單側雙通道脊柱內鏡治療頸椎病的臨床應用進展

林勁華,祝瑞,鄭力恒,吳昊*

(1.暨南大學附屬第一醫院骨科,廣東 廣州 510632;2.澳門仁伯爵綜合醫院骨科,澳門 999078)

近年來,隨著社會科技進步與生活方式改變,長時間以低頭姿勢伏案工作會引起頸椎椎間盤壓力增大,加快頸椎退變,頸椎病發病率隨之增高。臨床上以神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病多見,其癥狀明顯影響日常生活和工作,患者經保守治療無效后需行手術治療。傳統手術可以充分暴露術野進行徹底減壓,需廣泛剝離軟組織,對組織破壞較大,容易造成術后肌源性頸痛不適、喉上神經及喉返神經損傷、切口血腫、食管瘺、硬脊膜撕裂等并發癥,降低患者預后水平[1-2]。隨著脊柱內鏡技術不斷的發展以及患者對微創化、快康復的需求,單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopic discectomy,UBE)因工作通道、觀察通道互不干擾,提高了術中操作效率,且在穩定光源下提供了清晰廣闊術野,減壓范圍大,深受脊柱外科醫生青睞[3]。

當前,UBE已廣泛用于治療腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病[4],經過國內外脊柱外科醫生不斷探索及完善,UBE適應證逐步擴大,頸椎病也納入其中。本文回顧國內外相關文獻,總結其臨床上的應用效果,旨在為UBE微創化治療頸椎病提供新的思路,現綜述如下。

1 神經根型頸椎病

神經根型頸椎病由于頸椎節段硬膜囊受壓引起神經支配肢體疼痛麻木等不適,頸前路椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)成為了治療神經根型頸椎病的金標準術式[5]。頸椎前入路手術重點在于減壓與重建,減壓可通過椎間隙切除椎間盤實現,重建可通過置入鈦籠恢復椎間隙高度。然而,有研究報道ACDF術后出現融合失敗、內固定松動、加速臨近節段退變、損傷頸部運動節段等相關并發癥[6-8],且ACDF建議用于治療中央型或偏中央型的軟性椎間盤突出引起的神經根型頸椎病[9]。考慮ACDF適應證及復雜的并發癥,尤其是對于影像學表現為頸椎間盤偏中央型突出或椎間孔狹窄的神經根型頸椎病患者,有學者經后路椎間孔擴大成形術(Key-hole)來治療神經根型頸椎病,療效顯著[10-11]。Key-hole術通過擴張套筒置于頸椎關節突關節的內側,使用高速磨鉆將責任椎間隙上下椎板及椎間孔之間磨出通道,從椎間孔后方進行椎間盤摘除減壓,Key-hole既能避免前方入路造成吞咽困難、血腫及單側喉返神經損傷,又能減少術后頸部軸性疼痛、假關節形成、臨近節段退變等并發癥[12]。Iyer等[13]研究發現,后路Key-hole術式在一定程度上是可以替代ACDF的有效治療方法,在不需要內植物的情況下維持了頸椎活動功能。

脊椎內鏡的發展讓學者們探究內鏡下key-hole術治療神經根型頸椎病可能性。Ruetten等[14]首次研究報道,經后路單通道脊柱內鏡行key-hole術治療87例神經根型頸椎病,總體上取得滿意的療效。術中連續水灌注,減少出血,結合光學系統實現可視化操作,解剖結構可清晰呈現,具有術程短、康復快、費用低等優勢。然而,單通道脊柱內鏡因灌注、光源、器械集中同一開口,在狹小的通道中不利于手術器械操作,術中探測范圍受限,對于較大突出的椎間盤,易造成髓核殘留情況。

經過脊柱外科學者不斷探索及改進,UBE技術不斷成熟,也逐漸應用于頸椎。對于軟性椎間盤偏中央型突出引起的神經根型頸椎病,Park等[15]對14例神經根型頸椎病患者行UBE下key-hole術,術后視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)與Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)較術前明顯改善。他認為UBE術中0 °脊柱內鏡可以提供廣闊的視野,直視下可在工作通道靈活地摘除髓核進行減壓,大大降低了術中盲目操作對血管與神經損傷的風險,值得在臨床上應用。對于骨贅增生椎間孔狹窄引起的神經根型頸椎病,Song等[16]對7例神經根型頸椎病在UBE下行后路對側傾斜入路key-hole術,結果在UBE技術下,不僅能完成對責任節段減壓,還能最大限度地降低頸后韌帶肌肉等結構的破壞,是一種有效治療神經根型頸椎病的方法。林振等[17]采用UBE治療9例神經根型頸椎病,術中采用患側入路,便于探查同側受壓情況,如關節突關節增生明顯、神經根受壓,則用磨鉆減壓神經根管區域。Kim等[18]采用顯微鏡、單通道、雙通道分別治療神經根型頸椎病進行回顧性分析發現,在治療神經根型頸椎病術后療效上,UBE行key-hole與顯微鏡療效差異無明顯差異,且UBE采用傾斜入路在保留小關節的同時,還通過切除部分小關節實現充分的椎間孔減壓。Zhang等[19]報道,UBE治療神經根型頸椎病術后CT掃描顯示頸椎間孔得到充分擴大,神經根獲得充分松解。

UBE后外側入路椎間孔成形術可能成為治療神經根型頸椎病的一種新治療方式,但需注意把握其適應證:(1)單側頸椎椎間盤突出引起的神經根性癥狀,且影像學表現為軟性突出;(2)因骨贅增生引起的單側椎間孔狹窄。禁忌證為頸椎間盤中央型突出、頸椎椎間盤鈣化、后縱韌帶鈣化、頸椎不穩等。術中操作要點總結如下,(1)患者體位:全麻后俯臥位,“H”形枕頭放松腹部,頭高腳低,頸部及膝關節屈曲,上背部向下傾斜,用寬膠布牽拉固定頭部、雙肩等(見圖1)。(2)入路:對側傾斜入路可以對椎間孔區域進行減壓,減少關節突關節破壞,維持頸椎穩定性;患側入路可以對同側進行探查及有效減壓;具體取決于術者操作習慣。(3)切口定位:C型臂透視下定位并標記責任椎間隙,分別于標記線上下1 cm及棘突旁1 cm相交處定位操作切口及觀察切口。(4)暴露“V”點:在脊柱內鏡下利用等離子射頻仔細處理軟組織,暴露責任節段關節突關節,操作通道、觀察通道及責任椎間隙關節突內側形成“V”形,關節突關節內側為 “V”點(見圖2)。(5)鉆“孔”:在工作通道中使用高速磨鉆在責任椎間隙上椎板及下椎板外側、關節突關節內側進行骨性磨除,形成橢圓形孔,在“孔”中咬除黃韌帶,暴露神經根,摘除椎間盤,探查神經根松解后放置引流管,關閉切口(見圖3)。(6)術中生理鹽水灌注保持通暢,灌注系統距離手術切口平面50～60 cm,維持術中視野清晰。UBE為神經根型頸椎病治療帶來了新的選擇,然而考慮目前文獻報道比較少,后期仍需長期隨訪來支持其遠期療效。

圖1 UBE治療頸椎病術中患者體位示意圖

a UBE鏡下顯露“V”點 b 高速磨鉆打磨關節突關節 c 椎板咬骨鉗咬除黃韌帶

2 脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是因脊髓受壓引起患者出現上肢麻木、精細活動減弱、行走不穩等不適,進展嚴重可導致四肢癱瘓、尿失禁等臨床癥狀[20]。根據脊髓壓迫的來源及節段的數目選擇手術入路及手術方式,可以分為前路、后路、前后路聯合,前路主要是ACDF和頸前路椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)兩種術式,前路術后并發癥前面已述。后路術式主要包括椎板切除術及椎管擴大成形術,其中椎板切除術術后出現頸椎不穩、頸椎后凸畸形、神經功能遲發性惡化等[21];后路椎管擴大成形術以一定角度掀開椎板使得椎管面積增加,脊髓隨之向后漂移,完成間接減壓。后路椎管擴大成形術較前路ACDF或ACCF具有縮短手術時長、開闊手術視野、保留頸椎活動度等優勢[22],然而經后路單開門椎管擴大成形術對頸后肌肉韌帶復合體有所破壞,可能引起術后肌肉萎縮、頸部麻木疼痛不適等[23]。

因此,許多學者不斷探索運用微創手段治療脊髓型頸椎病,追求小創傷、快康復,縮短住院時間及減少術后并發癥。然而,盡管脊柱內鏡發展迅速,頸椎中央型突出或骨性狹窄引起的脊髓型頸椎病仍然被認為是微創手術的禁忌證,手術難度及挑戰性高,因而目前微創化治療脊髓型頸椎病文獻報道數量較少。Yao等[24]在經頸前路內鏡下行椎間盤切除術和融合術治療67例頸椎病研究,術后隨訪5年患者優良率達86.6%,其中21例患者為脊髓型頸椎病。Kong等[25]研究報道大多數脊髓型頸椎病因頸椎間盤-骨贅復合體突出引起,脊髓損傷的癥狀是由腹側受壓引起的,通過后路技術可有效完成脊髓腹側減壓并達到理想的臨床效果。因此,脊柱內鏡下經后入路是治療CSM的有效方法,既能實現頸髓的微創直接減壓,又能維護頸椎生理曲度及力學穩定。然而,經皮脊柱內窺鏡術中操作發現:脊柱內鏡與操作器械同軸且周圍肌肉阻力難以傾斜工作通道,容易出現內鏡下迷失方向,影響術中操作效率。

鑒于雙通道操作的高效性,也有學者探索著UBE治療脊髓型頸椎病的可行性。Zhu等[26]首次行UBE下帶線錨釘固定頸椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病,結果發現在經皮內鏡和顯微鏡手術中,只有當棘突基底部被過度切除時才能完成對側減壓,在狹窄頸椎管內工作時間長,脊髓損傷風險高。雙通道優勢在于對神經減壓的便利性以及內鏡與開放手術器械的兼容性,UBE鏡下帶線錨釘固定頸椎管擴大成形術既能減少椎旁肌肉及小關節損傷,又能即刻實現門軸的剛性固定,療效顯著。另外有文獻報道[27],UBE通過觀察通道能夠根據術者需求移動脊柱內鏡接近術野目標,有助于在狹窄的頸椎管內辨析解剖結構,減少硬脊膜破裂風險。Kim等[28]用UBE行后路椎板切開術治療脊髓型頸椎病報道,脊髓型頸椎病更多優先考慮傳統術式,因UBE治療脊髓型頸椎病適應證較窄,對于高齡患者或合并嚴重內科疾病難以耐受開放手術時,UBE或許能成為一種替代治療方案。使用顯微鏡或經皮內窺鏡在狹窄頸段椎管內進行減壓時,如器械重復在同一個通道進出,容易對硬脊膜造成額外壓力,增大了神經損傷的風險。對于多節段脊髓型頸椎病,Zhu等[29]研究發現UBE聯合側塊螺釘內固定能對其進行充分減壓,可用于需要全椎板切除術的中央型頸椎狹窄和伴有節段性頸椎不穩定的退行性頸椎狹窄,極大減少對后路張力帶的損傷。考慮到微創在頸椎治療的局限性,有學者對UBE手術切口進行設計,通過額外添加一個通道,增加UBE在頸椎管減壓的靈活性。Zhu等[30]研究報道,UBE在對側設計額外輔助切口(Zhang’s portal),通過Zhang’s portal 不僅能保持出水通暢、術野清晰,而且能靈活和安全地減壓頸椎對側,轉化成椎管外減壓,避免了在同一個工作通道反復操作造成脊髓損傷。

筆者認為,目前脊髓型頸椎病還是優先行開放手術治療,對于手術耐受差的患者,可以考慮行UBE替代治療。UBE治療脊髓型頸椎病適應證有:(1)單節段脊髓型頸椎病不伴有頸椎不穩可行UBE鏡下帶線錨釘單開門擴大成形術或后路保留雙側關節突關節的單側入路雙側減壓術(unilateral laminectomy for bilateral decompression,ULBD);(2)多節段脊髓型頸椎病伴有頸椎不穩可行UBE鏡下側塊螺釘內固定術。由于頸椎椎管較小,為了避免術中過頂減壓過程中對硬膜的刺激,可以對側輔助第3切口(Zhang’s portal)(見圖4),對于對側輔助切口置入的器械可通過棘間韌帶基底部加以觀察,也可將椎體的棘突基底部磨除部分,以擴大同側內鏡對對側解剖結構及對側器械監視范圍。UBE在脊髓型頸椎病技術中難度較大,術中需輔以神經電生理監測,預防醫源性硬脊膜損傷;術中若出現硬脊膜破裂,脊柱內鏡下初次修復失敗時應建議立即轉為顯微鏡下修補硬脊膜;鑒于頸髓脆性大、風險高,UBE術中保持出水通暢,建議灌注壓不要超過30 mm Hg,且術畢前放置引流管,以減少脊髓受壓。

圖4 輔助切口:Zhang’s portal示意圖

綜上所述,UBE在治療神經根型、脊髓型頸椎病中,具有小創傷、快康復等優勢,既保證了手術療效,又保留了頸椎節段運動功能。然而,受頸椎解剖特點限制,頸椎間隙窄、椎管面積小、頸髓脆性大,開展UBE頸椎手術存在陡峭的學習曲線。當前UBE治療頸椎病文獻數目有限,頸椎UBE技術安全性及有效性缺乏高級循證醫學證據,仍需通過開展長期隨訪及前瞻性研究來評估中遠期療效。相信不久將來,脊柱外科學者不斷地探索及改善UBE技術,頸椎UBE適應證不斷擴大,具有廣闊前景,為廣大患者提供頸椎微創化服務。