鹽酸羥考酮注射液用于剖宮產術后靜脈自控鎮痛的效果研究

馬興建,李建生,于文艷

(酒泉衛星發射中心醫院,甘肅 酒泉 732750)

剖宮產手術由于手術切口大,術后疼痛劇烈,尤其是在滴入縮宮素和按摩子宮促進子宮復舊時宮縮痛常難以忍受,未使用鎮痛藥物的產婦常拒絕任何活動,拒絕飲食和按摩子宮,極大地延緩產后恢復;疼痛還可導致體內兒茶酚胺和醛固酮等分泌增加,導致心率增快,血壓升高[1],給產婦帶來嚴重的生理和心理負擔,是引起產后抑郁的高危因素;疼痛抑制泌乳素分泌,延遲初乳形成和母乳喂養時間。剖宮產后鎮痛可以大大緩解產婦術后疼痛,加快子宮恢復,促進產婦早泌乳,減少相關并發癥的發生。常用的剖宮產術后鎮痛方式有靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛、椎管內給藥及口服或局部神經阻滯。靜脈自控鎮痛給藥使用方便,安全可控,禁忌證較少,應用最為廣泛。常用的藥物為阿片類藥物,尤其是舒芬太尼,單獨或者輔以其他藥物。舒芬太尼是一種長效純μ受體激動劑,主要針對軀體痛進行強效鎮痛。鹽酸羥考酮是κ、μ雙重受體激動劑,具有對軀體痛和內臟痛的雙重鎮痛作用。本研究對鹽酸羥考酮靜脈自控鎮痛和舒芬太尼鎮痛用于剖宮產術后的效果進行對比,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年12月擇期剖宮產產婦60 例,隨機分為鹽酸羥考酮鎮痛組(羥考酮組)和舒芬太尼鎮痛組(舒芬太尼組),每組30 例。羥考酮組年齡(28.57±5.34) 歲;身高(162.74±8.62) cm;體質量(69.62±5.47) kg;手術時間(57.38±10.62) min;美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級18 例,Ⅱ12 例。舒芬太尼組年齡(29.24±6.83) 歲;身高(163.69±6.14) cm;體質量(67.13±6.82) kg;手術時間(55.63±11.44) min;ASA分級Ⅰ級19 例,Ⅱ11 例。兩組年齡、身高、體質量以及手術時間等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。所有產婦術前均簽署術后靜脈自控鎮痛知情同意書。

納入標準:符合剖宮產手術指證,無高血壓、糖尿病和阿片類藥物過敏史等特殊病史;凝血功能正常。排除標準:術前存在明顯心、肺、肝、腎功能障礙;患者認知功能障礙;合并有神經系統疾病;配合度差、中途退出研究。

1.2 麻醉方法

所有產婦術前禁飲禁食8 h,無術前用藥,入手術室后常規監測生命體征,用乳酸林格鈉溶液500 mL快速擴容,右側臥位下行蛛網膜下腔聯合硬膜外麻醉。蛛網膜下腔給藥(藥物配比0.75%的布比卡因2 mL+10%的葡萄糖1 mL)1.8 mL,硬膜外頭側置管,置管長度3～4 cm,調整麻醉平面至T6～8。如果術中血壓過低,則給予適量麻黃堿,維持術中收縮壓大于90 mm Hg(1 mmHg≈0.133 kPa);若手術時間延長,則通過硬膜外導管給予2%的利多卡因5～10 mL,維持至手術結束。手術結束接入靜脈自控鎮痛泵,羥考酮組鎮痛泵配方為鹽酸羥考酮0.6 mg/kg+生理鹽水配成100 mL溶液;舒芬太尼組配方為舒芬太尼3.0 μg/kg+生理鹽水100 mL溶液。兩組靜脈泵參數設置相同:負荷量0 mL,背景劑量2 mL/h,鎖定時間15 min,若患者疼痛難忍可15 min自主按壓泵1次。對患者進行術后鎮痛宣教,及時了解患者訴求,如果疼痛劇烈,則進行補救鎮痛(單次肌肉注射曲馬多0.1 g)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后4 h,12 h,24 h,36 h,48 h的疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評分,具體標準為:0分為完全無痛;1～3分為輕微疼痛;4～6分為疼痛明顯影響睡眠,但尚能忍受;7～10分為疼痛劇烈,難以忍受。

比較患者鎮靜程度。采用鎮靜評分法(Ramsay)評分,具體標準:1 分為患者焦慮躁動不安;2 分為患者配合有定向力,安靜;3 分為患者對指令有反應;4 分為嗜睡,對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5 分為嗜睡,對刺激反應遲鈍;6 分為嗜睡,無任何反應。

比較兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況和患者鎮痛滿意度。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組術后各時段切口痛和宮縮痛的VAS評分比較

兩組術后4 h,12 h,24 h,36 h,48 h的切口痛VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);與舒芬太尼組比較,羥考酮組在術后各時段宮縮痛VAS評分均較低,差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術后VAS評分比較 單位:分

2.2 Ramsay鎮靜評分比較

羥考酮組術后各時間段Ramsay鎮靜評分均高于舒芬太尼組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較 單位:分

2.3 兩組術后不良反應和鎮痛效果及滿意度情況比較

羥考酮組患者術后不良反應發生率低于舒芬太尼組,差異有統計學意義(P<0.05);舒芬太尼組補救鎮痛率高于羥考酮組,差異有統計學意義(P<0.05)。羥考酮組術后48 h鎮痛滿意度高于舒芬太尼組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組術后不良反應和鎮痛效果及滿意度比較

3 討 論

子宮受交感和副交感神經支配,剖宮產術后疼痛為混合型疼痛,可以分為腹部切口痛、子宮宮縮痛以及炎性疼痛[1]。切口痛主要由皮膚肌肉感覺引起,疼痛部位表淺,在清醒狀態下多為活動痛,在深呼吸、咳嗽等動作時切口受到牽拉而產生強烈的銳痛[2],如有血腫、炎癥存在時則疼痛更加劇烈。宮縮痛為內臟痛,對切割、燒灼等刺激不敏感,而對牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激敏感[3]。子宮收縮和按摩子宮時有劇痛,常伴有惡心發熱,情緒反應等不適。剖宮產術后疼痛常以宮縮痛更為明顯,一般在手術結束后12 h達到高峰,持續24 h到48 h左右。淺表皮膚肌肉和深部組織器官的神經支配有明顯的差異。內臟痛機制復雜,在脊髓和腦內有大量與內臟痛有關的核團,如脊髓背角、孤束核、臂旁核、中腦導水管周圍灰質、延髓頭端腹內側區等[4],通過上行傳導和下行調節通路引起神經敏化和內分泌反應,包括交感神經張力增高、兒茶酚胺分泌增加、分解代謝性激素分泌增加,而合成代謝性激素分泌減少等[5],從而導致體內水鈉潴留,血糖、游離脂肪酸、酮體和乳酸水平升高,代謝和氧耗增加,催乳激素分泌減少等[6]。產婦術后長時間的疼痛刺激,最容易產生負面情緒,導致血流動力學不穩、心肌氧耗增加、睡眠障礙、產后抑郁、機體內環境改變[1]。研究表明[7],宮縮痛還與分娩次數有關,經產婦宮縮痛較初產婦更為明顯。所以完善的剖宮產術后鎮痛顯得尤為重要。

阿片類藥物是常用的鎮痛藥物,舒芬太尼由于是高選擇性μ受體激動藥,具有鎮痛效能強、起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等優點,目前作為術后靜脈自控鎮痛的最常用藥物,用其配伍的止痛泵止痛性能和安全性都得以驗證[8]。但是大劑量舒芬太尼會導致惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等不良反應,甚至還可以影響患者的免疫功能,導致免疫抑制[9],并且舒芬太尼對宮縮痛鎮痛效果有限,所以對宮縮痛進行有效抑制是減輕孕產婦術后疼痛的關鍵。研究顯示[10],κ受體可能是唯一與內臟痛傳入有關的受體,κ受體激動劑兼具鎮痛和鎮靜作用而不引起成癮、呼吸抑制和便秘等嗎啡樣不良反應,在脊髓內分布濃度高,與內臟痛的產生密切相關,能夠作用于中樞及外周阿片受體的神經系統和平滑肌,從而達到明顯的內臟痛鎮痛鎮靜效果。鹽酸羥考酮是一種人工半合成的強效阿片類藥物,唯一的μ,κ雙受體激動阿片類鎮痛藥,靜脈給藥起效迅速,約2～3 min就能夠迅速到達血腦屏障,單劑量半衰期3.5～5.5 h[11],強效鎮痛,呼吸抑制作用輕微或無,不抑制腸蠕動和引起惡心嘔吐,減輕內臟痛效果突出,心血管影響輕微,產生興奮、抑郁作用少,成癮性低,無耐藥性,無煩躁不安、焦慮等不適感,用于術后靜脈鎮痛效果確切,不良反應少,臨床滿意度高[12],且鹽酸羥考酮等κ受體激動劑對女性的鎮痛作用明顯強于男性,機制尚未明確[13]。最新的普通外科圍手術期疼痛管理上海專家共識[14]針對不同類型的疼痛選擇相應的鎮痛藥物中明確指出,炎性疼痛選用非甾體類抗炎藥物,切口痛可選用阿片類藥物,內臟痛可選用鹽酸羥考酮。婦科手術加速康復的專家共識也建議,如果基礎鎮痛方案鎮痛效果欠佳,可加用阿片類藥物(如嗎啡、鹽酸羥考酮)[15]。王維嘉等[16]的一項回顧性分析研究結果顯示,鹽酸羥考酮注射液用于術后經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)可緩解多種手術的術后疼痛,其鎮痛效能與嗎啡及舒芬太尼相比具有一定優勢,惡心嘔吐發生率低,患者依從性較好,并且鹽酸羥考酮聯合蛛網膜下腔麻醉更能有效減輕手術創傷對機體的應激作用[17]。

本研究結果顯示,兩組患者術后4 h,12 h,24 h,36 h,48 h的切口痛VAS評分比較,差異無統計學意義;與舒芬太尼組比較,羥考酮組在術后各時段的宮縮痛VAS評分均較低,且由于術后按壓子宮或者靜脈滴入縮宮素促進子宮復舊時產婦疼痛難忍常需要補救鎮痛,舒芬太尼組補救鎮痛率和48 h內自控按壓次數高于羥考酮組。提示羥考酮作為μ、κ雙重受體激動劑,在抑制宮縮痛方面有較強的鎮痛效能。羥考酮組術后各時間段的Ramsay鎮靜評分均高于舒芬太尼組,可能與κ受體激動效應有關,且鹽酸羥考酮清除率存在性別差異,女性比男性慢25%[18]。羥考酮組術后鎮痛滿意度與鎮痛療效正相關,而與不良反應的發生和嚴重程度呈負相關,羥考酮組滿意度93.33%高于舒芬太尼組的73.33%。惡心、嘔吐、頭暈是阿片類藥物最常見的不良反應,本研究中羥考酮組惡心、嘔吐、頭暈的發生率明顯低于舒芬太尼組,顯示出更好的患者舒適性和依從性,推測惡心、嘔吐可能是由于μ受體介導引起。鹽酸羥考酮為半合成μ受體激動劑,μ受體激動作用弱于舒芬太尼。相似的研究[19]同樣顯示,全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術和子宮全切除術的患者手術后行羥考酮靜脈鎮痛泵術后鎮痛,比舒芬太尼術后靜脈鎮痛手術后認知功能障礙(POCD)發生率更低,惡心、嘔吐和皮膚瘙癢的發生率也更低。

本研究受試驗設計納入病例較少和條件所限,對阿片類藥物的藥理毒性和對新生兒的影響暫未納入,且僅通過疼痛評分和鎮靜評分進行評價,有一定的局限性,需要在后續的臨床工作中進一步加以探討。