肛瘺MRI結構式報告探討

陳琪, 葛芳清, 劉靈靈, 楊影

肛周MRI對于評估肛周瘺管非常重要,MRI檢查可以準確判斷肛周的解剖結構、肛瘺分類及其影像學表現(xiàn)。準確表征肛周瘺管疾病對于指導治療和監(jiān)測治療反應至關重要。諸多研究表明,使用結構化或概要的報告時,其完整性、準確性均得到提高[1-3]。本文通過討論肛瘺的解剖學、病理生理、MRI技術和分類方法,提出一份準確和完整的結構化報告,以協(xié)助臨床醫(yī)生評估患者肛瘺情況。

解剖

肛管是胃腸道的終末部分,以直腸為上界,肛管為下界。肛管內面多條黏膜皺襞構成肛柱,各肛柱下端相連的環(huán)狀皺褶稱為肛瓣,每一肛瓣與其相鄰的兩個肛柱形成開口向上的隱窩稱為肛竇,竇深約3～5 mm,肛腺開口于肛竇的底部。齒狀線為各肛柱下端與各肛瓣邊緣形成的鋸齒狀環(huán)行線,齒狀線以上肛管內表面為黏膜上皮,以下肛管內表面被覆層狀鱗狀上皮,與會陰皮膚相連。肛門內括約肌是由腸壁環(huán)形肌增厚形成的平滑肌管,維持肛管的靜息狀態(tài),但無擴約肛門的作用。肛門外括約肌為骨骼肌管,受意識支配,負責控制排便[4]。

肛門直腸瘺的病因和病理生理

肛門直腸瘺(簡稱肛瘺)定義為肛管或直腸黏膜與肛周皮膚之間的異常連接,由內口、瘺管及外口組成。該道可能是盲端的,稱為竇道。

通常認為大多數(shù)肛周瘺管是特發(fā)性的,是由于肛門的隱窩腺原發(fā)性或繼發(fā)性感染而形成;當肛腺發(fā)生感染、膿腫無法通暢引流進入肛管,則會通過疏松的括約肌間隙蔓延直接開口于肛周皮膚,或穿過肛門外括約肌到達坐骨直腸窩、坐骨肛門窩,或向上累及肛提肌上方區(qū)域。少部分肛瘺患者由于其他原因很少自發(fā)愈合,如克羅恩病、特殊感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、盆腔炎癥蔓延等[5],這些瘺管經(jīng)常需要進行手術干預[6]。

MRI的優(yōu)勢

MRI具有較高的軟組織對比度,能準確顯示肛門內外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌等解剖結構。多項研究證實MRI在肛瘺分型以及提供其他信息(包括膿腫形成、是否存在分支瘺管、內外開口的準確定位和馬蹄瘺的檢出)方面有較高的敏感度和特異度[7-9](敏感度和特異度均為80%～100%)。Siddiqui等[10]的研究表明肛瘺術前MRI的診斷準確率遠高于直腸指檢和直腸內超聲檢查,MRI的診斷準確率為87%、特異度為69%,而超聲檢查的診斷準確率及特異度分別為87%和43%。MRI在顯示瘺管及其與肛提肌、內外括約肌及肛門周圍組織的解剖關系等方面具有明顯優(yōu)勢,可協(xié)助進行肛瘺的診斷分類,對指導手術具有較高價值。肛瘺診治中國專家共識(2020版)建議對于克羅恩病肛瘺、復雜性肛瘺等術前進行常規(guī)MRI檢查[11]。

MRI技術參數(shù)

本研究中心采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀,體部線圈,掃描前腸道未特殊準備,以恥骨聯(lián)合為掃描中心,先行矢狀面掃描,后行垂直或平行于肛管的斜軸面、斜冠狀面掃描。掃描范圍從骼前上棘水平至股骨上段水平,一般選擇25 cm為掃描野范圍,根據(jù)不同個體的情況適當調整,以確保完全包括肛管和肛周結構。掃描序列包括斜軸面FSE T1WI和FRFSE T2WI,矢狀面FRFSE T2WI,斜軸面及斜冠狀面脂肪抑制FRFSE T2WI,DWI,矢狀面、斜軸面及斜冠狀面LAVA動態(tài)增強掃描,自開始注射對比劑時啟動動態(tài)增強掃描,15～20個掃描時相不間斷連續(xù)進行,掃描時間4～6 min。具體掃描參數(shù)見表1,采集時間共需約30 min。

表1 肛瘺MRI掃描參數(shù)

肛瘺分型

Parks分類系統(tǒng)[12]根據(jù)瘺管走行與括約肌復合體的關系,描述了肛瘺的四種主要分型(圖1、2):括約肌間型,內口位于齒狀線附近,瘺管穿過內括約肌,在內外括約肌間隙內走行開口至肛周皮膚;經(jīng)括約肌型,瘺管穿過內括約肌和外括約肌;括約肌上型,瘺管穿過內括約肌后向上走行,到達外括約肌上方,在恥骨直腸肌上方穿破肛提肌后向周圍蔓延;括約肌外型,內口位于直腸壁,瘺管在內、外括約肌外方經(jīng)肛提肌而下。黏膜下型:瘺管不涉及括約肌復合體,該型在最初的Parks分類中沒有描述,后來Marks等將黏膜下型納入到該分類中[13]。合并分支瘺管和/或繼發(fā)膿腫等復雜性肛瘺也未包括在Parks分類中[14]。

圖1 Parks分類系統(tǒng)圖解。1=括約肌間瘺,2=經(jīng)括約肌瘺,3=括約肌上瘺,4=括約肌外瘺,S=黏膜下瘺。圖2 肛瘺Parks分型。a)括約肌間型,軸面T2WI-FS示瘺管走行于左側內外括約肌間 (箭);b)經(jīng)括約肌型,軸面增強T1WI-FS示內口位于截石位3點鐘(箭),瘺管穿過外括約肌;c)括約肌外型,冠狀面增強掃描示內口位于直腸右緣截石位約9點鐘方向(箭),其發(fā)出1條主瘺管向右后方走行于恥骨直腸肌平面水平轉向左側,經(jīng)左側肛門外括約肌深部、皮下部向左后方走行,外口位于左側肛周皮下;d)括約肌外型,軸面T2WI-FS示瘺管于直腸后方4～8點鐘位置形成馬蹄形膿腫(箭);e)括約肌上型,冠狀面T2WI示瘺管穿過內括約肌后向上、下方向延伸,并穿破肛提肌向周圍蔓延(箭)。

St James大學醫(yī)院提出的MRI分類系統(tǒng)[15]在Parks分類基礎上結合了對原發(fā)性瘺管、分支瘺管和膿腫的描述,將肛瘺分為5級(圖3～5)。

圖3 St James分類圖解。1級單純線性括約肌間瘺,無分支瘺管及膿腫;2級括約肌間瘺合并括約肌間分支瘺或合并馬蹄瘺/膿腫;3級經(jīng)括約肌瘺,不合并分支瘺管及膿腫,不累及肛提肌;4級經(jīng)括約肌瘺伴分支瘺管或坐骨肛門窩膿腫;5級肛提肌或經(jīng)肛提肌肛瘺伴或不伴膿腫,包括累及肛提肌上間隙的多種復雜情況。

肛瘺的MRI結構式報告

基于Parks和St James大學醫(yī)院分類系統(tǒng)的要素,結合MRI活動性炎癥表現(xiàn)用于評估肛瘺的嚴重程度。表2詳細列出了肛瘺結構化MRI報告的必要信息清單(并用圖4病例示例),以便與臨床醫(yī)生進行溝通。分步進行的方法可確保在報告中不會遺漏任何重要的細節(jié),包括瘺管與肛門括約肌復合體的關系,繼發(fā)性瘺管或竇道的存在以及膿腫的發(fā)生部位。

表2 肛瘺MRI結構式報告(圖4病例示例)

圖4 患者,男,30歲,低位復雜型肛瘺(括約肌間型)伴肛周膿腫形成,St James 2級。a)DWI顯示1個內口,位于截石位9點鐘方向(箭);b)軸面T2WI-FS示另一個內口位于截石位3點鐘方向;c)冠狀面增強T1WI-FS清晰顯示2條主瘺管(箭),走行于肛管內外括約肌間;d)矢狀面增強T1WI-FS顯示1條主瘺管(白箭)及其下方膿腫(黑箭) ,膿腫壁明顯強化。圖5 患者,男,35歲,高位復雜型肛瘺(括約肌外型、括約肌間型),St James 5級。a)軸面T2WI-FS顯示1個內口(箭),位于截石位9點鐘方向(高位),其發(fā)出1條主瘺管;b)軸面增強T1WI-FS顯示2個內口(箭),分別位于截石位6點鐘、2點鐘方向(低位),2個內口以主瘺管相連;c)軸面增強T1WI-FS顯示2條主瘺管(箭)交叉走行;d)冠狀面增強T1WI-FS示右側主瘺管末端位于肛管直腸環(huán)上方(箭),累及肛提肌。

1.內口評估:內口推薦在T2WI脂肪抑制序列和軸面增強掃描上進行評估,內口位置參照截石位定位法,12點位于前方會陰部,6點位于肛管后正中處,3點位于肛管左側,9點位于肛管右側。

2.內口至肛緣距離:在斜冠狀面圖像上進行測量,識別斜冠狀面T2WI脂肪抑制序列圖像內口位置,并測量內口至肛緣距離。

3.肛瘺分型:使用Parks分類系統(tǒng),包括括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。

4.瘺管:分為三類,即單條瘺管無分支、主瘺管合并一個或多個分支瘺管及多條瘺管(通常是復雜性肛瘺,多個瘺管間可以相通,并伴或不伴分支瘺管)。美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦將肛瘺分為簡單、復雜型[16],簡單型是低位(即位于齒狀線下方)的黏膜表淺括約肌內瘺,體表有一個外口,不合并肛周膿腫等并發(fā)癥;復雜型是高位(齒狀線上方)、經(jīng)括約肌型、括約肌外型或括約肌上型肛瘺,同時含有多個外口及分支瘺管,并可能并發(fā)肛周膿腫、膀胱陰道瘺及克羅恩病肛瘺等。

5.是否累及肛提肌:肛提肌按其肌纖維走行,可分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌4個部分[17],可在軸面和冠狀面上判斷瘺管是否穿過肛提肌,上方受累可累及直腸、中直腸或骶前區(qū),伴或不伴膿腫。

6.外口:外口的描述和評估可以幫助臨床醫(yī)生查體及后續(xù)治療過程中識別瘺管,外口通常是在肛門周圍皮膚,可以通過皮下結締組織蔓延至其他部位,包括臀部、陰囊、陰道或陰唇等。

7.T2WI高信號:通常在脂肪抑制T2WI上進行判斷,瘺管內T2WI信號強度是反映疾病活動性的可靠指標;通過主觀評分分為無、中等或明顯信號強度三類。

8.瘺管及膿腫直徑測量:膿腫定義為長T2的液體聚集,目前尚無廣泛報道以大小來確定是否存在膿腫,但膿腫通常為圓形或不規(guī)則形。馬蹄形瘺道(或膿腫)是一種形態(tài)特殊的分支瘺管,即瘺道在齒狀線上內口處分別向水平方向上兩側沿順時針及逆時針方向伸展,在遠端皮膚表面形成兩個外口。膿腫可累及會陰或骨盆等鄰近結構,若突破肛提肌,則膿腫可發(fā)生在骶前區(qū),包括前列腺或精囊、附件、子宮或直腸。

9.直腸壁增厚:應常規(guī)評估直腸壁是否增厚,這可能是活動性直腸炎的一個觀察指標。目前尚缺乏統(tǒng)一標準,一般認為,排除腸管充盈不佳或腸壁收縮時導致的假象后,當腸壁>3 mm時即考慮增厚。

10.瘺管強化:通過增強序列圖像評估瘺管強化方式(圖6)。T2抑脂序列因其對液體的高敏感性及高信號脂肪組織被抑制,含有膿液的活動性瘺管表現(xiàn)為黑色背景下的高信號,使得病變更易明確顯示;但慢性肛瘺患者因為瘺管內含膿液較少,在T2抑脂序列上顯示為稍高信號,注射對比劑后肉芽組織因含有豐富的血管而顯示為高信號;當病變處于慢性靜止期,術后瘢痕組織及纖維化組織T2抑脂序列呈低信號,瘺管管壁強化顯示為高信號。因此T1增強掃描可以彌補T2抑脂序列上對非活動性肛瘺診斷上的劣勢,提高診斷符合率[18]。

圖6 肛瘺強化。 a～b)急性期肛瘺,肛管前方瘺管T2WI-FS呈高信號,軸面T1WI增強掃描示瘺管強化,其內膿液不強化(箭);c～d)慢性期肛瘺,截石位1點鐘方向處內口向右前方發(fā)出1條主瘺管,T2WI-FS呈稍高信號,軸面T1WI增強掃描示肉芽組織強化(箭);e～f)靜止期肛瘺,肛門左后方瘺管T2WI-FS呈低信號,軸面T1WI增強掃描示瘢痕、纖維組織延遲強化(箭)。

治療及預后評估

基于肛瘺MRI結構式報告可以為臨床醫(yī)生提供更多詳細信息,有助于識別體格檢查中不明顯、未破口的膿腫(如高位外盲瘺、累及肛提肌)或復雜性瘺管(如克羅恩病、多發(fā)分支性瘺管、累及陰道/陰囊/尿道)。在這些復雜的情況下,臨床醫(yī)生基于MRI提供的影像信息可能會改變治療策略從而進行分階段治療,如首先關注膿腫的引流和直腸炎癥的控制,然后對瘺管進行延遲的外科手術治療。

治療方法取決于以下幾個關鍵因素:是否合并克羅恩病、瘺管的復雜性、累及括約肌復合體的范圍和既往肛瘺手術方式。復雜性瘺管包括多發(fā)分支性瘺管、合并膿腫、直腸陰道瘺或直腸炎。復雜性肛瘺一般需要術前進行評估,涉及括約肌復合體小于30%的特發(fā)性/腺源性瘺管的治療方法主要采用瘺管切開術,其成功率高,術后肛門失禁風險最小。然而,對于涉及大量肌肉的瘺管、患有克羅恩病、多發(fā)分支瘺管以及邊緣性失禁的患者,通常需要采取保留括約肌手術方式。術后建議常規(guī)使用MRI對疾病進行評估,治療后好轉表現(xiàn)包括瘺管直徑減小、瘺管內T2信號強度降低、肉芽組織強化以及膿液的清除、瘺管纖維化呈漸進性強化、直腸炎癥好轉等。

綜上所述,肛瘺MRI結構式報告以簡潔、清晰和完整的方式傳達給臨床醫(yī)生,加強了多學科之間的交流合作,并協(xié)助進行肛瘺的診斷分類、術前分析及預后評估,也可用于以教學為目的學員培訓。但結構式報告仍存在一些困難和挑戰(zhàn),相信在不久的將來,結構式報告的應用會更加廣泛,有望成為精準醫(yī)療的重要組成部分。