行分析，公式為

式中：P為農村居民的貧困發生概率；1-P為農村居民未陷入貧困的概率；為貧困的機會比率。對機會比率取對數推導出Logit 模型，公式為

式中：β0為常數；β1，β2，…，βm為偏回歸系數；χ1，χ2，…，χm為自變量。

四、農村醫療保險減貧效應的實證分析

（一）農村居民醫療保險減貧的回歸分析

根據醫療保險減貧理論，農村居民參加城鄉居民基本醫療保險能夠得到醫療費用補貼，由政府出資補助的醫療費用可以彌補疾病風險帶來的收入損失，從而起到減貧作用。針對相對貧困線進行二元Logistic 回歸分析，可以得到農村居民醫療保險減貧效應的整體樣本回歸結果，如表2 所示。

表2 農村居民醫療保險減貧效應的整體樣本回歸結果

由表2 可知，是否參加農村醫療保險的系數顯著為負，說明該指標對整體樣本陷入貧困的概率呈負向影響。同時，參加農村醫療保險降低了整體樣本在相對貧困線標準下43.0% 的貧困發生率，且在1%的水平下顯著，由此假設1 成立。此結果與已有的研究結論高度一致，說明參加農村居民醫療保險能夠緩解農村居民的相對貧困狀況，農村醫療保險具有良好的減貧效果，因此推斷農村醫療保險制度具有經濟績效。就整體層面而言，農村醫療保險減少了農村居民陷入貧困的可能性。原因在于，在參加農村醫療保險后，醫療保險制度分擔了農村居民的醫療衛生支出，農村居民獲得經濟補償后收入趨向穩定，陷入貧困的可能性降低。

控制變量方面，農村居民的個人特征對貧困狀況的影響方向和影響大小不同。在相對貧困線標準下，年齡和家庭規模的回歸系數為正，且顯著性水平為1%。其中，年齡在相對貧困線標準下的回歸系數為0.017，說明年齡越大貧困發生率越大，身體健康存量減少，因病貧困的風險增加。而當家庭規模越大時，需要的經濟花費和照顧越多，人均收入越難以滿足日常開銷，貧困發生率增加。除上述兩個變量外，自評健康狀況、婚姻狀況、受教育程度、工作情況在相對貧困線標準下的回歸系數為負。自評健康狀況的回歸系數說明了一定時期內農村居民的身心情況，自評健康狀況的分數越接近5，表示健康狀況越好，貧困發生率越低。受教育程度的回歸系數為-0.624，在1% 的水平下呈顯著負相關。原因在于：農村居民受教育程度越高，獲取知識的能力越強，接觸到好的工作的機會越多，工作優劣與收入和福利待遇掛鉤；較高的受教育水平也使得其更加關注自身健康狀況，更懂得利用醫療衛生資源和社會關系網絡維持身體健康，因此收入更加有保障。

（二）農村醫療保險減貧的異質性分析

1.基于年齡分組的回歸分析

為了進一步探究農村居民醫療保險緩解貧困的效果，筆者將整體樣本按照世界衛生組織（WHO）的依據劃分為三個子樣本，青年組年齡階段為16～44 歲，中年組年齡階段為45～59 歲，老年組年齡階段為60 歲及以上。按照上文進行回歸分析的模型與方法，分析參加農村醫療保險是否會在這三個群體之間產生不同的減貧效果。農村醫療保險減貧的年齡異質性回歸結果，如表3 所示。

表3 農村醫療保險減貧的年齡異質性回歸結果

由表3 可知，農村醫療保險減貧效應存在年齡差異，主要表現為農村醫療保險對于中老年群體的減貧效應更高。在相對貧困線標準下，相較于未參加農村醫療保險的群體，中年組參加農村醫療保險群體貧困發生率降低了95.1%，老年組參加農村醫療保險群體的貧困發生率降低了103.1%，均通過了5%的顯著性水平檢驗，且在相對貧困線標準下農村醫療保險對老年組的減貧作用大于青年組和中年組。綜合來說，農村醫療保險對中老年群體的減貧效應更顯著。

可能的解釋是：44 周歲及以下農村居民的身體健康狀況相較于中老年群體更好，并且這部分群體處于最佳勞動年齡階段，利用人力資本優勢更易獲得勞動收入，陷入因病致貧的風險較小。但處于45 周歲及以上的中老年群體的身體機能下降，健康存量減少，所以利用醫療服務的頻率和程度相對較高，農村醫療保險正好分擔了中老年患病群體的醫療負擔，緩解了其經濟壓力，避免了其物質資本的直接受損，可見，參加農村醫療保險可以有效降低貧困發生率。此外，農村醫療保險制度促進農村居民在患病時及時就醫，從而起到加快恢復健康的效果，保障了人力資本的穩定性，釋放了預防性需求，用于資產投資及提高營養水平的收入增加，進而進一步促進了其收入水平提高，因病致貧返貧風險降低，極大地破解了疾病致貧返貧的難題。

2.基于性別分組的回歸分析

為了進一步探究不同性別下農村醫療保險減貧效果的差異性，筆者將篩選后的6 769 個樣本劃分為男性和女性兩個子樣本，根據上文分析模型和變量選取，測算在相對貧困線標準下農村醫療保險對男性和女性的減貧效應，并進行異質性分析，回歸結果如表4 所示。

表4 農村醫療保險減貧的性別異質性回歸結果

從男性和女性兩個子樣本的回歸結果來看，農村醫療保險的減貧效應存在性別差異。在相對貧困線標準下，女性與男性的回歸系數分別為-0.505 和-0.332，二者也均通過了顯著性檢驗。由此表明，農村醫療保險對女性的減貧效應更加顯著。由于資源分配不平等等諸多方面的原因，中國仍然存在“貧困女性化”現象，女性的貧困發生率高于男性。

綜上可知，假設2 成立。

（三）穩健性檢驗

為了解決樣本的自選擇問題，筆者參考已有學者的研究方法進行了相關的穩健性檢驗，進一步論證上述實證研究結果的穩健性。從變量分類出發，筆者擬利用二元Probit 模型對農村醫療保險減貧的穩健性進行檢驗，回歸結果如表5 所示。

表5 農村醫療保險減貧的穩健性檢驗回歸結果

由表5 可知，農村醫療保險仍然具有顯著的減貧效應，且對變量的影響方向一致。在相對貧困線標準下，是否參加農村醫療保險的回歸系數為-0.234。控制變量的影響方向和顯著性與二元Logistic 回歸模型得出的結論是高度一致的，用二元Probit 回歸模型的分析結果較為穩健，由此說明，筆者研究的實證結果具有穩健性。

五、結論與建議

（一）主要結論

筆者基于農村醫療保險減貧效應的傳導機制及CFPS 2018 的6 769 個樣本數據，運用二元Logistic模型實證評估了農村居民是否參加基本醫療保險對貧困的影響，主要得出以下結論：

第一，就整體層面的減貧程度而言，參加農村醫療保險對農村居民具有良好的減貧效應。實證結果表明，參加農村醫療保險降低了整體樣本在相對貧困線標準下43.0% 的貧困發生率。控制變量中，年齡、性別、自評健康狀況、家庭規模、受教育程度顯著影響貧困狀況，體現了農村居民的經濟績效和健康績效對減貧具有重要作用。

第二，相對貧困線標準下的減貧效應說明，從目前的收入情況來看，需要關注位于農村居民家庭人均純收入中位數40%以下的相對貧困人口以及一定數量的貧困邊緣人口等。

第三，農村醫療保險減貧效應存在年齡、性別的差異。實證結果表明，農村醫療保險制度對中老年群體的減貧效應最強。在減貧效應的性別異質性方面，農村醫療保險對女性的減貧程度更高，減貧效應存在性別上的差異。

（二）政策建議

為了充分發揮農村醫療保險減貧的制度效能，基于實證分析結果，筆者提出以下政策建議：

第一，優化醫療保險內部制度設計，強化經濟績效。一是優化繳費基數，建立合理公平的籌資機制。二是提高農村醫療保險統籌層次，擴大資金來源和籌集渠道，釋放政府財政補助和個人繳費的空間，增強普惠性醫療保險的減貧效應。三是優化報銷政策，建立差異化、個性化的償付機制。在支付環節中，應對監測戶、突發嚴重困難戶產生的醫療費用進行傾斜支付，實行有區別的報銷政策。由于不同年齡階段的農村居民在經濟收入、醫療服務需求和健康狀況方面大相徑庭，因此，尤其應將面臨重大疾病風險的中老年群體和女性群體納入重點監測對象，建立更加完善的精準識別制度。將支付方式從數量付費法轉變為質量付費法，以不同參保者的收入和醫療服務需求為基準，建立健全階梯型醫療費用補償政策，穩步提高患者的門診報銷比例，增強醫療保險待遇的公平性。

第二，下沉優質醫療衛生資源，提高健康績效。一是提高農村地區醫療衛生機構軟、硬件水平，建立共享資源機制。二是利用報銷政策和償付方式倒逼醫療資源向初級衛生保健層面流動。三是根據鄉鎮級、縣級醫院的能力短板和實際需求，統籌區域內醫療資源，建立醫療資源共享機制；提高村級和社區醫療衛生服務機構的服務能力，以適應中國社會人口老齡化趨勢，增加老年人慢性病管理、治療和預防等服務，做好重大疾病篩選和救治工作，并在此基礎上控制醫療費用漲幅，為中老年人群體提供質優價宜的醫療服務。

第三，建立長效機制，提高醫療保險減貧效應精準性。一是加強貧困邊緣群體的動態準入機制，持續激發醫療保險的減貧效應。2022 年中央一號文件重點強調了建立動態監測機制的重要性，為了守住不發生規模性返貧底線，應將有致貧返貧風險、突發嚴重困難的農戶納入監測系統，有針對性地落實社會救助、醫療保障等措施。二是保持幫扶政策的相對穩定性，包括待遇發放和報銷政策，既要避免過度保障，又要杜絕規模返貧的發生。三是建立服務支撐體系，完善農村地區醫療保險相關配套政策。例如，統籌地區和基層衛生服務機構，建立常態化健康體檢制度和義診制度，深化農村居民對健康知識重要性的認識，定期定點開展專項救治行動。