基于“骨肉不相親”理論探討退行性腰椎管狹窄癥的防治

李葉蘭 喻嶸 周長征 葉貴生 鄺濤 （.湖南中醫藥大學 長沙 40000；.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 長沙 40000）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是由于腰椎退行性改變導致腰椎椎管或神經根管的管腔內徑狹窄，從而造成神經血管結構受壓，引發以腰腿痛、神經源性間歇性跛行為主要臨床癥狀的一種脊柱外科常見病［1］。其好發于50 歲以上的人群，隨著人口老齡化社會的推進，DLSS 必將會成為影響人們健康的重要疾病之一。

現代醫學研究發現，肌肉與骨骼的退變通過生物力學關系、內分泌、基因等多方面相互影響，成為DLSS 發生發展的促進因素，但其機制尚不明確。中醫學在骨與肌肉關系方面早有論述，《難經·第二十四難》曰：“少陰者，冬脈也，伏行而溫于骨髓。故骨髓不溫，即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻……骨先死。”“骨肉不相親”理論是中醫對肌骨關系的高度概括。本文將以“骨肉不相親”理論為切入點，分析探討骨骼與肌肉關系對DLSS 的影響，為中醫中藥治療DLSS 提供新思路。

1 “骨肉不相親”理論的中醫基礎

“骨肉不相親”的概念源于《靈樞·經脈》，書中曰：“骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻。”亦曰：“脾主肌肉，故脾氣絕則肉先死……腎氣絕則骨先死，其證在骨肉不相親附。”中醫理論認為，腎為先天之本，在體合骨，腎氣充、腎精足，則表現為骨骼堅固；反之腎氣不充、腎精不足，則骨軟無力。脾為后天之本，在體合肉，主四肢，脾氣健運，水谷得化為精氣血津液并散布營養全身，則表現為肌肉滿壯；反之脾氣衰弱，則肌肉萎廢。《類經·卷六二十七注》曰：“肩脊腰膝皆大骨也，尺膚臀肉皆大肉也。肩垂項傾，腰重膝敗者，大骨之枯槁也，尺膚既削，臀部必枯，大肉之陷也。腎主骨，骨枯則腎敗矣。脾主肉，肉陷則脾敗矣。”腎與脾各司其職，但受統于人的整體中，故亦能相互影響。《素問·上古天真論》記述了腎氣生長盛衰對機體的調節作用： “（女子）四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯……（丈夫）四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。”《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因與脾乃得稟也。今脾病不能為其胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸。”均提示腎為一身陰陽之根本，脾陽之溫煦、脾氣之運化、脾血之統攝均有賴于腎氣充足、陰陽平衡，由此才能筋骨堅強、肌肉壯實；而腎精的充足又賴后天脾之運化水谷精微所補充，腎氣方才得化，陰陽亦能調和。《醫門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”這充分顯示了脾腎關系之緊密。先天溫養激發后天，后天補充培育先天，相互資生，相輔相成，可表現為骨堅則肉壯，肉萎則骨軟。

因此，“骨肉不相親”理論一方面高度概括了骨骼與肌肉之間的親疏關系，另一方面暗示了作為骨肉之根的腎、脾兩者的緊密聯系，提示醫者在治療筋骨肌肉疾病時既要看見在表之邪，即骨肉之變化，亦要測觀在里之本，即脾腎之衰弱。

2 骨骼、肌肉退變與DLSS 關系的現代醫學研究

骨與骨骼肌共同起源于間充質細胞，是人體運動系統的兩大組成部分，能維持人體正常的運動功能，從而保障其他系統的正常運作。二者相輔相成，相互影響，一方面，骨骼肌產生的機械應力既能增強骨骼肌力量，亦能改善骨質疏松，從而提高骨密度、維持骨礦含量［2］；并能分泌多種肌動因子，如肌抑素、白血病抑制因子（LIF）、IGF-1、成纖維細胞生長因子2（FGF2）、卵泡抑素樣蛋白1、腦源性中性粒細胞因子（BDNF）、鳶尾素等，作用于成骨細胞與破骨細胞的增殖、分化來調節成骨。另一方面，骨骼細胞能產生如PGE2、OCN 等因子，是原發性成肌細胞、肌管中肌源性分化的有效刺激物，可以顯著增強骨骼肌強度［3］；成骨細胞合成的轉化生長因子β（TGF-β）在骨與骨骼肌的信息傳遞中起作用，過量時可導致骨骼肌的萎縮［4］。

現代醫學將DLSS 的產生歸因于腰椎及其周邊組織結構的退變。臨床治療往往多關注于終末結局，即椎間盤及黃韌帶的退變，而常常忽略骨骼與肌肉在上游或下游對病情發展的影響。通過對DLSS 的多項對比研究，可以發現DLSS 患者的腰椎、椎旁肌均有不同程度的退變，主要表現為骨骼強度與骨密度的丟失、骨骼幾何形態的變化、肌肉的萎縮與脂肪浸潤。肌肉萎縮常常以患側的椎旁肌為重［5］，其中多裂肌與腰大肌的萎縮、脂肪浸潤越嚴重，腰椎功能障礙越明顯［6］。而腰椎管狹窄程度越嚴重，狹窄節段多裂肌萎縮也越明顯［7］。下游不充沛的同時，上游也難自續，表現為中老年人肌肉蛋白的合成能力下降，肌肉質量、強度漸漸減弱，平衡協調能力下降，運動量減小，甚者出現運動障礙，使肌肉失去應力刺激，處于廢用狀態，進而導致骨質生成障礙，骨量下降［8］，骨骼強度與骨密度丟失，使得骨骼代償性增生來維持機體平衡。有研究也表明DLSS 患者骨質疏松的發生率高于正常人［9］。椎體所能承受的最大壓力與椎體的骨密度和幾何形狀有關［10］，因此隨著骨質疏松的發展，椎體高度下降、骨密度丟失，進一步引起應力失穩、骨贅形成、關節內聚，加速了椎間盤及三關節復合體的退變進程，從而導致DLSS 的發生，或加速了其病情發展。患者又常常因疼痛、間歇性跛行等癥狀不得不減少運動量，骨骼與肌肉所受機械刺激減少，加重了骨骼與肌肉的退變，形成DLSS 與骨骼肌肉退變間的惡性循環。

3 基于“骨肉不相親”理論對DLSS 的治則治法探討

骨肉不親為外在征象，脾腎虧虛為內在本質，提示醫者需由外而內挖掘探尋疾病的本源，并由內而外推演分析疾病的表現，從而獲得證據與結果的統一。DLSS 本質上為退行性疾病，患者群體年齡偏高，多有脾腎漸虧之變。脾腎不足，營養精微不傳，不榮不通便痛，骨失濡養，筋肉不著，久之則骨軟肉萎，便覺乏力、沉重。《壽世保元》曰：“麻是氣虛，木是濕痰、死血。”腎虛則五臟氣化失司，脾虛則內生痰濕、氣血虛滯，發為腰腿麻木。

現代醫家對其治療多著眼于活血通絡止痛，雖能解一時之難，但癥狀易反復，長期療效不佳。“骨肉不相親”理論和現代醫學研究均提示骨與肌肉的退變在DLSS 發生發展的上下游均可存在，為了打破這個循環，治療上還應重視補腎健脾、壯肉強骨。脾腎得養，先后天互育，骨骼堅強密固，肌肉充盈滿壯，腰膝大骨有力則行如健，尺膚大肉受榮則痛自去。

因此，治療時應注重補腎填精、健脾助運，再根據實際情況酌情結合驅邪通絡之法。腰痛以腎虛為本，亦應辨陰陽偏重，腎陽虛常冷痛，如坐水中，肢冷，大便稀溏，小便清，舌淡，脈沉細或虛細無力，可予杜仲、續斷、淫羊藿、桑寄生、菟絲子、山萸肉等補腎助陽；腎陰虛常綿綿作痛，心煩，耳鳴，面紅，舌紅，脈細數或洪大無力，則予生地黃、枸杞子、女貞子、牛膝等補腎陰填精髓［11］。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，是以骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地。”健脾化濕、補氣養血可用黃芪、白術、茯苓、生草、當歸、雞血藤等物。有研究顯示補腎健脾類中藥可以促進骨髓間充質干細胞的成骨化［12］，從而改善骨骼質量。此外，可適當借助牽引、針刺、小針刀、推拿、腰背肌功能鍛煉等外部刺激，直接作用于肌肉與骨骼，對抗肌肉緊張，緩解肌肉痙攣，糾正小關節位置，減輕疼痛，并恢復肌肉對骨骼的正常應力刺激，改善腰椎生物力學失衡狀態，重建腰椎生物力學平衡。

4 小結

骨骼與肌肉作為人體組成中最大的結構，是人體整體性的重要貢獻單位。“骨肉不相親”理論強調了骨骼與肌肉間的親疏關系及其對整體影響的重要性，現代醫學亦在此基礎上補充研究了二者退變對于DLSS 的發生發展有重要的影響。這都提示我們可以從補腎健脾、壯肉強骨的角度，重視肌肉強度與質量、骨骼強度與骨密度的提升，內外兼治來達到DLSS 的防治目的。此外，還可加強多學科合作，對宏觀整體至微觀分子等不同層面進行更深入的研究分析，在“三因制宜”的框架下為DLSS 提供更多全新的治療方式與藥物。