改良Stoppa入路聯合髂嵴前入路治療累及方形區的復雜髖臼骨折

朱寅,王黎明,田守進,沙衛平,嚴飛,宋錦程

(蘇州大學附屬張家港醫院,張家港市第一人民醫院骨科,江蘇 張家港 215600)

累及方形區的復雜髖臼骨折是一種以高能量損傷為主的關節內骨折,解剖復位及維持關節穩定是治療髖臼骨折后獲得良好功能結果的重要保障。髖臼方形區相對應的骨盆內側壁,其位置深在且骨質較薄,經典的髂腹股溝入路無法充分暴露方形區。改良Stoppa入路因具有創傷小、分離少、對方形區的顯露充分、操作便捷等優點,同時聯合髂嵴前入路可以處理涉及前柱高位的復雜髖臼骨折或是顯露標準后柱螺釘的進釘點[1-4]。本文回顧性分析2016年1月至2021年12月期間在蘇州大學附屬張家港醫院骨科收治的21例累及方形區復雜髖臼骨折的病例資料,均應用改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路切開復位內固定,對近期臨床效果進行評價,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路;(3)診斷為累及方形區的復雜髖臼骨折,且手術指征明確;(4)獲得1年以上隨訪的完整病例資料。排除標準:(1)涉及髖臼后路手術的病例;(2)開放性、陳舊性或病理性骨折;(3)伴有髖關節炎、傷前下肢功能障礙或股骨頭壞死;(4)伴有重度骨質疏松或感染;(5)伴有嚴重顱腦損傷或神經損傷影響下肢活動。

本研究選取累及方形區的復雜髖臼骨折病例資料共21例,其中男14例,女7例;左側8例,右側13例;年齡為37～72歲,平均(53.43±9.16)歲。受傷原因:高空墜落傷9例,車禍傷8例,重物砸傷3例,自行跌傷1例。髖臼骨折類型按照Letournel-Jude分型:前柱+前壁骨折5例,雙柱骨折4例,前方伴后方橫行骨折12例。本研究獲得蘇州大學附屬張家港醫院醫學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備 入院后予以急診監護血壓、心率、呼吸、脈氧,查血氣分析,擴容抗休克,待生命體征平穩后經綠色通道快速完成影像學檢查,明確診斷,通過多學科會診評估處理頭、胸、腹等部位合并傷。完成患肢骨牽引,注意預防脂肪栓塞、血栓等骨折并發癥,予以消腫、止痛等對癥治療。

術前完善髖臼X線片及骨盆髖臼CT平掃及三維重建,根據3D打印技術制作髖臼骨折模型;備濃縮紅細胞、血漿及術中自體血回輸裝置;術前0.5 h應用頭孢呋辛預防感染。

1.3 手術方法 患者取仰臥位,氣管插管全身麻醉,常規消毒、鋪巾,輕度屈膝、屈髖。利用改良Stoppa入路顯露髖臼的前柱、前壁及方形區的骨折塊并完成固定,髂嵴前切口用于顯露并固定高位髂骨體骨折,2個切口可以互相配合使用。一般先行改良Stoppa入路,觸及患者恥骨聯合,在其上方約2 cm處做一橫行切口,長約10 cm,用濕紗布向上、下分離疏松的筋膜下層組織,將腹直肌交匯形成的腹白線顯露清楚。沿縱行方向切開腹白線,將腹直肌分別向兩邊牽拉進入恥骨后間隙,同時向外上方牽開并保護股動靜脈血管鞘、股神經。注意保護腹膜及膀胱,深層分離在其外側。從髂恥隆突開始行骨膜下剝離,向前剝離至恥骨聯合,向后剝離至骶髂關節處,將髖臼的內側以及前側充分顯露。必要時可以結扎視野中出現的死亡冠血管,即腹壁下動脈或髂外動脈與閉孔動脈形成的交通支。將閉孔神經血管束向內側輕柔牽開,方形區骨折部位便可充分暴露,再行髂嵴前入路,沿髂嵴方向做一長約6 cm斜切口顯露髂窩區域。骨折復位固定的順序:根據患者骨折移位情況,遵循先復位髖臼區域外的骨折再復位髖臼區的骨折,先固定髖臼區的骨折再固定髖臼區域外骨折的原則。利用髂嵴前切口復位髂窩區域向內上移位的髂恥骨折塊,先用克氏針臨時穩定,以免未達到解剖復位而影響方形區骨折塊的復位。然后利用改良Stoppa切口應用器械直視下復位向內移位的方形區骨折塊,C型臂透視骨折端驗證復位良好,先沿真骨盆內側緣處放置預先彎折過的骨盆重建鋼板并用螺釘固定,再將預彎重建鋼板放置于真骨盆環上固定。充分沖洗止血,確認無腹膜、腸管及膀胱等損傷,放置負壓引流后,逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后使用頭孢呋辛<24 h預防感染,采用藥物、鎮痛泵等多方式術后無痛化處理,潤腸通便,低分子肝素鈉、下肢氣壓泵預防深靜脈血栓形成等綜合治療。術后注意觀察下肢運動、感覺、末梢血運、引流量及腹部情況,術后負壓引流管放置2～3 d、引流量<50 mL后予以拔除。查房時指導患者早期行下肢肌肉舒縮運動及髖關節功能鍛煉,術后根據影像學復查情況逐步下地負重行走。手術切口愈合前需佩戴腹帶以減少腹部手術切口張力。

1.5 評價指標 住院期間記錄患者年齡、性別等一般病例資料,手術時間、手術出血量及術中并發癥。出院后所有患者第1、3、6、12個月門診復查,之后每隔6個月門診復查;復查時拍攝骨盆X線片及CT,觀察骨折愈合情況、內固定情況,隨訪患髖疼痛、髖關節功能以及術后并發癥。

采用Matta影像學評分標準[5]評價骨折的復位質量,根據術后X線片及CT測量骨折塊分離的最大距離,優:骨折最大移位距離0～1 mm為解剖復位;良:骨折最大移位距離1～3 mm為滿意復位;差:骨折最大移位距離>3 mm為復位不滿意。

根據改良Merle D’ Aubigné-Postel評分系統[6]評估患者的髖關節功能,在髖部疼痛、行走及髖關節活動度三個維度評估,滿分18分,共4個等級。其中優(18分):無疼痛,步態正常,屈曲90 °以上;良(15～17分):輕度疼痛,步態正常,屈曲60 °～80 °;可(13～14分):中度疼痛,輕度跛行,屈曲40 °～60 °;差(<13分):明顯疼痛,跛行,髖關節僵硬伴畸形。

2 結 果

本研究21例患者均獲得隨訪,隨訪時間為12～36個月,平均(21.71±5.52)個月。手術時間為110～240 min,平均(163.57±31.23)min;術中出血量為300～700 mL,平均(385.71±92.39)mL。術中及術后均未發現血管、神經、腹膜、臟器損傷等。術后以Matta影像學評分標準評價骨折復位質量,其中解剖復位(優)13例,滿意復位(良)6例,復位不滿意(差)2例,總復位滿意率90.48%。骨折愈合時間12～22周,平均(15.86±3.29)周。隨訪中出現并發癥患者共3例,其中1例因切口周圍脂肪液化致切口延遲愈合,經加強無菌換藥、局部理療等對癥處理后切口愈合;1例患髖創傷性關節炎,經口服塞來昔布膠囊抗炎止痛治療后,髖痛癥狀好轉;1例異位骨化,但對髖關節功能影響較輕,予以保守治療;并發癥發生率為14.29%。末次隨訪根據改良Merle D’ Aubigné-Postel評分標準評價,優14例,良3例,可3例,差1例,優良率80.95%。

典型病例為一68歲男性患者,因“高墜落傷致左髖部疼痛,不能站立1 h”入院,入院診斷為左側髖臼雙柱骨折。常規予以左側股骨髁上牽引,補液、退腫、抗凝等綜合治療,病情穩定后在全身麻醉下經改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路行左髖臼雙柱骨折切開復位鋼板螺釘內固定術。手術中使用3塊術前規劃模板塑形的重建鋼板,分別在真骨盆緣和方形區表面放置2塊進行固定,在髂骨表面放置1塊進行固定。術后復查X線片及CT提示髖臼骨折獲得解剖復位。隨訪24個月,患者髖關節功能優,活動正常(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示左側累及方形區的髖臼雙柱骨折

圖3 術后X線片示改良Stoppa入路聯合髂嵴前入路鋼板螺釘內固定

圖4 術后CT示髖關節面平整,骨折獲得解剖復位,股骨頭與髖臼對應關系良好

3 討 論

目前移位的復雜髖臼骨折仍然是創傷骨科治療的難點,而獲得及時有效的治療可降低致殘率及提高患側髖關節功能[7-8]。切開復位內固定手術治療移位的復雜髖臼骨折已成為絕大多數臨床骨科醫生的共識[9-10]。然而,手術治療的重點及難點聚焦在手術入路的選擇上,適合的手術入路既有利于充分暴露骨折處、方便術中操作、節約手術時間,又可以減少手術創傷及圍手術期的并發癥[11-13]。對于累及方形區的復雜髖臼骨折,采用經典的髂腹股溝入路不能直接顯露方形區,鋼板也不能放置于方形區表面,難以對方形區骨折起到很好的固定,導致內固定系統的生物力學穩定性差,手術失敗風險高,直接影響患者術后髖關節功能的恢復[14-15]。而采用近年來流行的腹直肌旁入路需要顯露5個手術窗,術中需要游離髂外動靜脈、精索、腹壁下動脈、“死亡冠”血管、閉孔血管及閉孔神經等重要的解剖結構,操作難度較大[16-17]。

Cole及Hirvensalo等[18-19]改良了用于疝修補手術的Stoppa入路,并將改良后的手術入路應用于骨盆、髖臼骨折的手術治療。與髂腹股溝入路相比,該入路自下腹中線腹膜外進入盆腔內,僅需將腹股溝管、髂外動靜脈、股神經及精索(或子宮圓韌帶)等拉向外側,即可獲得清晰的手術視野,無需分離顯露這些重要的解剖結構,亦可保護閉孔神經、血管以及直接處理髂外血管與閉孔血管交通支(即“死亡冠”),降低了損傷的概率與手術風險,并且局部軟組織的創傷小,術中出血少,降低了術后異位骨化的發生率。與腹直肌旁入路相比較,改良Stoppa入路無需顯露5個手術窗以及游離重要的解剖結構,操作相對簡單。相關文獻也報道采用改良Stoppa入路切開復位內固定治療不穩定骨盆與髖臼骨折,臨床療效優于髂腹股溝入路、腹直肌旁入路手術,具有手術創傷小、出血量少、節約用血與手術時間、解剖復位率高、可以放置標準的恥骨后鋼板、便于處理方形區骨折塊、骨折固定的生物力學好以及臨床療效佳等優勢[20-22]。因此,近年來越來越多的臨床骨科醫生在手術治療骨盆髖臼骨折中嘗試改良Stoppa手術入路,因為該入路可以直視盆腔內結構,尤其是髖臼方形區骨折塊需要復位固定的病例[23]。臨床實踐中發現髖臼方形區骨折塊常常向內側移位,改良Stoppa入路放置的標準恥骨后鋼板可以向外側擠壓方形區,這樣更有利于方形區骨折塊的復位與固定,可獲得更好的穩定性,且鋼板塑性簡單,操作方便[24]。而應用腹直肌旁入路時,由于入路的視角與操作角度更加偏外、垂直,難以像改良Stoppa入路一樣放置標準的恥骨后鋼板。對于合并骶髂關節周圍骨折或是骨折涉及前柱高位的復雜髖臼骨折可聯合髂嵴前入路,該入路能夠充分顯露、復位及固定髂骨體,聯合入路的方式也彌補了單一改良Stoppa入路的不足之處。改良Stoppa入路聯合髂窩入路比單一髂腹股溝入路、前方入路聯合K-L入路,在治療部分累及前方、后方但不伴有髖臼后壁骨折的復雜髖臼骨折上,具有術中出血量更少、操作更簡單、固定更可靠、手術時間更短及臨床療效更佳的優勢[25-26]。但對于選擇改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路在累及方形區的復雜髖臼骨折應用方面的研究仍有不足與爭議。

本研究共納入21例累及方形區的復雜髖臼骨折患者,均選擇改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路,術中通過2個切口間的互相配合,先復位髖關節外髂窩區的骨折,再復位髖關節周圍方形區的骨折,待整體復位滿意后先固定方形區的骨折,再固定髂窩區的骨折。這樣即可避免髂窩區骨折塊未達到解剖復位而影響方形區骨折塊的復位,又可以優先保證關節面復位成果。選擇聯合切口看似增加了一個手術切口,但實際手術中創傷更小、顯露更清楚、操作更方便。本研究患者術中平均失血量(385.71±92.39)mL,平均手術時間(163.57±31.23)min,手術過程順利,未損傷骨盆區域重要神經及血管。本研究中有90.48%的患者獲得滿意復位與解剖復位,與既往報道最好的結果相似[26]。本研究根據1年以上隨訪患者的手術療效,發現髖關節功能優良率達80.95%,優于既往報道的研究結果[27-29]。所以改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路在手術出血量、手術時間、骨折復位效果以及臨床療效方面具有一定的優勢。

病程及隨訪中發現3例患者出現并發癥,其中手術傷口周圍脂肪組織液化致傷口延期愈合1例,考慮因患者腹部脂肪較多,手術切口縫合過密所致,通過局部理療、加強換藥等對癥治療后傷口愈合。1例出現異位骨化,可能因患者既往有胃病,未服用吲哚美辛預防,但對髖關節功能影響較輕。1例創傷性骨關節炎,與骨折復位相關,經口服塞來昔布膠囊對癥治療后髖痛癥狀好轉。并發癥發生率為14.3%,與既往研究相似[30-31]。本研究中未發生閉孔神經麻痹、術后血栓形成及腹膜穿孔等較嚴重的手術并發癥,可能為手術中操作仔細、注意保護神經、防止過度牽拉和壓迫血管以及聯合髂嵴前切口來避免改良Stoppa切口向近端擴大顯露時損傷腹膜等原因有關。

本研究的不足:回顧性研究,納入病例較少,屬于小樣本量研究,難免存在系統誤差和選擇性偏倚的局限性。未設置對照組,與既往文獻報道的研究結果作為對照,由于治療團隊的差異可能也會給研究結果帶來一定的誤差。未來需進一步進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究來證實本文的研究結果。

綜上所述,利用改良Stoppa切口與髂嵴前切口的聯合手術入路的特點,在顯露髖臼方形區、高位髂骨及骶髂關節周圍方面更具有優勢,可以使骨折復位容易,固定牢靠,減少創傷,手術操作更加安全,可獲得更好的骨折復位和固定的效果,取得了良好的臨床療效,是一種較為理想的手術方式,值得臨床上推廣應用。