卵巢高級別漿液性癌肉瘤樣癌分化1例

王皓瑩,王 雪,冷維春

(吉林大學中日聯誼醫院 婦科,吉林 長春130033)

卵巢腫瘤組織類型復雜,卵巢癌肉瘤極為罕見。根據WHO制定的女性生殖系統腫瘤組織學分類(2014版),上皮性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的85%～90%,高級別漿液性癌作為Ⅱ型卵巢上皮性癌,腫瘤生長迅速,預后不良。卵巢癌肉瘤為惡性混合性中胚層腫瘤中的一種,組織中含有惡性上皮成分及肉瘤成分。本文結合吉林大學中日聯誼醫院婦科收治1名卵巢高級別漿液性癌局部肉瘤樣癌分化患者,提高對該疾病的認識及探索治療上的新方法。

1 臨床資料

患者女性,10天前因下腹痛就診于當地醫院,彩超提示盆腔內混合回聲,遂就診于吉林大學中日聯誼醫院,彩超提示:右側附件區12.4 cm×7.4 cm囊實不均混合回聲,實性部分可見血流信號,子宮左后方探及大小約9.5 cm×10 cm混合回聲。全腹CT:盆腔占位,病灶與右側附件關系密切,考慮卵巢囊腺癌可能性大。腹膜不均勻增厚,以右中腹為著,待除外轉移瘤。CA125:405.7 U/ml,CA153:27.9 U/ml,CA724:27.39 U/ml。行剖腹探查術,術中見:左側卵巢增大,大小約11 cm×10 cm,與小腸緊密粘連,右側卵巢增大,大小約10 cm×8 cm。腹壁處腹膜見一直徑約2 cm的轉移結節,盆腹腔臟壁層腹膜可見白色粟粒樣結節,直腸子宮陷窩可見轉移病灶,直徑0.3 cm～0.8 cm,小腸部分可見大小約6 cm×2 cm的轉移病灶。余處未見轉移結節。取腹壁處腹膜腫物及雙側卵巢送檢術中快速病理,回報為分化差的癌。術中診斷:卵巢惡性腫瘤ⅢC期,遂行腫瘤細胞減滅術,行全子宮切除術、雙側附件切除術、部分大網膜切除術、部分小腸切除術,及腹腔灌注洛鉑20 mg。術后病理回報:左側卵巢惡性腫瘤(圖1),結合免疫標記結果符合卵巢高級別漿液性癌,局部呈肉瘤樣癌分化,可行BRAC/2基因或HRD相關基因檢測進一步觀察。免疫組化:CK7(灶+),CK20(-),Villin(-),CA125(灶+),P16(散在+),NapsinA(-),P53(-),PLAP(-),WT-1(+),SALL4(-),Vim(+),ER(+),PR(+),Ki-67(90%)。右側卵巢惡性腫瘤,結合免疫標記結果符合卵巢高級別漿液性癌,局部呈肉瘤樣癌分化。腹膜腫物,高級別漿液性癌,局部肉瘤樣癌分化。小腸漿膜面見少許腫瘤細胞,術后第三日排氣,一般狀態良好。

圖1 病理光鏡照片(HE×40)

2 討論

卵巢癌作為婦科致死率首位的惡性腫瘤,上皮性卵巢癌的治療原則大致如下:(1)初次治療原則是手術為主,輔以化療、放療等綜合治療。早期患者應行全面分期手術,晚期患者行腫瘤細胞減滅術,若最大殘余灶直徑小于1 cm,稱滿意的腫瘤細胞減滅術。(2)上皮性癌對化療敏感,化療主要用于①初次手術后輔助化療,以殺滅殘余癌灶、控制復發,以緩解癥狀、延長生存期。②新輔助化療使腫瘤縮小,為達到滿意手術創造條件;③作為不能耐受手術者的主要治療。多采用鉑類為基礎的聯合化療。(3)靶向治療作為輔助治療手段。

在本病歷中,術中診斷為卵巢癌ⅢC期,故行腫瘤細胞減滅術,術中最大殘余病灶小于1 cm,故達成了滿意的腫瘤細胞減滅術。且術中同時行腹腔鉑類灌注。術后病理回報為卵巢高級別漿液性癌,局部呈肉瘤樣癌分化。

卵巢癌肉瘤原發于卵巢者罕見,多發生于子宮和陰道,極少發生在宮頸,主要見于絕經后婦女[1]。WHO將其劃分為卵巢上皮惡性腫瘤中的一個亞型[2],較上皮性癌侵襲性更強,進展更快,預后較同級別的高級別漿液性癌相似[3]。但其臨床表現不特意,無法區分類型,多依據術后病理分類。卵巢癌肉瘤的兩相成分,從組織學上看,分為癌成分和肉瘤成分,癌性成分包括子宮內膜樣癌、漿液性癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌、黏液性癌及未分化癌等。關于卵巢癌肉瘤的遺傳起源有幾個不同理論[4-5]:①轉化理論,認為腫瘤衍變過程中,肉瘤成分由癌成分轉化而來;②組合理論,又稱為單克隆起源學說,認為癌和肉瘤成分起源于一種共同的多能干細胞前體,在腫瘤早期進行了分化;③碰撞理論,認為癌和肉瘤成分是相互獨立的,起源于兩種不同的干細胞,最終發生碰撞形成癌肉瘤。如果轉化學說[6]成立,隨著時間的推移,本例患者漿液性成分可能逐漸更多的轉化成癌肉瘤成分,惡性程度逐漸進展。如果組合理論成立,癌性和肉瘤性成分來源于具有典型癌基因突變的共同前驅物,有共同遺傳來源,若能確定一種注定要發生轉化的腫瘤的分子的決定因素,就可能有助于早期診斷發現癌肉瘤。雖然現在的研究更傾向于單克隆起源學說,但本病歷中兩種癌的同時存在,漿液性癌為主體,局部肉瘤樣癌分化,這是否是對轉化理論的印證?

卵巢肉瘤罕見,現多為回顧性研究,缺乏規范的診療方案,大部分研究認為,滿意的減瘤術聯合術后輔助化療為目前最有效的治療方法,化療方案參照上皮性卵巢癌的治療[7]。故對于此患者,于術中行腹腔鉑類灌注治療,后續化療選擇TC方案,希望可以改善患者的預后。同時,靶向聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制劑逐漸開始應用,作為卵巢癌的維持治療,能延長患者的PFS,故擬行基因檢測明確是否有BRCA及HRD突變,聯合抗血管生成藥貝伐珠單抗,指導后續治療[8]。

對于術后隨訪的監測指標,高級別漿液性癌,屬上皮性分類,會導致CA125的升高,術前CA125:405.7 U/ml,術后需監測其數值的變化。另外,肉瘤中亦含有上皮來源成分,有研究表明,幾乎所有卵巢癌肉瘤的患者會伴有血清CA125的升高[6,9],所以術后監測CA125水平是有意義的[10-11]。

3 小結

對于本病歷患者,雖然腫瘤細胞減滅術是成功的,但高級別漿液性癌及肉瘤均惡性程度均較高,還要繼續輔助以化療及靶向、抗血管生成治療,希望規范的治療能改善患者的無進展生存期。對于卵巢癌肉瘤,還需醫學技術的發展,進一步研究特異性診斷及治療、隨訪,改善患者的預后。肉瘤樣改變早期診斷困難,病情進展迅速,需不斷探索診斷及治療方案改善患者預后。