日間關節置換術的短期療效研究

李媛美,李輝,王仿,張晗,吳奇,王德智,李軍,馬玉卓*

(1.西安市紅會醫院關節外科,陜西 西安 710054;2.西安市紅會醫院麻醉二科,陜西 西安 710054)

髖、膝關節置換手術是20世紀最成功且實施最廣泛的手術之一[1],二者10年假體生存率已超過95%,25年假體生存率也在80%左右[2-3]。隨著人口老齡化的進展,國內外髖、膝關節置換手術量均在逐年增加[4-5],髖、膝關節置換術的需求和醫療花費也會進一步增加[6],降低髖、膝關節置換術相關的醫療花費迫在眉睫。日間手術因其效率高、花費少成為各個國家衛生管理機構控制醫療成本的重要手段之一[7-8],美國、英國等發達國家均已建立了完善的日間手術路徑。在2015年之前,美國的門診髖膝關節置換比例低于1%,在2020年達到25%,預計未來門診的髖膝置換比例將超過60%[9]。隨著快速康復外科理念的推廣與實施,國內逐步開展了日間關節置換手術[10-11]。本研究團隊規劃并建立了日間關節置換臨床路徑及遠程監測、康復系統,2021年12月起開始探索日間關節置換的可行性及安全性,總結其初步結果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)髖膝關節骨關節炎患者,影像學檢查呈嚴重退行性改變;(2)股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節重度發育不良患者;(3)患者接受并同意日間手術(出入院時間定義為≤24 h)。病例排除標準:(1)白蛋白低于35 g/L、血紅蛋白低于110 g/L或者合并控制不佳的糖尿病、高血壓患者;(2)既往有凝血功能障礙的患者;既往3個月進行過關節腔注射的患者;既往有心律失常或肺栓塞的患者;(3)術后因疼痛或并發癥需繼續住院強化治療,或拒絕日間手術的患者。

本研究納入2021年12月至2022年3月西安市紅會醫院行日間關節置換術的30例患者,其中男9例,女21例;年齡40～77歲,平均(66.03±7.97)歲;日間髖關節置換8例,日間膝關節置換22例。通過觀察患者術后1 d、術后7 d的基本情況及滿意度,來驗證進行日間關節置換術的可行性與安全性。

1.2 術前準備 術前評估與優化:(1)預住院系統完成術前檢查;(2)內科門診評估;(3)麻醉門診評估;(4)關節?？圃u估;(5)缺陷患者優化,對于白蛋白低于35 g/L、血紅蛋白低于110 g/L或者合并控制不佳的糖尿病、高血壓患者,經多學科合作優化其內科情況,使患者的白蛋白高于35 g/L、血紅蛋白高于110 g/L、既往有糖尿病、高血壓患者近3個月來病情趨于平穩,服藥后血糖及血壓控制在正常水平。

術前患者教育:除了常規的風險告知外,針對住院及日間手術優缺點、多模式鎮痛藥物調整、居家康復訓練和并發癥預警及識別進行重點宣教。

1.3 手術準備 手術日患者管理:(1)術前飲食管理,術前6 h開始禁食固體食物,術前2 h口服特殊醫學用途電解質配方食品。(2)超前鎮痛藥物:塞來昔布400 mg,對乙酰氨基酚640 mg,普瑞巴林150～300 mg,術前2 h頓服。(3)超前鎮吐:對于既往暈車暈船史/術后嘔吐史患者,術前2 h即給予昂丹司瓊4 mg口服。

麻醉及手術方式:(1)麻醉:所有手術均采用全靜脈麻醉,僅使用喉罩,不使用氣管插管。膝關節置換術采用內收肌管聯合關節周圍多模式藥物混合液注射;髖關節置換術采用髖關節囊周圍神經阻滯結合局部關節周圍多模式藥物混合液注射。(2)手術:術前30 min給予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈輸入預防感染,術前15 min視患者體重給予1.0～1.5 g氨甲環酸靜脈點滴,膝關節采用常規髕旁內側入路,髖關節采用直接前側入路,單髁置換術采用微創單髁膝關節入路。完成假體植入徹底止血,逐層關閉切口。術后2 h追加與術前同等劑量頭孢呋辛鈉和氨甲環酸一劑。頭孢過敏患者換用萬古霉素預防感染。術后視患者體重及心臟功能給予靜脈補液1 000～2 000 mL。

1.4 術后處理 (1)術后傷口管理:所有患者不放置引流管,傷口關閉后貼medicon(自粘性軟聚硅酮有邊型吸水纖維敷料Mepilex Border Post-Op),術后傷口無滲血或滲出則不更換敷料,至術后14 d門診復查時棄去。(2)術后飲食管理:患者完全清醒,并且無惡心嘔吐即逐漸恢復正常飲食。

1.5 出院標準及出院后延伸管理 所有患者出院均需滿足以下標準:疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)低于4分,無頭暈,無惡心嘔吐,無體位性低血壓,自行排尿,自主進飲進食,且能行走70 m以上。出院后延伸管理:通過日間手術遠程康復群、日間手術應急聯系專員電話以監測患者出院后情況,并在術后第1天、第3天電話或視頻電話聯系確認傷口滲出及肢體腫脹情況。術后2周、6周、12周門診復查及評估患肢的活動度及假體安置位置。

2 結 果

30例患者中,25例(83%)在手術當天成功出院。5例不能在手術當天出院的患者(17%)的平均住院時間為(3.6±0.1)d。延遲出院的原因如下:患者抗拒出院1例(2%),疼痛VAS評分超過4分1例(2%),術后頭暈1例(2%),因拍片延遲未能按時出院2例(4%)。術后疼痛和術后頭暈的患者在住院期間接受治療,癥狀均于次日緩解安全出院。對患者分別進行了出院后1 d和出院后7 d的隨訪,失訪2例,隨訪情況見表1～2。

表1 患者出院后1 d的報告[例(%)]

表2 患者出院后7 d的報告[例(%)]

28例患者出院后的疼痛情況:出院后1 d,8例輕度疼痛(28.57%),13例中度疼痛(46.43%),3例重度疼痛(10.71%);出院后7 d,14例輕度疼痛(50%),13例中度疼痛(46.43%),沒有重度疼痛患者報告。患者滿意度調查結果:患者滿意度隨訪時間為術后7～42 d,平均(26.00±10.58)d;共有27例患者對日間手術滿意(96.43%),其中非常滿意18例(64.29%),滿意9例(32.14%),1例(3.57%)患者滿意度為中立。調查顯示患者均愿意再次作為日間關節置換術出院,在隨訪期內日間關節置換術的患者未發生嚴重并發癥,無再次入院。

典型病例為一71歲男性患者,右膝關節疼痛3年加重1年入院。入院后結合患者的臨床表現與體格檢查、術前X線片診斷為右膝骨關節炎,術前檢查無明顯手術禁忌證,行右膝關節置換術,術后患者恢復良好,假體安置位置滿意,隨訪患者滿意度較高(見圖1～2)。

圖1 術前正側位X線片示右膝關節骨質增生、關節間隙狹窄、呈退行性改變

圖2 術后正位X線片示右膝關節對線良好,恢復正常關節間隙,假體安置位置滿意

3 討 論

日間關節置換術在美歐等國家已廣泛開展,本研究表明在嚴格篩選患者、建立優化相關臨床路徑的前提下,日間關節置換術在我國的開展是安全可行的。所有24 h內出入院的25例患者均未發生嚴重的并發癥。本研究分別對比了患者在術后1 d和術后7 d惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、傷口滲血滲液以及疼痛的情況,結果顯示患者術后7 d的情況較術后1 d明顯好轉,輕度、中度及重度占比呈下降趨勢,并且患者的滿意度較高,說明開展日間關節置換術是安全、可行的。

開展日間手術的關鍵是標準化臨床路徑的建立。Berger等[12]早在2005年即開始探索建立關節置換日間手術的臨床路徑,其研究結果表明日間關節置換手術并不增加術后并發癥及再入院率。隨著關節置換的普及度日益提高,醫療花費也成倍增加,為了降低關節置換相關的醫療花費,美國于2018年開始鼓勵開展日間膝關節置換手術,2021年已經有25%的關節置換手術在日間手術中心完成[13]。在本研究的臨床路徑中,低侵入性麻醉如喉罩、全靜脈麻醉,高選擇性局部神經阻滯如內收肌管、髖關節囊周圍阻滯是前提,而圍術期氨甲環酸、多模式鎮痛藥物的使用是關鍵因素。手術方式如直接前入路髖關節置換、微創膝關節置換都是相對微創的手術方式,這些因素缺一不可,共同保證了術后患者能夠及時達到出院標準,以及出院后的安全。盡管日間膝關節置換術和髖關節置換術的比例不斷增加,但大樣本的研究證實出院后其傷口并發癥、再入院率均未增加[14-15]。

本研究日間關節置換手術患者納入標準與Almand等[16]相似,原則是基本健康且愿意接受日間手術的患者,并且在術后的2周內能夠得到很好的家庭護理。但目前學術界對于滿足日間關節置換手術的患者健康程度認知差異較大。Meneghini等[17]綜合評估心血管、內分泌、血液等系統并開發了日間關節置換風險評分(outpatient arthroplasty risk assessment score,OARA),并據此來評估和篩選日間關節置換患者。但Verdier等[18]研究發現84%未經篩查的關節置換患者能夠達到手術后當日出院,并且不增加并發癥、再手術率和翻修率。作者同時也強調,完善的臨床路徑和充分的患者教育是當日出院的關鍵。

本研究發現患者意愿和對日間手術的接受度是決定患者是否參加和完成日間關節置換手術的重要影響因素。Adelani等[19]調查了360例患者對日間單髁膝關節置換術的安全擔憂,其中高達70%的患者對當日出院后疼痛、摔倒和如廁等表達了擔憂。本研究也發現恐懼參加日間手術、術后拒絕出院也是日間手術開展的重要阻礙因素,接下來需要繼續完善患者教育視頻和文字資料的建設。另一個消除患者恐懼或擔憂的方法是術前即向患者展示臨床路徑中的出院監測及遠程康復措施。

本研究有以下局限:(1)患者樣本量較小,隨訪期較短。但建立的臨床路徑仍在運行,已經成為臨床常規,后期將進一步積累患者樣本量,并繼續隨訪。(2)本研究屬于開拓性探索,著重關注安全性及患者接受度,未系統評估術前術后患者報告的結局指標,不能綜合評價日間關節置換臨床路徑的臨床效果。

綜上所述,本研究發現在目前的醫療條件下,開展日間關節置換手術是安全的、可行的。優化臨床路徑和加強患者圍術期管理是未來成功開展和推廣日間臨床路徑的關鍵。