韌帶修復聯合微骨折術治療慢性踝關節外側不穩伴距骨骨軟骨損傷

鄧斌,鄭臣校,黃志全,鄭雨中,郭柱能

(廣州中醫藥大學附屬中山中醫院,廣東 中山 528400)

在運動醫學中,慢性踝關節外側不穩(chronic lateral ankle instability,CLAI)的發病率占比較高。據相關報道,踝關節急性扭傷患者中約有20%最終會變成CLAI[1]。有一定比例患者經過3～6個月的保守治療后,患側踝關節仍會殘留一些功能異常,而踝關節穩定性下降是其主要表現[2-3]。復發性踝關節扭傷是CLAI患者一大特征。復發性踝關節扭傷期間脛距關節的重復創傷或微創傷可能使踝關節易于發生或增加關節內病變的發展,如軟骨病變或骨軟骨病變,統稱為骨軟骨損傷[4-5],位于關節軟骨,并可伴有受損的軟骨下骨層。CLAI基礎上,伴隨骨軟骨損傷可能加速整個踝關節退化和骨關節炎的發生[6-7]。早期治療CLAI并積極處理伴隨的小面積骨軟骨損傷,能防止骨軟骨損傷范圍進一步增大,阻止軟骨下骨退化,并改善臨床結局[8]。

隨著關節鏡技術的發展,全鏡下距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)修復技術逐漸取代開放手術,成為治療CLAI主流術式,并取得了不錯的臨床效果。全鏡下套索環縫合技術能提供更好的組織固定強度和更可靠的修復[9]。微骨折術能刺激機體自身骨髓再生,有利于新生軟骨形成,目前常用于治療人體負重關節慢性小面積(<1.5 cm2)骨軟骨損傷[10]。本研究回顧性分析2019年4月至2022年6月廣州中醫藥大學附屬中山中醫院運用全鏡下套索環縫合技術行ATFL修復聯合微骨折術治療的30例CLAI伴小面積距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)患者資料,早期臨床療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)單側CLAI;(2)反復踝部扭傷且經非手術治療至少半年癥狀無明顯改善;(3)存在局部壓痛并伴明顯踝關節不穩客觀表現,內翻應力試驗和/或前抽屜試驗陽性;(4)ATFL結構異常,ATFL殘端質量尚可,允許行韌帶解剖修復;(5)術前MRI提示OLT,OLT面積0.60～1.50 cm2,且Hepple Ⅰ～Ⅳ期;(6)18歲≤年齡<60歲;(7)隨訪時間≥8個月;(8)既往無踝關節局部骨折病史,未經過手術治療。排除標準:(1)踝關節功能性不穩定;(2)OLT面積>1.50 cm2和/或Hepple Ⅴ期;(3)運動需求很高、嚴重肥胖患者[身體質量指數(body mass index,BMI)>30 kg/m2];(4)既往有ATFL修復或重建手術史;(5)術前X線片示腓骨遠端骨性結構明顯異常,無法正常置入錨釘;(6)術前MRI提示ATFL結構異常,如結構已吸收,不適合行鏡下修復術;(7)精神病患者、溝通能力障礙者;(8)身體條件差或合并嚴重內科疾病而不能耐受手術者。本研究內容已詳細告知患者并簽署了同意書,醫院醫學倫理委員會已經對本研究進行審查并予批準。

本研究共納入30例患者,男21例,女9例;年齡為18～59歲,平均(37.0±12.0)歲;BMI為17.4～27.8 kg/m2,平均(22.5±2.7)kg/m2;病程9～22個月,平均(14.7±2.8)個月;左踝19例,右踝11例;均反復扭傷至少2次。術前均行踝關節MRI檢查,OLT Hepple分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期11例,Ⅲ期6例,Ⅳ期3例;OLT左側21例,右側9例;OLT面積0.60～1.50 cm2,平均(1.06±0.24)cm2。

1.2 手術方法 同一足踝運動醫學科高年資醫生主刀完成手術。均行腰硬聯合麻醉,患者仰臥位,腘窩處墊枕,確保踝關節處于中立位且能夠伸至手術臺外。于大腿近端1/3處固定止血帶,充氣至300 mm Hg。檢查踝關節前抽屜試驗和/或內翻應力試驗為陽性。建立前側內中入路及前外側操作入路,必要時添加前內側和/或前外側輔助入路,置入關節鏡、刨刀、射頻等操作器械。鏡下仔細探查見關節囊滑膜增生,探鉤探查韌帶松弛,局部見瘢痕。用刨刀充分清理增生關節囊滑膜后,同時配合屈伸踝關節,在充分暴露距骨病灶處后,探查OLT范圍和位置,用刨刀清創、等離子刀止血皺縮,并用空心刮匙刮去已經病變的骨軟骨組織。待鏡下觀察到病變骨軟骨組織基本清理干凈后,使用打孔錐垂直OLT區域打孔,孔的直徑、間距及深度分別約3.0 mm、3.0 mm、5.0 mm。清理ATFL腓骨止點足印區,并用磨鉆新鮮化骨面,背伸踝關節,暴露腓骨遠端視野,確認骨孔周壁完整未累及關節后,在韌帶足印區用電鉆鉆孔,并置入1枚直徑2.9 mm可吸收錨釘,回拉尾線并確定錨釘固定牢固且可滑動尾線。在觀察ATFL最佳視野,借助抓線鉗,運用套索環縫合技術縫合修復ATFL。再次運用探鉤檢查修復后的ATFL張力恢復,撤出關節鏡,檢查踝關節前抽屜試驗及內翻應力試驗均為陰性。縫合術口,無菌敷料包扎(見圖1)。

a 手術入路 b 鏡下見關節囊滑膜增生,韌帶松弛 c 清除病變軟骨組織 d 垂直OLT區域打孔

1.3 術后處理及功能鍛煉 術后患肢抬高,用短腿石膏將踝關節固定于外翻5 °、背伸90 °位4周,期間囑患者行足趾屈伸、直腿抬高及髖膝關節功能和肌力鍛煉;術后2周左右拆線;術后4周更換充氣式行走靴,保護下行關節屈伸及周圍肌群肌力鍛煉;術后6周開始部分負重;術后8周開始做內翻鍛煉;術后12周更換護踝,開始完全負重行走,并指導患者行踝關節本體感覺訓練;術后16周逐步開始體育運動,囑患者定期門診復查。

1.4 療效評價 運用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價踝關節疼痛情況;美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評分、Karlsson-Peterson(K-P)評分評價踝關節功能;采用距骨前移距離(脛骨遠端關節面后唇與距骨穹窿關節面間的最短距離)及距骨傾斜角(脛骨遠端關節面與距骨滑車關節面之間的夾角)、OLT影像學Hepple分期評估踝關節穩定性及關節內情況。

2 結 果

患者術后均獲8～18個月隨訪,平均(12.5±2.8)個月。均順利完成手術,手術時間47.1～65.4 min,平均(54.4±4.5)min。切口均一期愈合,無傷口感染等不良反應;由于是全鏡下關節內操作,無附近神經損傷表現。術后踝關節不穩、腫痛等癥狀基本消失,前抽屜試驗陰性,內翻應力試驗陰性,患者正常生活及體育運動均獲得較好恢復。末次隨訪時,患者Hepple分期結果較術前改善,差異有統計學意義(F=21.72,P<0.001,見表1);VAS、AOFAS評分、K-P評分、距骨前移距離及其傾斜角均較術前明顯好轉,差異有統計學意義(P<0.001,見表2)。

表1 手術前后Hepple分期比較(例)

表2 手術前后各指標比較

典型病例為一35歲男性患者,因“右踝扭傷后疼痛、活動受限0.5年余”入院,自訴近1.5年內右踝扭傷3次。查體:外踝局部壓痛,前抽屜試驗陽性;術前MRI提示右外側OLT,右ATFL陳舊性損傷。采用全鏡下ATFL修復聯合微骨折術治療,術后12個月MRI示OLT基本消失,錨釘在位,ATFL修復連續,踝關節內結構恢復佳(見圖2～4)。

圖2 術前MRI檢查明確韌帶損傷及OLT

3 討 論

踝關節急性扭傷是足踝與運動醫學科最常見的損傷之一。手術修復或重建外側副韌帶恢復CLAI患者穩定性療效甚佳[11-12]。韌帶修復具有操作簡單、并發癥較少、術后康復快等優點,成為臨床醫生首選。ATFL解剖修復可為踝關節提供適當穩定性,使得脛距及距骨下關節負荷分布足夠且較均勻,可降低骨關節炎發生風險[13]。隨著關節鏡技術的不斷發展和成熟,全鏡下修復ATFL治療CLAI已取得不錯的臨床效果[14]。由于外踝解剖結構特殊等緣故,鏡下行ATFL修復常常難免會存在神經損傷等并發癥。Takao等[15]首次將套索環縫合技術引入到關節鏡下ATFL修復中,相關并發癥大幅度降低。套索環縫線是自鎖縫線,簡單易行,即便在踝關節狹窄的操作空間內也易于使用[16];與同等的非自鎖縫合線相比,有更強的組織保持力,術后能夠提供足夠強度,被廣泛用于肩部手術[9]。在生物力學方面,套索環縫合修復的韌帶殘端能達到150 N的強度,接近正常ATFL強度[17]。

CLAI患者因外踝韌帶損傷后容易出現反復扭傷,復發性踝關節扭傷易導致脛距關節面相互撞擊、摩擦等,可能導致骨軟骨損傷[5]。因骨軟骨無血運,自身無法修復[18];有近1/3的CLAI踝關節存在骨軟骨損傷,其中OLT最常見,約占85%[8]。在生物力學方面,與健側相比,CLAI距骨軟骨峰應力會明顯增加,位置保護性地向前向內側移位[19];所以距骨頂部的前內側是CLAI合并軟骨損傷的好發部位。

對于合并OLT的CLAI患者,在通過手術修復韌帶來恢復踝關節穩定性的同時處理伴隨的OLT顯得分外重要;OLT如果沒有得到及時處理,后期可進一步發展為踝關節骨關節炎,僅僅行韌帶修復而未同時處理已經發生病變的骨軟骨,術后踝關節極可能出現持續性疼痛,降低踝關節功能評分和患者滿意度[20]。MRI對韌帶損傷和骨軟骨損傷診斷有無比優越的敏感性和特異性,因此CLAI患者術前完善MRI檢查至關重要。目前,微骨折術、骨軟骨移植術為OLT常見的手術治療方式。關節鏡聯合微骨折術有操作過程簡便、組織創傷小等優點,其原理是在病損骨軟骨范圍內鉆孔,促進骨髓中生長因子、骨髓間充質干細胞等移行至病損處,通過加快纖維軟骨生成來進一步修復軟骨病變,在治療小面積軟骨損傷方面有較好臨床療效[21]。D’Ambrosi等[22]采用關節鏡聯合微骨折術處理病變范圍<1.5 cm2的OLT,術后隨訪患者AOFAS評分較術前明顯升高,復查MRI顯示OLT程度較術前好轉,病變范圍也較術前明顯縮小。微骨折術可降低踝關節疼痛,利于軟骨修復,改善踝關節功能。

本研究首先術前完善踝關節MRI檢查并判斷韌帶及骨軟骨損傷的具體情況,然后在全鏡下運用套索環縫合技術聯合微骨折術同時修復已經發生病變的ATFL與距骨骨軟骨,術后無神經損傷等并發癥出現,末次隨訪療效較佳。本研究也存在一些不足:為回顧性研究,未設置單純韌帶損傷修復對照組且納入病例較少,結果存在一定偏倚;隨訪時間較短,僅僅觀察到早期療效;未采取較公認的“OLT九區分法”分析不同部位對研究結果可能存在的影響。未來應加大樣本量,進行前瞻性長期隨訪對照研究。

綜上所述,在患者ATFL殘留部分質量尚可且允許修復情況下,全鏡下運用套索環技術行ATFL修復聯合微骨折術治療慢性踝關節不穩伴小面積OLT,可減輕踝關節疼痛,增加踝關節穩定性,促進骨軟骨損傷修復,最終改善患者踝關節功能,是一種安全可行的手術治療方法。