基于“上虛則眩”理論探討中醫治療老年高血壓

郭望 賈雪薇 張震宇 王恒和 （1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381）

老年高血壓是指患者年齡在65 歲以上，并且在未服藥物的情況下，血壓持續或非同日連續3 次收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg［1］。隨著我國人口老齡化的發展，老年高血壓的患病率正逐年上升。老年高血壓具有收縮壓高，脈壓差大，易發生晝夜節律異常等特點。老年高血壓患者由于其年齡因素，常伴有動脈硬化、血管內膜增生、激素和自主神經調節失調以及腎臟衰老等［2］，導致老年人血壓波動較大，血壓控制差，易發生體位性低血壓，血壓偏低時常有腦缺血風險，故臨床治療存在一定的困難。老年高血壓并無明確的中醫病名，但根據其癥狀可歸為中醫學“眩暈”范疇。本文以“上虛則眩”理論為基礎，探討老年高血壓的病因病機及治療，為臨床上中醫藥治療老年高血壓提供借鑒。

1 “上虛則眩”的理論內涵

“上虛則眩”出自《靈樞·衛氣》：“上虛則眩，上盛則熱痛。”《靈樞·口問》中亦有記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”書中認為“上虛”會導致腦髓空虛，出現耳鳴、頭沉重、眩暈等癥狀。《景岳全書》曰：“無虛不能作眩，當以治虛為主”“上虛則眩，清陽不升也”。張景岳認為“上虛”導致眩暈與清陽不升密不可分。《時方妙用》記載：“《內經》以上虛及腎虛髓海不足立論也，言虛者，言其病根。”陳修園認為上虛和髓海不足為眩暈的根本。故“上虛則眩”指因虛導致清陽不升，髓海失養，出現眩暈等癥狀。

2 老年高血壓的病因病機

老年患者由于氣血虧虛、腎精不足，或兼有痰瘀，致使清陽不升，髓海失養，發為眩暈。馮雙雙等［3］通過調查認為，隨著年齡的增長，高血壓患者證候由實轉虛、正氣不足的表現愈加突出。王瓊等［4］通過調研發現相對于中青年高血壓，老年高血壓患者以虛證為主。王琦等［5］發現，老年人由于其氣血由盛至衰，出現臟腑功能衰弱，氣血運行遲緩，從而形成以虛為主的體質特征。故“上虛則眩”的理論與老年高血壓的以虛為主的特點相契合。

2.1 氣血虧虛

隨著年齡的增長，老年人形體氣血開始衰退，逐漸出現氣血虧虛的表現。《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏。”認為老年人氣血衰退，肌肉枯萎，營衛之氣運行不暢，五臟之氣相搏結，出現臟器功能減退。氣是人體生命活動的動力，對全身具有推動、調控作用；血為富含營養的精微物質，對臟腑有濡養作用。若出現氣虛時，無法上榮充養腦竅；若出現血虛時，無法濡養填充髓海。張錫純認為氣血上行不足，無法充養腦髓。《醫學衷中參西錄》曰：“氣之上升者過少，又可使腦部貧血，無以充養其腦髓神經。” 朱丹溪認為氣虛和血虛都是導致眩暈的關鍵原因，《丹溪心法》云：“腎家不能納氣歸元……此氣虛眩暈也；肝家不能收攝榮氣……此血虛眩暈也。”尉敏琦等［6］調查了808 例社區老年高血壓病患者，發現氣虛是導致老年高血壓病發病的重要病理基礎之一。謝勇慶等［7］認為，老年高血壓血虛證并不少見，多與老年人體質衰退、脾胃虛弱等因素有關。故氣血虧虛致使五臟失養，不能上榮腦竅，發為眩暈。

2.2 腎虛血瘀

男子八八、女子七七之后，天癸衰竭，故老年人常腎精虧損。腦為髓海，腎主骨生髓，若腎精充足，髓海得充養；若腎精不足，腦失所養，髓海不足，則發為眩暈。故《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒。”近期研究發現，我國快速步入老齡化社會，老年人性高血壓人數快速增長，老年高血壓常表現為生理性腎虛證［8］。曹曉明等［9］認為，腎氣不足，血液推動無力；腎陽虛衰，血液不得溫煦；腎陰虧虛，血液失于濡潤；最終導致血液停滯，形成血瘀。瘀血阻滯氣血上行，出現“上虛”，導致出現眩暈癥狀，故《醫宗金鑒》云：“瘀血停滯……神迷眩遠。”現代研究也發現，血瘀證存在于高血壓病的全程，是高血壓病重要的病理機制之一［10］。瘀血因腎氣虧虛推動無力而產生，后阻滯經絡氣血運行，致使血脈失養，脈絡空虛，進一步加重腎虛，二者互為因果，故眩暈發病之本為腎虛，致病之標為血瘀。

2.3 脾虛痰蘊

老年人脾胃功能逐漸衰退，脾氣不升，不能將水谷精微上輸至頭面，清竅失養，發為眩暈；脾胃運化失職，水液停留，痰濕蘊結，上蒙清竅，氣血運行受阻，發為眩暈。張仲景認為痰飲為眩暈致病因素之一，以澤瀉湯等治療。朱丹溪認為痰是導致眩暈的關鍵病理因素，故有“無痰不作眩”之說。陳修園云：“土病則聚液而成痰。”脾臟受損則水液內聚成痰。李東垣《脾胃論》曰：“脾胃一傷，五亂互作……頭痛目眩。”認為脾胃受損，五臟氣機逆亂，會導致出現眩暈。侯丕華等［11］通過調查全國七省市1 311 例老年高血壓病患者，發現老年人痰濕壅盛型更為多見，認為與人們缺乏運動，嗜食肥甘厚味，導致臟腑功能和氣血運行失調有關。脾虛為痰濕內生之因，致使清陽不升、痰蒙清竅，發為眩暈。

3 老年高血壓的治療

3.1 益氣養血

老年高血壓多氣血兩虛，“氣為血之帥，血為氣之母”，故治療時應兼顧氣血，補氣勿使氣滯，當兼以行氣；補血勿致血熱，當兼以滋陰；益氣藥和養血藥互相配合，氣血并補。張景岳認為：“凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯。”夏立立等［12］認為老年人年老體衰、病久耗傷氣血,往往氣血虧虛。治療時要以氣虛為主,標本兼治。蔡智剛等［13］通過對80 例氣虛型高血壓進行研究，發現在西醫治療基礎上加用補中益氣湯有更好降壓效果，總有效率達97.5%，并顯著改善了患者眩暈、心悸、乏力等癥狀。曹亞麗［14］采用由人參、當歸、鹿角膠、龜板等組成的補氣養血方劑治療虛性高血壓，效果優于西藥治療組，并且無明顯藥物依賴，有更好的遠期治療效果。

3.2 補腎活血

老年高血壓以腎虛為本，血瘀為標。張景岳認為：“善補陽者，必于陰中求陽……善補陰者，必于陽中求陰。”補腎應陰陽兼顧，益精填髓，兼以溫陽，而不至于過于滋膩，導致壅滯氣血；培本固元，兼以滋陰，不至于過于溫熱，導致壯火食氣。《血證論》云：“凡系離經之血，與榮養周身之血，已睽絕而不合……故凡血證，總以去瘀為要。”血瘀宜散，應活血化瘀，通暢血液運行，但不可過于攻逐，以免耗傷正氣。李潔等［15］在西醫治療的基礎上加用補腎活血湯治療腎虛血瘀型的老年高血壓，有效降低了患者的血壓、血脂、血清內皮素等指標,并改善患者的血管內皮功能。楊月花［16］對36 例患者使用補腎活血湯配合西藥治療頑固性高血壓，治療組總有效率為66.7%，提示中藥具有良好的降血壓效果和保護靶器官功能。吉中強教授治療老年高血壓，通過補益腎氣、活血通絡,加以辨證施治,取得較好療效［17］。

3.3 健脾化痰

老年高血壓患者痰濕內生，為脾胃虛弱、運化失職所致。治療應以張仲景的“病痰飲者，當以溫藥和之”為原則，調補脾胃氣機，使脾胃升清降濁功能恢復，以運化痰濕。葉天士《臨證指南醫案·痰飲》云：“治痰須健中，熄風可緩暈。”認為痰飲導致的眩暈，應從中焦脾胃治療。朱丹溪曰：“脾虛者，宜清中氣，以運痰降下，二陳湯加白術之類。”劉持年教授在治療脾虛濕蘊證的老年高血壓多以六君子湯加減［18］。陸新等［19］通過實驗發現，健脾益氣降濁方配合西藥對痰濕壅盛型原發性高血壓病有較好的臨床療效，并能改善中醫癥狀、降低患者血壓。劉樹華等［20］通過加味半夏白術天麻湯對60 例痰濕壅盛型高血壓進行臨床研究，發現其證候療效總有效率為89.7%，高于西醫治療組。李曉芳等［21］通過觀察半夏白術天麻湯合溫膽湯治療痰濁中阻型高血壓患者，發現中藥治療組總有效率為94.3%，眩暈等高血壓癥狀得到明顯改善。

4 結語

近年來，隨著我國人口老齡化加劇，老年高血壓目前已成為我國老年人死亡的最重要的危險因素之一，中醫藥可以對老年高血壓多靶點、多環節進行干預，有效改善患者癥狀、延緩疾病發展，在老年高血壓的防治上取得一定的成果。筆者通過探討“上虛則眩”理論，認為“上虛”是老年高血壓發病基礎，應以補氣養血、補腎活血、健脾化痰為治則。氣血充足，則上榮腦竅；腎精充足，則髓海有余；脾胃強盛，則痰濕自除；祛瘀活血，則經絡通暢。通過對中醫理論的探討，為中醫藥治療老年高血壓提供一定的方向，但相關研究還不夠完善，需進一步深入探討，并結合臨床實際情況，才可以更好地為今后中醫藥治療老年高血壓做出貢獻。