卵巢甲狀腺腫的術前影像學診斷及鑒別

王進進, 肖美玲, 周建軍, 計一丁, 蔡宋琪, 曾蒙蘇

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii,SO)是少見的卵巢良性腫瘤,起源于卵巢生殖細胞,屬于單胚層、高度特異性的成熟型卵巢畸胎瘤。SO占所有畸胎瘤的3%,占所有卵巢腫瘤的0.1%～0.3%[1,2]。SO患者常無特異性臨床表現,偶因腹痛、腹脹或腫瘤指標升高就診。SO因偶有合并腫瘤指標升高及腹水,且影像學表現與卵巢惡性腫瘤有重疊,經常被誤診為卵巢癌,導致不必要的雙側卵巢、子宮切除,因此準確的術前診斷可避免過度手術。但因SO發病率低,既往多為小樣本量的描述性研究,缺乏對照性研究明確SO的特異性臨床特點及影像特征。本文回顧性分析SO的臨床及影像學表現,通過與卵巢癌進行對照分析,旨在總結分析SO的臨床影像特征,提高對SO的認識。

材料與方法

1.病例資料

通過查詢2013年3月-2021年10月各醫院信息系統,回顧性搜集手術后經病理證實并有術前1周內完整影像資料(CT和/或MRI)的SO患者42例;同時連續隨機選取Ⅰ期上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)患者40例。患者年齡范圍19～84歲,平均年齡(54.3±15.7)歲,中位年齡55歲。收集的臨床資料包括患者癥狀和腫瘤指標(CA125、HE4和CA19-9)。該回顧性研究經過院倫理委員會批準(B2021-324)

2.檢查方法

CT檢查采用Siemens SOMATON Definition AS 64排CT機、Philips Brilliance 64排CT機和Siemens SOMATOM Sensation 16排CT機。掃描參數:管電壓120 kV,管電流250 mA,重建層厚4～5 mm,層間距4～5 mm,平掃掃描范圍為臍部至恥骨聯合。增強掃描經肘靜脈注射對比劑(優維顯、安射力)80～100 mL,流率2.5～3.0 mL/s,靶血管達到相應濃度自動觸發開始掃描獲得動脈期圖像,注射對比劑后70～80 s行靜脈期掃描。

MRI檢查采用1.5T或3.0T超導磁共振(Siemens Avanto、聯影uMR770、GE Discovery MR750),相控陣體部線圈。患者取仰臥位,平靜呼吸。常規掃描采用自旋回波序列,包括橫軸面T1加權(T1-weighted imaging,T1WI)及抑脂成像、橫軸面和矢狀面T2加權(T2-weighted imaging,T2WI)成像及抑脂成像,掃描層厚4～5 mm,層間距1～2 mm。增強掃描經肘靜脈快速注射對比劑馬根維顯(劑量0.1 mmol/kg,注射流率2～3 mL/s),后行橫軸面、矢狀面及冠狀面T1WI抑脂序列動態增強多期掃描。Siemens 1.5T磁共振掃描參數:T1WI,TR 340 ms,TE 10 ms;T2WI,TR 4000～8000 ms,TE 83 ms;動態增強T1WI抑脂序列,TR 4.89 ms,TE 2.38 ms,層厚4 mm,層距0 mm;矩陣256×256,視野280 mm×350 mm,激勵次數3次。DWI掃描參數:TR 3200 ms,TE 83 ms,b值取0、1000 s/mm2,層厚5 mm,層間距1～2 mm,視野238 mm×280 mm。總掃描時間為18～21 min。聯影uMR770和GE Discovery 3.0T磁共振掃描參數:T1WI,TR 49～680 ms,TE 7～12 ms;T2WI,TR 2500～2800 ms,TE 59～70 ms;動態增強T1WI抑脂序列掃描參數:TR 4.22 ms,TE 1.87 ms,層厚4 mm,層間距0 mm,矩陣320×256,視野280 mm×350 mm,激勵次數3次。DWI掃描參數:TR 3378 ms,TE 420 ms,b值取0、1000 s/mm2,層厚5 mm,層間距1 mm,視野256 mm×256 mm。總掃描時間為15～20 min。

3.圖像分析

由2位生殖泌尿系統影像醫生(分別有3年和10年診斷經驗)獨立閱片,影像學分析的主要特征包括:①形態學特征:位置(單側或雙側),大小(取軸位測量最大徑),病變按邊緣是否規則分為圓形/橢圓形或分葉狀,腫塊按囊實性分為囊性、囊實性及實性(實性:實性成分大于80%;囊實性:不規則囊壁或分隔,含有乳頭、結節或實性強化成分;囊性:單房或多房)[3],有無腹盆腔積液。②CT密度及MRI信號特征:病變是否有脂肪,囊液平均密度及信號,實性成分信號(參照髖部肌肉信號,囊性組織參照尿液信號),實性成分增強方式和程度(以子宮外肌層強化程度為中等強化,高于其強化程度的為明顯強化,低于其強化程度的為輕度強化;子宮切除者參考小腸壁強化程度)。CT測量選取腫瘤的實性部分、囊液中心部分,對于多囊病變,測量多個囊液CT值并取所有囊的CT值均值,圖像測量時避開壞死及血管走形區。2位閱片者意見不一致或有爭議時通過第3人參與討論并達成一致意見。

4.病理分析

由1位婦科病理學家(有10年工作經驗)進行回顧性分析,該醫生對所有臨床數據及影像資料均不知情。標本經10%甲醛溶液固定,石蠟包埋后切片,瘤體標本行蘇木精-伊紅(HE)染色,光鏡下觀察其組織形態表現;為確定組織來源進行相關免疫組織染色,觀察甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白、甲狀腺轉錄因子的表達等。

根據第5版WHO女性生殖系統腫瘤分類,按鏡下卵巢上皮源性腫瘤細胞特征及免疫表達分為:高級別漿液性腺癌、透明細胞癌、內膜樣腺癌、黏液性腺癌和低級別漿液性腺癌[4]。

5.統計學分析

結 果

1.臨床特征

本研究共納入42例SO患者(均為單發病灶),平均年齡為(52.1±16.6)歲,其中絕經前16例(38.1%),絕經后26例(61.9%);19例(45.2%)患者出現腹脹、腹痛及腹部腫塊,1例(2.4%)出現排便困難,22例(52.4%)患者為體檢或外傷等偶然發現盆腔占位或腫瘤指標升高。40例 Ⅰ期EOC(共44個病灶)中病理亞型包括1例低分化漿液性癌,16例高級別漿液性癌,4例黏液性囊腺癌,9例透明細胞癌,7例子宮內膜樣癌和3例原發性混合性腺癌;患者平均年齡為(56.8±14.6)歲,其中絕經前16例(40%),絕經后24例(60%);13例(32.5%)患者出現腹脹、腹痛及腹部腫塊,7例(17.5%)出現絕經后陰道流血,20例(50%)患者為體檢或外傷等偶然發現盆腔占位或腫瘤指標升高。兩組患者血清標志物CA125(P<0.001)及HE4(P<0.001)、絕經后陰道流血癥狀(P=0.005)差異均有統計學意義(表1)。

表1 SO組與Ⅰ期EOC組患者的臨床、實驗室資料比較 (n,%)

2.形態學特征

23例SO、20例Ⅰ期EOC患者術前行CT平掃和多期動態增強掃描,19例SO、20例I期EOC患者術前行MRI平掃和多期動態增強掃描。兩組腫塊的囊實性差異有統計學意義(P=0.009),其中實性與囊實性組間差異亦有統計學意義(P=0.029)。9例(21.4%)SO、 23例(57.5%)Ⅰ期EOC出現壁結節,29例(69.0%)SO、13例(32.5%)Ⅰ期EOC實性組織呈“蜂房狀”,兩組間差異均有統計學意義(P值均為0.001)。兩組間其余影像形態學特征差異均無統計學意義(P>0.05,表2)。

3.CT密度和MRI信號特征

20例(47.6%)SO出現成熟脂肪,而Ⅰ期EOC組未出現成熟脂肪,兩組間差異有統計學意義(P<0.001)。18例含囊液的SO組中,囊液CT值范圍8～96 HU,部分高密度囊腫CT值達90 HU,平均值(33.4±7.0) HU;20例(100%)Ⅰ期EOC組均含有囊腫,囊液CT值范圍5～69 HU,平均值(23.3±2.5) HU,6例(33.3%)SO、1例(5%)Ⅰ期EOC出現高密度囊液(CT值≥60 HU),兩組高密度囊液的發生率差異有統計學意義(P=0.038)。12例(63.2%)SO在T2WI序列見低于髖部肌肉的極低信號,T1WI以等信號為主,而Ⅰ期EOC組囊液未出現T2WI極低信號,兩組間T2WI極低信號差異有統計學意義(P<0.001,圖1)。SO實性成分CT值范圍20～77 HU,平均值(45.3±3.2) HU,Ⅰ期 EOC實性成分CT值范圍30～65 HU,平均值(42.0±2.0) HU,兩組實性成分CT平均值差異無統計學意義(P=0.420)。SO組實性成分T1WI以等/高信號為主,T2WI呈高信號,Ⅰ期 EOC實性成分以T1WI低信號、T2WI高信號為主(P<0.001)。SO組42例(100%)均為持續強化,7例(17.5%)Ⅰ期EOC快進快出強化,33例(82.5%)持續強化,兩組間強化方式差異有統計學意義(P=0.005)。38例(90.5%)SO實性成分強化程度超過子宮肌層,4例(9.5%)強化程度與子宮肌層相仿,12例(30%)Ⅰ期EOC強化程度高于子宮肌層,24例(60%)與子宮肌層相仿,4例(10%)低于子宮肌層,兩組病變強化程度差異有統計學意義(P<0.001,表3、圖2～5)。

圖1 患者,女,56歲,腹脹1個月,腹盆腔大量積液,右附件分葉狀囊實性腫塊,術后病理診斷為卵巢甲狀腺腫。a) T2WI橫軸面示病灶內類圓形極低信號(箭),低于同層面肌肉(箭頭);b) T1WI示病灶呈高信號(箭);c) 增強掃描示病灶無強化(長箭),腫塊內的實性組織顯著強化(短箭),強化程度超過子宮肌層(箭頭);d) T2WI表現為極低信號病灶CT平掃呈高密度(富含粘稠甲狀腺素液體)(箭),高于同層面子宮肌層(箭頭)。圖2 患者,女,41 歲,術后病理診斷為卵巢甲狀腺腫。a) CT平掃示右側附件分葉狀囊實性腫塊,邊界清晰,可見成熟脂肪組織,實性成分(白箭)密度高于同層面肌肉密度;b)增強掃描靜脈期示病變實性成分顯著強化(白箭),超過子宮肌層(黑箭)。左附件區見含脂肪成分的畸胎瘤。圖3 患者,女,45歲,術后病理診斷為卵巢透明細胞癌。a)CT平掃示左附件類圓形腫塊,囊實性,邊界清晰,實性組織(箭)密度低于同層面肌肉(箭頭);b)增強掃描靜脈期示實性成分輕度強化(箭),低于子宮肌層(箭頭)。

圖4 患者,女,63歲,術后病理診斷為卵巢甲狀腺腫。a)T2WI橫軸面脂肪抑制示病變實性成分呈高信號(箭),其內見低信號小結節影;b)T1WI橫軸面示病灶信號與同層面肌肉信號相仿;c)增強掃描靜脈期示病變實性成分顯著強化,超過子宮(箭),中央T2WI低信號結節灶無強化。圖5 患者,女,63歲,術后病理診斷為高級別漿液性卵巢癌。a) T2WI橫軸面示病變實性成分呈稍高信號(箭);b)橫軸面T1WI示病變呈等信號;c)增強掃描靜脈期示病變實性成分不均勻強化,強化程度低于子宮肌層(箭頭)。

表3 SO與Ⅰ期EOC患者的影像特征比較 (n,%)

對照分析均行CT和MRI檢查的6例患者,2例高密度囊腫在MRI上表現為T1WI高信號、T2WI低信號,2例低密度囊腫在MRI上表現為T1WI低信號、T2WI高信號,另2例低密度囊腫在MRI上表現為T1WI高信號,T2WI高信號。

4.多因素回歸分析及聯合診斷效能

將SO與Ⅰ期EOC的實性成分增強方式和強化程度、絕經后陰道流血、蜂房、壁結節和CA125因素納入多因素回歸分析。CT或MRI獨有的影像特征未納入多因素分析;脂肪成分特異性過高,未納入回歸分析。回歸分析結果顯示,CA125和實性成分強化程度是鑒別SO與Ⅰ期EOC的獨立預測因素,兩個因素的P值分別為 0.022、0.002,OR值分別為0.128、11.148。CA125和實性成分強化程度聯合診斷SO的ROC曲線下面積為0.857,在CA125正常的患者中,當附件腫塊實性成分增強強化程度超過子宮肌層時,診斷SO的敏感度為66.7%,特異度為90.0%(圖6)。

圖6 聯合CA125和腫瘤實性成分強化程度鑒別診斷卵巢甲狀腺腫的ROC曲線。

討 論

SO是少見的卵巢良性腫瘤[5],可行腫瘤剝離術從而保留育齡期女性的生育功能,預后良好。由于SO患者的臨床表現及腫瘤影像學征象與卵巢上皮性惡性腫瘤有一定交集,當腫瘤實性成分較多、合并腹水或其他盆腔腫塊等,常被誤診為卵巢癌,從而導致不必要的雙側卵巢、子宮切除術,因此,術前通過完善CT和MRI等影像檢查,識別特征性的T2WI極低信號、高密度囊腫、畸胎瘤成分等來鑒別SO與Ⅰ期EOC 有重要的臨床意義。

SO通常無明顯臨床癥狀,好發年齡為35～50歲,發病高峰年齡為50歲[5],本組SO患者發病年齡中位數為52歲,與既往報道相符。約15%～17%的SO病例合并出現腹水和/或胸腔積液,伴有CA125升高,即假性梅斯綜合征[6],本組20例(47.6%)SO患者因腹脹、腹痛入院,其中7例(16.7%)SO合并大量胸腔積液,術后CA125和/或CA19-9均降至正常范圍。

有研究表明SO患者CA125升高與腹水相關,但無明顯平行關系[7,8],術前易誤診為卵巢癌。本研究結果顯示與Ⅰ期EOC相比,SO較少出現CA125升高,未出現HE4升高。根據既往文獻報道,約5%的SO患者合并甲亢癥狀,手術切除后患者甲亢癥狀可消失[5,9]。由于女性體內雌激素可促進甲狀腺素的蛋白合成,因此在育齡女性發現盆腔占位合并甲亢時要排除SO的可能。本組4例患者術前甲狀腺激素T3、T4 升高,TSH下降,術后甲狀腺激素水平均恢復正常水平。

僅從形態學上SO難以與惡性或低度惡性卵巢上皮來源腫瘤相鑒別。雖然本研究兩組病例在囊實性、蜂房及壁結節上差異具有統計學意義,但均不是獨立預測因素。典型的SO外壁光滑,大體呈橢圓形或分葉狀,質地呈囊實性或實性[6],本組10例SO(23.8%)呈實性腫塊,32例(76.2%)呈囊實性腫塊,實性成分貼壁生長。囊實性可分為兩類:一類是多房分葉囊實性腫塊,另一類是單囊伴壁結節。有研究報道超過一半的腫瘤呈多房(超過5個囊腔),多房分葉狀病灶會出現蜂房結構,本研究數據顯示SO出現蜂房概率較Ⅰ期EOC更高,蜂房實性成分顯著強化[8]。而在卵巢上皮來源腫瘤中多房性病變尤其是蜂房,是交界性黏液性腫瘤的特征,單囊伴壁結節是漿液性癌、透明細胞癌和內膜樣癌的常見影像表現[10]。

本研究結果顯示,SO組與EOC組在CT高密度和T2WI極低信號囊液上差異有統計學意義。SO囊大小不一,大囊內或含小囊,各囊密度/信號不一[11],是因為濾泡內粘液蛋白含量及濃度不同,表現出與黏液性腫瘤相似的囊液特征。但SO囊液富含甲狀腺素,密度更高,這是由于濾泡內甲狀腺球蛋白和甲狀腺激素引起射線顯著衰減所致。本研究中SO囊液平均CT值超過60HU者占33.3%,2例高密度囊液CT值超過90 HU,平均密度顯著高于EOC組。Ikeuchi等[12]報道高密度囊液發生率為86%,SO信號表現混雜,這與甲狀腺素分泌和膠狀物質凝集的程度不同相關,卵巢甲狀腺腫內的膠狀膠體物質的粘度比普通黏液性腫瘤更大,可出現特異性的T2WI極低信號,在T1WI上可呈等、高、低等不同信號[6,8,13]。李振華等、Shen等、陳東等[14-16]的研究均有相似發現,部分學者稱T2WI極低信號為“黑珍珠”、“真空征”等。本研究中63.2%囊液出現T2WI極低信號,這種特異性征象與其他研究相符[17],而Ⅰ期EOC組囊液未出現T2WI極低信號。成熟畸胎瘤的其他成分可與甲狀腺組織同時存在,因此在腫塊內可看到毛發、鈣化及脂肪等物質[18],本組SO病例中47.6%合并脂肪成分。以上結果提示,臨床工作中明確卵巢來源的混雜密度/信號囊實性腫塊,需仔細觀察有無成熟脂肪組織,有助于鑒別生殖細胞來源良性腫瘤。

SO實性部分由富含碘的甲狀腺組織和含豐富血管和纖維組織的基質組成,實性成分常不易識別。本研究結果顯示實性成分的強化方式是鑒別SO與Ⅰ期EOC的獨立預測因素。在CT或MRI增強后實性組織一般表現為顯著持續性強化[6],其強化程度超過子宮肌層,偶見強化程度與同層面髂血管相仿,明顯強于卵巢惡性腫瘤[19]。無論從CT反映的血管內對比劑分布特點,還是MRI反映的組織間隙內對比劑含量,兩種檢查技術均反映了SO的富血供特征。

本研究存在以下局限性:①本研究為回顧性研究,所選取的Ⅰ期EOC納入了多種病理亞型,存在選擇偏倚,我們在選取Ⅰ期EOC組病例時通過回顧性連續入組以盡量減少選擇偏倚;②研究中同時納入了CT與MRI征象,CT組和MRI組單組樣本量及同時有CT和MRI的病例較少,其影像學表現的CT和MRI對照性印證尚需進一步擴大樣本量;③MRI中的特異性T2WI極低信號是SO的特異性征象,但因單檢查項目組樣本量有限,未將既往研究中出現的T2WI極低信號、脂肪、高密度囊等特異性征象納入獨立預測因素,擴大樣本量分析后或能明確這些特異性征象的術前診斷價值。

綜上所述, SO與Ⅰ期EOC在臨床癥狀、腫瘤標志物及影像學特征上均有差異,其中CA125及腫瘤實性成分強化程度是兩者鑒別診斷的獨立預測因素。聯合CA125值和腫瘤實性成分強化程度診斷SO的曲線下面積為0.857,特異度達90.0%。