XIAP、Smac表達與乳腺癌新輔助化療后腋窩陽性淋巴結病理完全緩解及預后的相關性

張云霄,劉志英,冬國友,王曉燁,程 華

(唐山市婦幼保健院 1.病理科;2.普通外科,河北 唐山063003)

乳腺癌是一種常見的婦科惡性腫瘤,臨床主要以手術及放化療為主要治療手段[1]。臨床研究表明,乳腺癌患者易出現腋窩淋巴結(ALN)轉移,ALN陽性轉移則表明病情處于進展狀態,且提示腫瘤具有遠端轉移的風險,因此ALN陽性是影響患者預后的重要因素[2-3]。新輔助化療(NACT)是臨床用于有保乳意愿的早期患者及無法直接進行手術的局部晚期患者的一種輔助治療方案[4]。NACT能夠使ALN陽性患者部分轉陰,甚至達到病理完全緩解(pCR),達到pCR的患者則無需進行淋巴結清掃,減少不必要的手術[5]。但臨床實踐表明,部分局部晚期乳腺癌患者經NACT治療后仍無法達到預期目標[6]。因此尋找有效預測ALN陽性患者NACT結局對于手術方案的優化及術后恢復均有重要意義。

乳腺癌淋巴轉移病因復雜,ALN是乳腺癌常見的轉移灶,目前學者認為乳腺癌細胞的侵襲、遷移是ALN轉移的重要環節[7]。抑制X染色體連鎖的凋亡抑制蛋白(XIAP)是凋亡蛋白抑制劑(IAP)中的一員,與卵巢癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤臨床分期、淋巴轉移有關[8-9]。第二個線粒體衍生的半胱氨酸蛋白酶激活劑(Smac)是一種新型線粒體蛋白,其基因位于第12條染色體長臂,該蛋白能促進凋亡抑制蛋白的降解,從而在腫瘤細胞的病情進展中發揮作用[10]。XIAP、Smac參與癌癥的淋巴轉移,但二者對乳腺癌NACT后ALN陽性非pCR及預后情況是否相關仍需進一步探究,本研究對此進行分析,以期減少不必要的手術,改善預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月期間唐山市婦幼保健院收治的195例ALN陽性患者,納入乳腺癌組,年齡為28～58歲,平均(45.33±6.29)歲;原發病灶位置:左側99例,右側96例;AJCC分期[11]:Ⅱ期101例,Ⅲ期94例;手術方式:全切189例,保乳:6例。納入標準:(1)參考《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[12],患者均診斷為乳腺癌;(2)年齡>18歲;(3)患者擬接受3～8個周期的NACT;(4)患者均接受手術治療;(5)患者經病理證實為ALN陽性;(6)患者均為原發單側病灶;(7)患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)術前進行過其他乳腺癌相關治療者;(2)預計生存時間<12個月;(3)存在惡性腫瘤史;(4)存在其他乳腺疾病;(4)處于孕期或哺乳期;(5)伴遠處轉移者;(6)患有心、肝、腎功能障礙;(7)存在乳腺手術史或腋窩手術史;(8)不能耐受NACT,中途退出者。另同期選取195例經本院進行乳腺活檢穿刺,且經病理證實的良性乳腺結節患者,納入對照組,年齡為30～56歲,平均(44.59±6.57)歲;原發病灶位置:左側91例,右側104例,乳腺癌組與對照組患者性別、病灶位置等一般資料可比(P>0.05)。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1XIAP、Smac表達水平檢查 采用免疫組化法檢測XIAP、Smac表達水平,取患者乳腺病灶組織進行檢測,取部分癌組織及癌旁組織依次進行脫水、石蠟包埋、切片等步驟,制成厚約2 μm的薄片,烘烤后再次進行脫色、脫水,脫水均采用酒精,脫色均采用二甲苯。將處理后的切片采用枸櫞酸鹽抗原修復液進行修復,20 min后采用過氧化酶進行阻斷,反應15 min后一次加入對應的一抗、二抗,并滴加二甲氨基偶氮苯、蘇木素進行顯色處理,最后再次脫水,封片后置于顯微鏡下進行觀察。

根據細胞染色情況進行評分:根據細胞核染色深淺分別記0、1、2、3、4分,并根據每個視野內染色細胞占比情況分別記0、1、2、3、4分(≤5%,≤25%、26%～50%、51%～75%、>75%),染色細胞占比得分與細胞核染色深淺得分的乘積>4為高表達,≤為低表達。

1.2.2NACT方案、pCR評估及分組 所有患者均接受3～8個周期的NACT,其中26例患者使用含有蒽環類藥物的化療方案;23例使用含有紫衫類藥物的化療方案,146例患者使用含有蒽環+紫衫類藥物的化療方案。NACT結束后進行pCR評估,將原發病灶無浸潤性癌且區域淋巴結陰性判定為pCR,并將NACT后pCR的患者納入pCR組,其余患者納入非pCR組。

1.2.3臨床資料收集 收集患者病歷,統計患者臨床資本,包括:年齡、體質量指數(BMI)、月經情況(絕經/未絕經)、AJCC分期(Ⅱ期/Ⅲ期)/原發病灶位置(左側/右側)、原發病灶直徑、NACT方案(含蒽環類藥物/含紫衫類藥物/蒽環+紫衫類藥物)、NACT周期數、手術方式(全切、保乳)、ALN數量、ALN分期。

1.2.4術后隨訪 所有患者術后第1年,每3月到院復查,術后第2年以后,每6個月復查1次,未到院復查的患者進行電話隨訪,獲得其生存信息,所有患者均隨訪至2021年6月,終點事件:失訪、死亡或截止隨訪時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 對照組與乳腺癌組患者XIAP、Smac表達情況比較

乳腺癌組XIAP低表達占比低于對照組,Smac低表達高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 對照組與乳腺癌組患者XIAP、Smac表達比較(n,%)

2.2 pCR組及非pCR組患者臨床資料及XIAP、Smac表達情況比較

195例患中72例患者NACT后pCR,pCR發生率為36.92%;兩組患者在年齡、BMI、月經情況、原發病灶位置、病理類型、NACT方案、NACT周期數及手術方式等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05);非pCR組AJCCⅢ期、原發病灶直徑>3.5 cm、ALN數量≥4個、ALN pN1～pN2期、XIAP高表達及Smac低表達占比均高于pCR組(P<0.05),見表2。

表2 pCR組及非pCR組患者臨床資料及XIAP、Smac表達情況比較

2.3 Logistic回歸模型分析NACT后ALN陽性患者非pCR的影響因素

將AJCC分期、原發病灶直徑、ALN數量、ALN分期、XIAP及Smac表達情況納入多因素Logistic回歸分析模型,結果顯示,AJCCⅢ期、ALN數量≥4個、ALN pN1～pN2期、XIAP高表達及Smac低表達是乳腺癌患者NACT后ALN陽性非pCR的獨立危險因素(P<0.05,OR>1),見表3。

表3 Logistic回歸模型分析NACT后ALN陽性患者非pCR的影響因素

2.4 XIAP、Smac表達情況對患者預后的影響

隨訪時間12～36個月,中位隨訪時間26個月,隨訪期間有2例患者失訪,隨訪率98.97%,隨訪期間共28例(14.36%)死亡。

隨訪期間,XIAP低表達、高表達患者分別有5例(6.94%)、23例(18.70%)死亡,Kaplan Meier生存分析顯示,XIAP低表達者3年累積生存率為94.9%,高于XIAP高表達者的90.4%(Log rank 2=4.931,P=0.026);Smac低表達、高表達患者分別有22例(18.97%)、6例(7.59%)死亡,Kaplan Meier生存分析顯示,Smac低表達者3年累積生存率為89.8%,低于Smac高表達的94.0%(Log rank 2=4.534,P=0.033),見圖1和圖2。

圖1 不同XIAP表達對預后的影響

圖2 不同Smac表達對預后的影響

3 討論

乳腺中近75%的淋巴液由同側的腋窩淋巴結引流,因此乳腺癌患者易發生ALN轉移[13]。NACT能夠使ALN轉移情況得到一定的改善,若能夠達到pCR,則無需進行淋巴清掃,避免不必要的手術,因此有效預測NACT后ALN緩解情況對于乳腺癌患者的治療決策有重要指導意義。細胞侵襲、遷移在乳腺癌ALN轉移的病情發展中均發揮重要作用。李軍[14]在研究中指出,β細胞素通過激活磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B信號通路上調XIAP表達,從而增強肝癌細胞的增殖、遷移、侵襲能力。WU等[15]研究證實,miR-142低表達及XIAP高表達與肺癌的發病有關,miR-142可通過抑制XIAP的表達來抑制肺癌細胞增殖并誘導細胞凋亡。LCL161是Smac模擬物的一種,國外研究指出,Smac模擬物可以通過激活核轉錄因子kappa B途徑來觸發癌細胞的侵襲和遷移[16]。JIANG[17]研究指出,LCL161可調節LAP家族成員的表達來抑制食管癌細胞增殖并誘導細胞凋亡。由此推測XIAP、Smac可能通過調控細胞凋亡,與NACT后ALN陽性pCR及預后相關。

本研究結果顯示,乳腺癌組XIAP低表達占比低于對照組,Smac低表達占比高于對照組,提示乳腺癌ALN陽性患者組織中XIAP異常高表達,Smac異常低表達。分析原因為,XIAP為IAP的成員,患者XIAP過表達表明機體細胞凋亡過程受到抑制,癌細胞增殖并進一步惡化,Smac低表達同樣會影響癌細胞凋亡過程,癌細胞過度增殖,從而導致乳腺癌病情的發展。本研究195例患中72例患者NACT后pCR,pCR發生率為36.92%,提示患者NACT后pCR發生率較低,多數患者NACT后無法達到pCR,仍需要進行淋巴清掃。本研究分析了兩組患者XIAP、Smac表達情況,結果顯示,pCR組患者XIAP低表達占比高于非pCR組,Smac低表達占比低于非pCR組,經Logistic回歸分析模型分析,XIAP高表達及Smac低表達是乳腺癌患者NACT后ALN陽性非pCR的獨立危險因素,提示XIAP、Smac表達情況與NACT效果有一定關系。分析原因為,XIAP是凋亡抑制蛋白家族中對半胱氨酰天冬氨酸特異性蛋白酶(Caspase)凋亡過程抑制作用較強的蛋白,當XIAP呈現高表達時,XIAP能夠抑制Caspase凋亡途徑的起始階段及效應階段,從而抑制癌細胞凋亡,導致癌細胞過度增殖;同時XIAP高表達能夠增強癌細胞的侵襲、遷移能力,促進ALN轉移,導致ALN無法完全清除,無法達到pCR[18-19]。Smac是XIAP的天然抑制劑,Smac與XIAP具有拮抗作用[20]。當Smac蛋白激活后,Smac進入細胞質與XIAP等多種凋亡抑制蛋白結合,減少XIAP對Caspase的抑制作用,同時激活Caspase酶原,通過多種途徑使凋亡抑制蛋白降解,誘導癌細胞凋亡,從而達到pCR。因此,XIAP高表達及Smac低表達是乳腺癌患者NACT后ALN陽性非pCR的獨立危險因素。

LI等[21]研究顯示,高XIAP水平與實體瘤患者淋巴轉移、分期及組織學分級相關,且高XIAP表達可提示實體瘤預后不良。陶玉華等[22]在研究中指出,卵巢癌患者血清Smac水平受到分期、病理分化、組織學分級、病理類型及淋巴結轉移等因素的影響,且低Smac水平的EOC患者近期預后更差。由此可知,XIAP、Smac表達情況與癌癥患者的生存情況有關。為探究XIAP、Smac表達情況與乳腺癌ALN陽性患者預后的關系,本研究進行Kaplan Meier生存分析,結果顯示,XIAP低表達者的累積生存率高于XIAP高表達者,Smac低表達者累積生存率低于Smac高表達者,提示XIAP低表達、Smac高表達患者預后時間延長,分析原因為,一方面XIAP高表達和Smac低表達患者的乳腺癌細胞遷移能力較強,另一方面兩蛋白異常表達使乳腺癌細胞凋亡受到抑制,使術后早期復發和死亡風險增加,因此臨床需對XIAP高表達、Smac低表達患者予以重視,通過調整化療方案或手術方案等干預措施改善患者預后。

綜上所述,乳腺癌ALN陽性患者組織中XIAP異常高表達,Smac異常低表達,其中XIAP高表達及Smac低表達是乳腺癌患者NACT后ALN陽性非pCR的獨立危險因素,XIAP低表達、Smac高表達患者預后時間延長。