沈欽榮應用脾主運化理論治傷經驗

陳奇耀 陳佳俊 董 怡 陳 凱 周家輝 沈欽榮

沈欽榮教授系全國名老中醫藥專家、浙江省名中醫，從事臨床工作30 余年，治傷遵循“傷在外而病必及內，其治之之法，亦必于經絡臟腑間求之”理論，特別注重“脾主運化”理論指導治傷實踐，筆者有幸跟師學習，現將其經驗總結如下。

1 脾主運化理論與治傷的關系

脾土性濕，承擔運化、統血、升清的生理功能，主肌肉四肢，為氣血生化之源，其中“脾主運化”是最重要的生理功能。宋·嚴用《嚴氏濟生方》最早明確提出，“脾主運化，生血生氣，以充四體者也”。“脾主運化”涵蓋了“運”和“化”兩個方面，脾主運指脾對水谷精微的輸布過程，脾主化指將水谷精微轉化為氣血津液營養全身。脾失運化，氣血生化無源，臟腑皮肉筋骨無法得以營養，影響骨折、筋傷的愈合；津液不布，痰濕內阻，氣血痹陰而致筋骨病發生，出現肢體關節肌肉重著、腫脹、酸痛、麻木等癥狀。另一方面，骨折患者由于創傷、手術等原因，以及慢性筋骨病患者因較長時間服藥等諸因素，也易反致脾胃虛弱。為此，沈老師治傷特重脾運，認為脾旺而病易愈。

2 治傷經驗

2.1 脾運氣暢精自充 切開復位鋼板內固定治療骨折，具有復位好、早期可活動等優勢，但術后骨折延遲愈合亦時有發生，甚至發生鋼板斷裂。根據“腎藏精、生髓”理論，一般常用補益肝腎、填精生髓之法治療骨折延遲愈合，但效果不盡如人意。李東垣《脾胃論》提到：“內傷脾胃，百病由生。”周慎齋在《慎齋遺書》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”，“脾胃一傷，四肢皆無生氣”。指出疾病長期不愈與脾胃的關系及脾胃在人體中的重要作用。《靈樞·癰疽》曰：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。”《素問·太陰陽明論》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”強調脾胃功能正常，方能使筋骨肉得到溫養而發揮正常功能。沈老師認為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，化生精血充足，充骨養髓有利骨折愈合，若脾胃虛弱，精血無以化生，何以接骨續筋。骨折延遲愈合患者多為脾胃虛弱、氣血虧虛之人，即使素體強盛者，因出血多（包括傷后內、外出血）、病程長、長期服藥等因素，到后期大多伴有脾弱不運之證。腎受五臟六腑之精而藏之，補腎填精藥雖有續筋接骨之功，總須胃化脾傳方能收功。先賢提出“補腎不若補脾”的觀點，有臨床指導意義。而炙地鱉、自然銅、三七等若單獨使用，療效并不理想，且對胃有刺激性，但若與健脾益氣藥相伍，則事半功倍[1]。沈老師自擬健脾接骨方，其組成為茯苓、白術、當歸、黃芪、川斷、骨碎補、自然銅、丹參、補骨脂、山楂、新會皮。以健脾益氣為主，佐以養血活血，茯苓、白術健脾益氣，當歸養血活血，俾脾運血活血為主藥。若患者素有飲酒史，酒濕較重者，可加菖蒲、豆蔻、蒼術、木香等芳香化濕醒脾之品；兼有肝郁氣滯者（尤其是女性患者），可酌加佛手、枳殼、扁豆花、香附等疏肝理氣和胃之藥。

2.2 脾運絡通濕難留 慢性筋骨病是由人體自然退變，并因各種因素加速退變，出現全身或骨關節、脊柱及骨骼肌等部位局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀及體征的綜合征，包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節病等，屬于中醫“痹證”范疇[2]。古人有“痹必夾濕”之說，痹證是以濕邪為核心雜合風寒等其它外邪共同致病的一種病證[3]。沈老師認為，慢性筋骨病多與痰濕有著密切關系。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”痰濕的產生與脾胃有關。脾喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾失健運則易化生內濕，痰聚為患，其病位所及可致關節腫脹、疼痛、屈伸不利等。《醫碥》言：“痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以四訖……經絡為之壅塞，皮肉為之麻木。”沈老師認為濕分內、外，內濕多由脾胃素虛或飲食不慎所致，外濕多因外感濕邪而起；濕邪宜分寒熱，須辨清有無風邪、暑邪、火邪等兼夾，同時，內濕易致外濕內停，外濕又可引動內濕，兩者并不單獨存在，臨床常以資生丸出入化內濕（偏脾虛），吳鞠通宣痹方治外濕方（偏濕熱），隨證加減。《絳雪園古方選注》謂繆希壅資生丸：“因三焦五臟生生之氣，全資脾胃而輸化也。”資生丸原被繆氏用于妊娠保胎，后用于脾胃病。內外婦兒疾病均涉及，清王旭高還以此方治外科牙漏及幼科疳積，神妙難述。《何氏虛勞心傳》示此方為調補脾胃之圣藥，此方補脾胃而分理三焦，行健脾祛濕化痰之功。吳鞠通宣痹方由防己、杏仁、半夏、山梔、滑石、蠶砂、赤小豆、薏苡仁、連翹等，宣上、暢中、利下，三焦濕并利，同時，以杏仁祛氣分之濕、赤小豆利血分之濕（吳鞠通語），沈老師在應用時常在方中加陳皮以健脾運；對偏寒濕者，沈老師喜用仲景桂枝芍藥知母方，并根據患者虛實寒熱、疼痛部位及疼痛性質不同辨證加減，但不論何種證型，沈老師都特別重視脾之健運。

2.3 脾運尚需胃液足 沈老師認為，年齡大、病程長、基礎疾病多的傷病患者，本身脾胃弱，傷科常用之活血化瘀藥，多為辛溫苦燥、其性峻猛之品，易傷脾胃；滋補肝腎藥多滋膩，易礙脾胃運化；蟲類祛風通絡藥香燥走竄，長期服用易傷津耗液，沈老師處方遣藥脾胃兼顧。然一般醫家只重健脾，忽視胃陰。劉彥妍等[4]總結李東垣學術思想提出人體內傷疾病均應以脾胃論治，強調升脾陽之法；葉天士在《脾胃論》基礎上提出“論脾首重脾陽，論胃首重胃陰”，指出養胃陰的重要性，《臨證指南醫案》亦提到“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。扶脾陽旨在培建中土，包括健脾助運和升益中氣兩個方面，一來運化二來升發；養胃陰旨在沃焦救焚，主要用甘寒養陰，一來柔潤二來清降，二者相輔相成。沈老師認為，胃為燥土，易陽亢而傷陰，脾胃燥濕相濟，中土自安，否則，濕勝陽傷則易損脾，燥勝陰傷則傷胃，致使脾胃失調。沈老師治療骨關節病時，對胃陰不足者，以甘潤滋養胃陰，常用麥冬、石斛、沙參及玉竹直補胃陰，生津潤燥；玄參、太子參、白芍之類健脾斂陰，若滋補太膩，易聚濕生痰；若脾虛不運，則以薏苡仁、茯苓、白術、白扁豆、陳皮等入脾健運利水滲濕。使用蟲類藥時，常以養陰藥為伍。

3 驗案舉隅

沈某某，女，59 歲。2022 年8 月5 日初診。主訴：左膝腫痛、活動受限加重1 周。近來外出旅游行走數多。怕冷，大便干結。舌略暗，齒印，苔根膩，脈濡細。輔助檢查：MRI（20220804）：左膝骨關節病，內側半月板后角變性，前角損傷。左膝關節少量積液；腘窩囊腫。既往史無殊。診斷：西醫診斷：半月板損傷；中醫診斷：膝痹（脾虛濕滯證）。治法：健脾化濕，宣痹通絡。處方：資生丸加減：黨參、白術、茯苓、麩炒薏苡仁、炒白扁豆、藿香、牛膝、木瓜各15 g，陳皮、山藥、澤瀉、桔梗、芡實、建曲、烏梢蛇各10 g，蜜甘草、豆蔻各6 g，黃連2 g。沖服，日1 劑，分2 次服，7 劑。西藥：塞來昔布膠囊0.2 g×6 粒，口服（晚飯后）1 粒，每日1次。2022 年8 月12 日二診：患者服用后左膝腫痛較前減輕。大便暢。予原方7 劑，西藥同前。2022 年8 月19 日三診：患者左膝腫痛已不明顯。原方7 劑，西藥同前。2022 年8 月26 日四診：患者左膝腫痛已除，以原方7 劑鞏固療效。半年后電話隨訪，未曾復發。

按：本例膝痹為脾失健運、濕滯經絡所致，沈老師用資生丸加減。以黨參、白術、茯苓、甘草、芡實、山藥、扁豆、薏苡仁之甘平補脾益氣；以陳皮、建曲、豆蔻、藿香、桔梗之香辛調胃氣；以黃連清之燥之；加烏梢蛇、牛膝、木瓜祛風活絡、舒筋止痛，全方標本兼治，效不更方。