不同劑量替羅非班對老年急性ST段抬高型心肌梗死術(shù)后患者的臨床應(yīng)用研究

李 勇,楊慧娟,申 鵬

(鶴壁市人民醫(yī)院,河南 鶴壁 458030)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常存在動脈缺血情況。老年人因年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多,導(dǎo)致STEMI發(fā)病風(fēng)險較高。目前主要以急診經(jīng)皮冠狀動脈(以下簡稱冠脈)介入術(shù)(PCI)為首選治療方法,但STEMI相關(guān)梗死冠脈血栓負(fù)荷較重,在PCI過程中容易出現(xiàn)血栓碎裂、脫離,造成冠脈痙攣、栓塞,最終形成“無復(fù)流”現(xiàn)象[1]。研究報道[2],患者無復(fù)流和預(yù)后不良之間存在直接關(guān)系,而血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑具有較強的抗血小板聚集作用,可有效減輕冠脈血栓在PCI間形成的負(fù)荷,以加快冠脈血流,阻止遠端微循環(huán)栓塞。替羅非班是該類受體拮抗劑的主要代表藥物,可抑制血小板凝集。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3]該藥可加快PCI患者術(shù)后恢復(fù)。然而,在老年急性STEMI患者中,關(guān)于替羅非班劑量大小與PCI后動脈血流量和應(yīng)用安全性間的相關(guān)性尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究觀察不同劑量替羅非班治療97 例老年STEMI患者的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年10月確診并行PCI的老年STEMI患者97 例,按隨機數(shù)字表法分為全量組(48 例)和半量組(49 例)。全量組男27 例,女21 例;年齡(69.15±3.82) 歲;梗死部位:高側(cè)壁17 例,下壁20 例,前壁11 例;梗死相關(guān)血管:右冠脈19 例,回旋支12 例,前降支17 例;合并高血壓32 例,糖尿病21 例,高血脂14 例。半量組男26 例,女23 例;年齡(69.27±3.76) 歲;梗死部位:高側(cè)壁16 例,下壁19 例,前壁14 例;梗死相關(guān)血管:右冠脈17 例,回旋支14 例,前降支18 例;合并糖尿病20 例,高血壓29 例,高血脂16 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];首次行PCI術(shù);年齡60～79 歲;發(fā)病后12 h內(nèi)入院;無溶栓治療史;簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):對本研究所用藥物過敏;惡性腫瘤;抗凝治療禁忌證;安有心臟起搏器;凝血功能障礙;入組前6 個月內(nèi)有獻血、大量出血或大血管穿刺史。

1.3 方法

PCI術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。入院后給予生命體征監(jiān)測、吸氧、改善心功能等支持治療。術(shù)前30 min給予阿司匹林(江蘇平光制藥有限公司,批號H32026317,規(guī)格:每片25 mg)300 mg及替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司,批號J20130020,規(guī)格:每片90 mg)180 mg口服治療。術(shù)中經(jīng)動脈鞘推注肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥有限公司,批號H32020612,規(guī)格為2 mL∶12 500 U)1 000 U/kg;在PCI中導(dǎo)線開通冠脈閉塞段后,予以替羅非班(山東新時代藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20090227,規(guī)格為50 mL∶12.5 mg)單藥治療。全量組經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg,于3 min內(nèi)完成,術(shù)后繼續(xù)給予0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入36 h。半量組經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班5 μg/kg,術(shù)后繼續(xù)靜脈泵入替羅非班0.07 μg·kg-1·min-1,維持36 h。兩組PCI后均給予低分子肝素鈉皮下注射,間隔12 h注射1次,每次1 mg/kg,連續(xù)1 周;口服替格瑞洛(每日2 次,每次90 mg)和阿司匹林(每日1 次,每次100 mg),持續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

心肌酶學(xué)指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后24 h,2 500 r/min速度下離心15 min得血清,使用微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。

PCI后冠脈血流情況:血流分級(TIMI)3級、ST段回落>50%的占比、校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、梗死相關(guān)血管無復(fù)流/慢血流發(fā)生率。

出血不良反應(yīng)發(fā)生情況(牙齦出血、鼻出血、黏膜出血)。

不良血管事件發(fā)生情況:隨訪6 個月,記錄兩組主要不良心血管事件(MACE)(靶血管重建、再梗死、支架內(nèi)再狹窄、頻發(fā)心絞痛)。從首診開始,持續(xù)隨訪觀察6 個月,期間無1 例失訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后24 h,兩組CK-MB,cTnT均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組PCI后冠脈血流情況比較

兩組TIMI 3級、ST段回落、CTFC、無復(fù)流/慢血流等情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組PCI術(shù)后冠脈血流情況比較

2.3 兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

半量組出血發(fā)生率低于全量組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組MACE發(fā)生情況比較

兩組MACE發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組MACE發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

我國STEMI發(fā)病率、病死率逐年上升,PCI是STEMI治療的首選方案,其創(chuàng)傷較小,能夠快速恢復(fù)心肌血供[5]。但文獻報道[6],即使梗死相關(guān)動脈可在PCI后完成完全重建(TIMI 3級),但在梗死區(qū)微循環(huán)所伴有的缺血缺氧仍難以避免。替羅非班是一種新型的GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可有效抑制血小板聚集,在STEMI特別是無復(fù)流患者的治療中具有較高的特異性。本研究結(jié)果顯示兩組CK-MB,cTnT及冠脈血流相關(guān)情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,證實兩種劑量的替羅非班在改善受損心肌再灌注、遠端微循環(huán)方面效果相當(dāng)。替羅非班有抑制血小板聚集效能,有利于擴張血管,使冠脈復(fù)流。隨著血管重新開放,累積的cTnT,CK-MB逐漸釋放入血,促使其峰值提前,使心肌得到有效供血,以防微血栓脫離而引起的血循環(huán)紊亂,促進ST段回落[7],這是PCI治療成功的間接表現(xiàn)。王琰等[8]研究顯示,與常規(guī)治療組相比,全半劑量替羅非班MACE發(fā)生率均降低,但兩組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究隨訪結(jié)果顯示,兩組MACE發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與上述研究基本相符,說明應(yīng)用不同劑量的替羅非班長期效果相當(dāng)。考慮到這一結(jié)果與該藥對能夠恢復(fù)STEMI患者心肌再灌注的作用有關(guān),故可為長期MACE的減少創(chuàng)造有利條件。

Yan等[9]研究表明,在STEMI治療中,替羅非班可改善心肌血流量,但就隨著劑量的增加,其伴隨的出血風(fēng)險也大大增加。目前替羅非班通常以10 μg·kg-1·min-1作為常規(guī)全劑量,本研究采用半劑量(5 μg·kg-1·min-1)與其進行對比發(fā)現(xiàn),半量組出血率明顯較全量組低,提示半劑量替羅非班可在獲得相同治療效果的同時減少出血事件,提高用藥安全性。推測與老年患者機體藥物代謝慢、半劑量的低劑量可防止其對血小板所產(chǎn)生的過度抑制作用有關(guān)。張建新等[10]研究表明,行急診PCI的STEMI患者中應(yīng)用替羅非班半劑量治療可減少出血并發(fā)癥,這與本研究的結(jié)論一致。

綜上所述,全、半劑量的替羅非班療效相當(dāng),但相較而言,應(yīng)用半劑量的替羅非班出血不良反應(yīng)發(fā)生率更低,安全性更高。本研究不足之處在于因考慮到PCI期間患者的安全性,未建立空白對照,且因本研究樣本量較少,是否會有半劑量替羅非班患者隨著樣本量增加而出現(xiàn)出血反應(yīng)增加也并未闡明,其結(jié)果存在一定差異,故今后還需進行進一步的探索,以確定半劑量替羅非班的安全性。