順行和逆行髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折術(shù)后療效對(duì)比

宋偉,徐維臻,劉暉,羅德慶,張金輝,吳進(jìn)

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院暨廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科,福建 漳州 363000)

股骨干骨折是臨床上常見的骨折之一,占全身骨折的4%～6%,通常是由于高能量的暴力造成。髓內(nèi)釘是治療成人股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2],根據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)的方向可分為順行和逆行髓內(nèi)釘,均是安全且可重復(fù)的技術(shù)[3]。但順行和逆行髓內(nèi)釘均存在一定的不足,如順行髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處,對(duì)于較為肥胖的患者,進(jìn)針點(diǎn)尋找困難,并且具有髖部周圍疼痛的發(fā)生率較高、髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化、髖關(guān)節(jié)的外展功能受限等缺點(diǎn);逆行髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)髁間窩處,雖然髖部的并發(fā)癥發(fā)生率較順行髓內(nèi)釘?shù)?但其可能伴隨較高的膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率。此外,髓內(nèi)釘通常在閉合復(fù)位后進(jìn)釘,發(fā)生對(duì)線不良的可能性較高。旋轉(zhuǎn)移位是最常見的對(duì)線不良,在影像學(xué)和臨床上很難檢測到,故常常被低估。有研究表明,采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折,術(shù)后出現(xiàn)股骨旋轉(zhuǎn)畸形(>10 °)的發(fā)生率高達(dá)56%[4]。過大的股骨旋轉(zhuǎn)畸形不僅會(huì)改變患者下肢外觀,還可能導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙[5-6]。如果這種畸形長期存在,將會(huì)造成負(fù)重行走時(shí)下肢力線的改變,繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨不正常的磨損,晚期發(fā)展成為膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)[7-8]。

目前,關(guān)于股骨干中段骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位問題的報(bào)道不多,順行和逆行髓內(nèi)釘治療股骨干骨折術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位的對(duì)比研究文獻(xiàn)更少。本研究回顧性分析2019年3月至2021年3月在廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科接受髓內(nèi)釘治療的45例股骨干中段骨折患者,旨在評(píng)估對(duì)比順行和逆行髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折術(shù)后的旋轉(zhuǎn)移位和髖膝關(guān)節(jié)功能,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)骨折為單側(cè)、閉合性股骨干中段骨折;(3)隨訪時(shí)間>9個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲或>60歲的患者;(2)股骨近端和遠(yuǎn)端1/3骨折;(3)重要臟器損傷無法耐受手術(shù)或存在其他手術(shù)禁忌證不能行手術(shù)者;(4)開放性骨折或病理性骨折;(5)患肢既往有手術(shù)史;(6)隨訪時(shí)間<9個(gè)月。

本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共45例,其中男28例,女17例;年齡18～60歲,平均(39.5±10.4)歲。致傷原因:車禍傷20例,高處墜落傷14例,擠壓傷11例;受傷部位:左側(cè)21例,右側(cè)24例;骨折分型(AO/OTA分型),32-A型15例,32-B型21例,32-C型9例;臨床分組:順行髓內(nèi)釘組(順行組)26例,逆行髓內(nèi)釘組(逆行組)19例。兩組的性別、年齡、致傷原因、骨折側(cè)別及骨折分型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均予以脛骨結(jié)節(jié)牽引,預(yù)防深靜脈血栓和止痛等治療。手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成,兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 順行組 患者麻醉滿意后,取仰臥位于牽引床上,復(fù)位骨折端后,透視下確認(rèn)斷端對(duì)位、對(duì)線良好,常規(guī)消毒鋪巾后,以患側(cè)大轉(zhuǎn)子起點(diǎn)向近端做一長約5.0 cm的縱形切口,逐層顯露,縱向分離臀中肌和臀小肌。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處進(jìn)釘。如閉合復(fù)位困難,于骨折斷端取1.0～2.0 cm小切口,插入復(fù)位鉗,調(diào)整遠(yuǎn)端骨塊的方向和角度,準(zhǔn)備導(dǎo)針進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)。進(jìn)釘點(diǎn)確認(rèn)后置入導(dǎo)針,行近端開口擴(kuò)髓,在導(dǎo)針輔助下逐級(jí)擴(kuò)髓直至合適大小,插入合適大小髓內(nèi)釘,安裝瞄準(zhǔn)器,擰入合適長度的股骨遠(yuǎn)端鎖釘,放松股骨牽引,通過向近端打拔加壓股骨骨折端,C型臂透視確認(rèn)股骨骨折斷端對(duì)位以及髓內(nèi)釘位置良好,擰入股骨近端鎖釘,擰入尾帽,清點(diǎn)器械無誤后,沖洗縫合切口。

1.2.2 逆行組 患者麻醉滿意后,取仰臥位,無需骨科牽引床輔助。將患肢置于中立位,使用無菌巾單卷成條狀,置于膝關(guān)節(jié)后方使膝關(guān)節(jié)保持屈曲30 °～60 °位。取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱形切口約6.0 cm,逐層顯露,縱形劈開髕韌帶,切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié),充分暴露髁間窩,于后交叉韌帶股骨髁間窩止點(diǎn)處“12點(diǎn)鐘”方向開口,先置入1枚導(dǎo)針直至股骨骨折斷端,通過牽引復(fù)位閉合復(fù)位骨折端,如閉合復(fù)位困難,可在骨折斷端取1.0～2.0 cm小切口輔助復(fù)位。通過C型臂透視見導(dǎo)針及骨折斷端位置良好,在導(dǎo)針輔助引導(dǎo)下使用空心軟鉆逐級(jí)擴(kuò)髓至合適大小,保持膝關(guān)節(jié)屈曲位插入合適大小逆行髓內(nèi)釘至股骨小轉(zhuǎn)子下方,安裝瞄準(zhǔn)器,擰入近端鎖釘,再鎖入骨折遠(yuǎn)端鎖釘,選擇合適的尾帽,清點(diǎn)器械無誤后,沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h預(yù)防性使用抗生素,一般不超過48 h。同時(shí)予以消腫、止痛等對(duì)癥治療。評(píng)估兩組患者深靜脈血栓(venous thromboembolism,VTE)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素抗凝治療,術(shù)后第2天根據(jù)引流量情況考慮是否拔除引流管。術(shù)后第1天行患肢被動(dòng)功能鍛煉,后循序漸進(jìn)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后5～6周根據(jù)復(fù)查情況考慮是否可拄拐下地行走,術(shù)后6～8周患肢可循序漸進(jìn)地進(jìn)行負(fù)重行走。術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)根據(jù)術(shù)后隨訪影像學(xué)資料了解骨折斷端愈合情況決定患肢是否可完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后3、6、9個(gè)月的股骨旋轉(zhuǎn)角度;兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

根據(jù)Jeanmart等[9]描述的方法進(jìn)行股骨旋轉(zhuǎn)角度測量。沿著股骨后髁后緣畫線和穿過股骨頸畫線之間的角度確定股骨扭轉(zhuǎn),患側(cè)和健側(cè)之間的角度差異確定旋轉(zhuǎn)角度。患側(cè)角度減小意味著遠(yuǎn)端骨折塊的外旋增加,該角度的增加意味著遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)旋增加,并使用王世坤等[10]利用股骨小轉(zhuǎn)子-股骨干切線以及股骨內(nèi)外側(cè)后髁切線的角度再次驗(yàn)證。王世坤等[10]使用足部的防旋支具固定受檢者的雙側(cè)足部于固定角度,將膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位置,進(jìn)行股骨小轉(zhuǎn)子以及股骨內(nèi)外側(cè)髁CT掃描,于骨窗下確定股骨小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)層面,并沿股骨小轉(zhuǎn)子、股骨干皮質(zhì)畫切線;確定股骨內(nèi)、外側(cè)后髁頂點(diǎn)層面,并沿股骨內(nèi)、外側(cè)后髁頂點(diǎn)畫切線,測量兩條直線的夾角。

2 結(jié) 果

術(shù)后即刻,順行組的平均旋轉(zhuǎn)角度為(11.4±4.0)°,逆行組的平均旋轉(zhuǎn)角度為(7.7±4.3)°,逆行組術(shù)后旋轉(zhuǎn)角度小于順行組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后9個(gè)月時(shí)順行組平均旋轉(zhuǎn)角度為(11.2±4.3)°,逆行組為(7.7±4.0)°,逆行組小于順行組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí),順行組和逆行組的旋轉(zhuǎn)角度較術(shù)后即刻對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)兩組Harris評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率方面,逆行組(5/19,26.3%)的發(fā)生率較順行組(1/26,3.8%)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);順行組膝關(guān)節(jié)屈曲度為(130.5±5.4)°,逆行組(127.1±4.5)°,順行組屈曲度大于逆行組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組術(shù)后療效比較

典型病例一為41歲女性患者,因“車禍致右大腿腫痛、畸形、短縮2 h”入院。入院診斷:右股骨中下段骨折(AO/OTA分型A2型)。入院后7 d行“右股骨骨折閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后切口愈合良好。術(shù)后即刻CT測量患側(cè)股骨旋轉(zhuǎn)角度33 °,健側(cè)為22 °,意味著內(nèi)旋11 °。患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛,VAS評(píng)分為1分,Harris評(píng)分93分,Lysholm評(píng)分為95分,膝關(guān)節(jié)屈曲角度134 °。術(shù)后5周下地拄拐行走,恢復(fù)良好(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨中下段骨折A2型

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折斷端及內(nèi)固定位置良好

圖3 患健側(cè)CT測量角度對(duì)比示患側(cè)股骨內(nèi)旋11 °

典型病例二為58歲男性患者,因“車禍致右大腿疼痛、畸形、功能障礙4 h”入院。入院診斷:右股骨中下段骨折(AO/OTA分型A2型)。入院后2 d行“右股骨骨折閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后切口愈合良好。術(shù)后即刻CT測量患側(cè)股骨旋轉(zhuǎn)角度6 °,健側(cè)為10 °,意味著4 °的外旋。患側(cè)髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛,膝關(guān)節(jié)中度疼痛,VAS評(píng)分為3分。Harris評(píng)分96分,Lysholm評(píng)分為90分,膝關(guān)節(jié)屈曲角度125 °。術(shù)后6周下地拄拐行走,恢復(fù)良好(見圖4～6)。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨中下段骨折A2型

圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折斷端及內(nèi)固定位置良好

圖6 患健側(cè)CT測量角度對(duì)比示患側(cè)股骨外旋4 °

3 討 論

3.1 髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)以及術(shù)后選擇評(píng)價(jià) 因髓內(nèi)釘具有切口小、解剖少、骨折愈合好、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為治療成人股骨干骨折的首選方法。但與鋼板內(nèi)固定相比,旋轉(zhuǎn)控制不良是髓內(nèi)釘?shù)囊粋€(gè)主要缺點(diǎn)[11],這也是鋼板內(nèi)固定在股骨干骨折的治療中仍然發(fā)揮重要作用的原因之一[12]。不同于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折,股骨被多個(gè)大肌肉群覆蓋,缺乏類似脛骨的可觸及的骨性標(biāo)志,導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)畸形很難被識(shí)別,也很難通過重塑來糾正,使得旋轉(zhuǎn)畸形成為髓內(nèi)釘固定股骨干骨折后的常見并發(fā)癥[12-13]。臨床上通常使用放射技術(shù)測量健側(cè)和患側(cè)股骨的旋轉(zhuǎn)差異來判斷股骨旋轉(zhuǎn)角度[14],其中超聲波[15-16]和CT[17-18]已經(jīng)被證實(shí)是最可靠的方法。但超聲波法非常依賴于觀察者的經(jīng)驗(yàn),所以本研究采用CT法來評(píng)價(jià)股骨干術(shù)后旋轉(zhuǎn)角度。

3.2 術(shù)后旋轉(zhuǎn)差異以及糾正方式 順行和逆行髓內(nèi)釘在股骨干骨折術(shù)后旋轉(zhuǎn)角度方面是否存在差異目前仍有爭議。Tobias等[18]通過對(duì)82例使用股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)大于15 °的旋轉(zhuǎn)畸形患者發(fā)生率高達(dá)22%。在該研究中,股骨遠(yuǎn)端1/3骨折均選擇逆行髓內(nèi)釘,其他選擇順行髓內(nèi)釘。在旋轉(zhuǎn)角度方面,順行和逆行髓內(nèi)釘差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其他研究認(rèn)為逆行髓內(nèi)釘在導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不良方面較順行髓內(nèi)釘略有優(yōu)勢[19]。因此,更加精準(zhǔn)的結(jié)果仍需進(jìn)一步的研究。本研究中,順行組26例患者中5例(19%,5/26)術(shù)后存在超過15 °的旋轉(zhuǎn)畸形,其中內(nèi)旋畸形1例,外旋畸形4例;逆行組19例患者中2例(10%,2/19)術(shù)后存在超過15 °的旋轉(zhuǎn)畸形,其中內(nèi)旋畸形0例,外旋畸形2例。術(shù)后即刻股骨旋轉(zhuǎn)角度對(duì)比,逆行組優(yōu)于順行組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí),再次測量股骨旋轉(zhuǎn)角度,逆行組仍優(yōu)于順行組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí),順行組和逆行組的股骨旋轉(zhuǎn)角度較術(shù)后即刻對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究結(jié)果認(rèn)為逆行髓內(nèi)釘無論是在旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率還是在旋轉(zhuǎn)角度上均優(yōu)于順行髓內(nèi)釘。股骨術(shù)后明顯的旋轉(zhuǎn)畸形會(huì)改變下肢負(fù)重力線[20],影響肢體功能,最終導(dǎo)致髖膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7-8]。因此,盡早發(fā)現(xiàn)糾正股骨骨折經(jīng)髓內(nèi)釘治療后的旋轉(zhuǎn)畸形,能夠避免患肢功能的受限和遠(yuǎn)期髖膝關(guān)節(jié)因下肢力線問題導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨的病變。Holmenschlager等[21]報(bào)道的方法是通過透視確定骨折斷端的體表投影后,于骨折斷端切1個(gè)相對(duì)小的切口,通過器械去除骨折斷端的早期骨痂后,使骨折斷端新鮮化,再去除骨折其中一端髓內(nèi)釘?shù)逆i釘。在骨折兩端垂直于股骨干軸線分別經(jīng)皮各置入1枚斯氏釘,類似Joystick技術(shù),骨折近端為固定參照物標(biāo)準(zhǔn),將骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)進(jìn)一步矯形。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定要矯形的方向(內(nèi)外旋)和度數(shù),術(shù)中通過2枚斯氏釘間的夾角和方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)畸形的矯正。遠(yuǎn)端鎖釘去除后,旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端至2枚斯氏釘重合于同一平面,旋轉(zhuǎn)畸形即得到矯正。

3.3 髖膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 順行髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)一般選擇標(biāo)準(zhǔn)的梨狀窩或大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn),逆行髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)一般選擇后交叉韌帶止點(diǎn)正前方。由于梨狀窩位置較深,周圍較多肌肉覆蓋,因此對(duì)于較為肥胖患者,尋找進(jìn)針點(diǎn)極為困難,而逆行髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)比較容易準(zhǔn)確定位。仲飆等[22]研究發(fā)現(xiàn)與順行髓內(nèi)釘組相比,逆行髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)較容易找到,避免了反復(fù)透視,縮短手術(shù)時(shí)間。此外,在股骨干骨折行髓內(nèi)釘治療時(shí),逆行髓內(nèi)釘可以取代順行髓內(nèi)釘,特別當(dāng)順行髓內(nèi)釘進(jìn)針困難和存在禁忌時(shí)[23]。然而,由于逆行髓內(nèi)釘需破壞關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)相關(guān)的并發(fā)癥不在少數(shù),主要是疼痛或活動(dòng)受限[24]。本研究中,末次隨訪時(shí)兩組的Harris評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但在膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率方面,逆行組的發(fā)生率較順行組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在膝關(guān)節(jié)屈曲角度上,順行組也好于逆行組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,髓內(nèi)釘治療股骨干骨折均可取得較為滿意的效果,但術(shù)后仍有發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位的可能。逆行髓內(nèi)釘術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生率和旋轉(zhuǎn)角度較順行組略有優(yōu)勢,但術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于順行組且膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高于順行組。本研究樣本量較小,且隨訪時(shí)間較短,需更多的病例和更長的隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。