股骨遠端骨巨細胞瘤患者假體置換術后遠期翻修1例

徐琪博,張 卓,左建林,肖建林

(吉林大學中日聯誼醫院 骨關節運動醫學科,吉林 長春130033)

骨巨細胞瘤作為一種交界性腫瘤,具有潛在的惡性和侵襲性。在過去的40余年里,隨著外科技術、計算機技術及假體制備技術的進步,患者的存活率及保肢比例均得到了顯著提升,保肢手術已成為首選治療方案[1-2]。

腫瘤假體置換是保肢手術中重要的方法之一,這些假體植入物有助于早期負重和快速恢復患肢功能[3-5],但復雜的膝關節生物力學、腫瘤切除導致的關節周圍靜態和動態軟組織穩定的喪失以及年輕人對肢體的高要求使用,都會通過各種非腫瘤性機制導致假體失敗。無菌松動是膝關節腫瘤假體置換術后最常出現的長期并發癥之一。我們為股骨遠端骨巨細胞瘤假體置換術后14年的1例患者進行了翻修手術,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 翻修原因

本例患者為42歲男性。2006年因患左股骨遠端骨巨細胞瘤,于外院行左股骨遠端瘤段切除及腫瘤型假體置換術,術后患者下肢功能恢復,沒有出現腫瘤局部復發及轉移。于近期出現左膝關節腫、痛、無法站立、無法行走的癥狀,但并未伴有局部皮溫升高。入院行左膝關節內、外翻應力位檢查,膝關節CT掃描及雙下肢全長檢查(如圖1a～1c),提示左下肢短縮,應力位松動,左股骨下段假體與骨質連接欠佳,周圍軟組織內可見不規則腫塊影,邊界不清,密度不均。生化檢驗結果顯示炎性指標均正常。視診:左下肢較右側短縮約3 cm,左側膝關節腫脹,左側膝關節正中縱行手術切口瘢痕,愈合良好;觸診:左側膝關節周圍皮膚感覺較對側差,局部壓痛(+),雙側足背動脈可觸及;動量診:左側膝關節活動度受限:(屈)90°～0°(伸),內翻(應力位):30°,外翻(應力位):20°。

圖1 1a:左下肢短縮,左下肢力線可;1b,1c:左股骨下段假體與骨質連接欠佳,左股骨下段周圍軟組織內可見不規則腫塊影,邊界不清,密度不均;1d,1e:應力位假體松動。

1.2 手術方法

將患者左膝關節CT數據導入Mimics(Materialise公司,比利時)軟件,利用計算機重建左膝關節腫瘤假體三維模型(如圖1d～1e),結合患者術前查體可見明顯左膝內、外翻應力位松動。由于術前檢驗及查體結果回報均未顯示假體周圍感染,決定一期行假體翻修,術前選用新軸心式腫瘤型膝關節假體。

取左側膝關節前正中偏內切口,見髕骨磨損嚴重。打開關節囊后可見大量假體金屬電解導致的黑褐色增生滑膜組織,周圍肌肉及軟組織嚴重瘢痕化(如圖2a,2b)。充分清除黑褐色增生滑膜組織及瘢痕,將部分切除組織送取病理(如圖2c)。在屈曲膝關節的過程中,我們發現股骨側的假體有所松動,而脛骨假體的固定效果相對較好。同時,我們也觀察到腫瘤型假體與脛骨假體的連接部位出現了嚴重的磨損,并且存在嚴重的內外翻不穩的情況。移除腫瘤型假體(如圖2d,2e),可見股骨端骨溶解,脛骨近端骨量保留尚可。盡可能清除股骨與脛骨髓腔內殘留的骨水泥,進行股骨、脛骨髓腔擴髓以獲得假體良好匹配,脈沖徹底沖洗股骨、脛骨髓腔與截骨面,分別置入股骨與脛骨端骨水泥型假體(股骨髓針型號:125,截骨端型號:100,新軸心式膝關節型號:2#120)(如圖2f),復位膝關節,骨水泥硬化后屈伸膝關節見屈伸功能良好,內外翻穩定。

圖2 2a,2b:膝關節囊內存在大量假體金屬電解刺激產生的黑褐色滑膜組織;2c:取下的組織送病理檢查;2d,2e:取出后的假體外觀; 2f:翻修后的新軸心式膝關節假體。

1.3 術后處理

術后行常規抗生素預防感染。術后X線片提示假體位置良好(圖3a～3d)。術后病理提示:大部分為壞死,表面散在黑色顆粒狀物,偶見死骨。正常出院后,術后40天左膝關節切口愈合不良,自行換藥處置,后出現一竇道,間斷流出液體再次來診,行穿刺液血培養提示:耐甲氧西林葡萄球菌,藥敏試驗提示萬古霉素敏感。考慮并接受患者及家屬意愿,行單純清創手術,術中見膝關節囊內有一空腔,充滿血性液體,行萬古霉素持續對口沖洗合并靜滴萬古霉素治療,定期復查肝、腎功,感染控制良好,切口及關節功能恢復良好,隨訪1年,患者膝關節穩定性良好,下肢短縮改善,左膝無疼痛,行動自如,復查X線片見假體位置良好(圖4)。

圖3 術后第二天拍攝X線提示左側膝關節人工假體位置正常,左膝關節周圍軟組織見不規整低密度影

圖4 術后隨訪,雙下肢全長正位提示左下肢短縮較前改善,力線良好,假體位置正常

2 討論

該患者初次手術行左股骨遠端瘤段節除及腫瘤型假體置換,這一手術方式較既往常采用的腫瘤周圍大范圍切除,優點在于既保留了患肢又提高了患者的生活質量。本例患者在行膝關節腫瘤型假體置換術14年后出現了假體功能障礙,結合患者術前查體、術前檢驗及檢查結果,均未提示假體周圍感染,因此診斷為假體周圍骨溶解導致的無菌性松動,與腫瘤復發及感染無關。結合患者骨缺損情況,術前決定選用新軸心式腫瘤型膝關節假體行一期翻修。由于其能夠立即恢復骨骼的穩定性、保留肢體功能以及早期下地活動等優勢,膝關節腫瘤型假體在臨床上得到了廣泛的應用。然而,其主要的缺陷在于,切除瘤段會導致骨缺損較大,與宿主骨固定的髓腔柄較短,缺乏重要的肌肉和韌帶附著點,易發生假體松動和關節功能受限。PALA[6]及MITTERMAYER[7]發現遠端股骨假體在所有部位中的無菌性松動率最高,這是因為解剖結構的不同,遠端股骨假體比脛骨近端偏移了更多的力線,導致了更大的扭矩,且脛骨近端髓腔的橫截面是三角形而不是圓形,因此脛骨側的假體柄更容易固定[8]。

人們普遍認為旋轉鉸鏈結構有助于減少無菌性松動的發生率[8],因為旋轉鉸鏈結構降低了骨-種植體界面的機械應力[9]。相反,對于那些使用固定鉸鏈假體的患者來說,膝關節周圍的應力不能適當分布,這有可能引發后續更高的無菌性松動率[10]。MYERS等[11]通過對194例脛骨近端假體的臨床資料分析,發現固定鉸鏈假體10年無菌松動率(46%)明顯超過旋轉鉸鏈假體(3%)。

除此之外,髓腔的適合度和充填度,包括髓內柄的曲率和直徑,同樣是影響假體穩定性的重要因素。BATTA等[12]注意到增加假體總長度/柄長度比率將增加無菌性松動的風險。雖然非骨水泥假體提供了骨整合的關鍵優勢,因此在無菌松動方面有望產生更好的生存結果,但一些作者主張使用骨水泥假體,主要是因為更好的應力屏蔽性能。據COATHUP報道,在骨水泥假體上使用羥基磷灰石涂層的軸環可以顯著提高88.9%的10年存活率,防止無菌性松動[13]。假體的松動下沉導致肢體短縮,于秀淳等人臨床研究發現18例患者中肢體短縮發生率為50%,最長短縮9 cm,而且隨著時間的延長短縮會持續加重,嚴重影響肢體功能[14]。

假體周圍深部感染是膝關節假體患者失敗的另一主要原因,本例患者翻修40天后出現感染。對此類情況,除應用敏感抗生素及徹底清創外,在2000年,鍍銀植入物作為一種先進的和有前途的策略被引入對抗這種并發癥。雖然使用鍍銀假體的患者進行一期假體重建的感染率在9%～10%之間,但在翻修手術中使用鍍銀假體時,再次感染率顯著降低了13.7%～29.2%[15-16]。另外,銀的有效性需要長期的確切證據來證明,銀只能防止生物膜的形成[17]。

綜上所述,無菌性松動及假體周圍感染作為術后最常見的嚴重長期并發癥應引起重視,較短的假體使用壽命、肢體短縮、功能不良,大大增加了患者的經濟和不良情緒負擔,術前應用計算機技術獲得良好匹配的假體設計、定期隨訪,提高翻修假體的存活率,仍是我們今后臨床科研努力的方向之一。