社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復對老年冠心病患者自我效能及運動能力的影響*

王彩霞,薛燕文,吳 駿,孫志輝,杜勇平

上海市浦東新區金橋社區衛生服務中心全科門診,上海 201206

心臟康復是對已確診心臟病的患者進行的包括心血管風險管理、運動訓練、健康教育和心理支持等的一項綜合干預措施,其注重的是以患者個體為需求的個性化護理,旨在改善心臟病患者心臟功能及相關生活質量,延長心臟病患者生存期[1]。目前,各國指南雖已強烈推薦心臟康復,但就我國而言,目前較多的心臟康復工作仍是以醫院為中心進行的醫院內心臟康復,受時間原因及經濟問題等限制,醫院內心臟康復患者的參與率低,依從性差[2]。Ⅲ期心臟康復主要在家庭或社區進行,康復時間方面更靈活,更側重于提高患者的自我管理效能,有助于維持其良好的康復習慣[3]。近年來,以社區、家庭為中心的Ⅲ期心臟康復越來越受到重視,其在降低并發癥方面與以醫院為中心的Ⅰ、Ⅱ期心臟康復相近,且時間更靈活,成本更低,更易被患者接受[4]。本研究主要探討社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復對老年冠心病患者自我效能及運動能力的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2022年12月在本中心就診的200例老年冠心病經皮冠狀動脈介入(PCI)術后患者作為研究對象。所有患者均符合《冠心病心臟康復基層指南(2020年)》[5]中冠心病診斷標準,并經心電圖、冠狀動脈造影等相關檢查確診。納入標準:(1)年齡>60歲者;(2)美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級者;(3)PCI術治療后超過12個月的患者。排除標準:(1)同時伴有其他心臟疾病者,如風濕性心臟病、心肌炎、急性冠脈綜合征、心力衰竭等;(2)肝、腎功能明顯異常者;(3)惡性腫瘤或伴有其他血液系統疾病者。采用隨機數字表法將200例患者分為對照組和觀察組,每組各100例。對照組男54例,女46例;年齡62～78歲,平均(68.79±6.66)歲;NYHA心功能分級:Ⅰ級45例,Ⅱ級34例,Ⅲ級21例;冠狀動脈病變支數:單支血管病變35例,雙支血管病變45例,多支血管病變20例。觀察組男49例,女51例;年齡62～79歲,平均(69.33±6.30)歲;NYHA心功能分級:Ⅰ級39例,Ⅱ級40例,Ⅲ級21例;冠狀動脈病變支數:單支血管病變42例,雙支血管病變40例,多支血管病變18例。兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級、冠狀動脈病變支數等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書,本研究經本中心醫學倫理委員會審核批準(JQSQ-2020-10)。

1.2方法

1.2.1對照組 接受常規干預,包括健康宣教、心理疏導、用藥指導等,并囑咐患者適當運動。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上接受社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復。(1)運動康復:護理人員通過溝通了解患者家庭環境、共同居住人員及家庭附近社區衛生機構情況,有針對性地制訂運動康復方案,以上下樓梯、平地快走或在跑步機或平地上慢跑的有氧運動為主,運動強度宜從小開始,待患者適應后逐漸增強,循序漸進,最佳運動強度宜控制在最大運動強度的(65±15)%,目標心率宜控制在最高心率的(50±5)%,運動時間不宜過長,宜控制在30～40 min,運動頻率宜3～5次/周。運動康復直至運動時癥狀不發作、心率達到目標心率為止。最高心率(次/分)和最大運動強度[kcal/(kg·min)]可按以下公式計算,最高心率=220-0.8(女性)×年齡或220-0.7(男性)×年齡;最大運動強度=(最高心率-靜息心率)×(0.3-0.6)+靜息心率。(2)健康宣教:社區衛生機構通過發放宣傳資料、開座談會或觀看視頻等方式向康復患者及其家屬講解冠心病危害及Ⅲ期心臟康復的重要性,積極控制危險因素,引導患者養成健康的生活方式?？祻推陂g定期在附近社區衛生機構進行相關檢查,既有助于社區醫護人員了解患者的康復運動情況,又可幫助患者及時糾正其錯誤行為,并予以指導;同時積極參加社區衛生機構舉辦的心臟病康復講座,進一步了解心臟康復的重要性和必要性,消除認知誤區,引導患者積極、自主的康復意識和行動力。(3)基礎用藥管理:附近社區衛生機構全科醫護人員向康復患者及其家屬詳細講解冠心病相關藥物服用方法、不良反應及服藥期間的注意事項,囑咐患者遵醫囑服藥的重要性和必要性,提高其服藥依從性,保障用藥安全。(4)康復指導質量控制:確?？祻蛨F隊成員具備專業的背景,參照相關指南制訂并執行標準化操作程序,確?？祻瓦^程的一致性和規范性。根據患者具體情況制訂個性化的康復計劃,考慮患者的心臟狀況、身體狀況、心理狀況和社會因素等?？祻陀媱潙撌强珊饬亢涂烧{整的,以滿足患者的不同需求和目標。密切監測患者的生命體征和癥狀,包括心率、血壓、心電圖等,建立相應的安全管理措施。建立長期的監督和追蹤機制,跟蹤患者的康復進展和效果。(5)意外事件的防范措施:在開始心臟康復計劃前對患者進行全面的健康評估和篩查,確定康復計劃的適宜性和個性化需求;在康復訓練過程中密切監測患者的生命體征,并采取漸進式的方式,逐漸增加運動強度和持續時間,在訓練過程中由經驗豐富的專業人員實施安全指導和監護,建立緊急處理計劃,包括應對心臟事件或其他緊急情況的步驟和指導?？祻蛨F隊成員應熟悉該計劃,并定期進行模擬演練,以保證緊急情況下的應對能力。

1.3觀察指標 (1)自我效能感:分別于康復前(指出院時)及康復6個月后采用心臟自我效能問卷(CSEQ)[6]評估兩組患者的自我效能,該問卷包括16個條目,采用0～4分5級評分法,總分為0～64分,得分越高,表明患者自我效能感越強。(2)自我管理能力:分別于康復前及康復6個月后采用自我管理能力量表(SMAS)[7]評估兩組患者的自我管理能力,該量表包括主動投入、多樣性、多功能化、自我效能感和積極心態5個維度共26個條目,每個條目均采用0～4分5級評分法,總分為0～104分,評分越高,表明患者自我管理能力越好。(3)運動能力:分別于康復前及康復6個月后進行6 min步行距離(6MWD)測試。以6MWD代表運動能力;采用Ramp方案[8]進行癥狀限制性心肺運動試驗,以峰值攝氧量(VO2peak)代表運動能力。(4)比較兩組患者康復1、6個月后主要不良心血管事件(MACE)發生情況,包括再發心絞痛、新發心肌梗死、新發心律失常。

2 結 果

2.1兩組患者康復前、康復6個月后CSEQ、SMAS評分比較 兩組患者康復前CSEQ、SMAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者康復6個月后CSEQ、SMAS評分均明顯高于康復前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復前后CSEQ、SMAS評分比較分)

2.2兩組患者康復前、康復6個月后運動能力比較 兩組患者康復前6MWD及VO2peak比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者康復6個月后6MWD及VO2peak均明顯高于康復前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復前后運動能力比較

2.3兩組患者康復1、6個月后MACE發生情況比較 兩組患者康復1個月后MACE發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05);但觀察組患者康復6個月后MACE發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復1、6個月后MACE發生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來,我國心血管疾病患病率逐年增加,已成為威脅人類生命安全的主要疾病之一,其病死率占所有因病死亡居民的40%以上[9]。PCI術可快速恢復心肌再灌注,在多種心血管疾病,如冠心病、急性冠脈綜合征中廣泛應用,可快速恢復缺血心肌血液供應,改善患者心功能,PCI術后患者短期內需要臥床休息,肢體活動力度較小,容易引發支架內血栓,增加MACE發生風險。心臟康復被世界衛生組織(WHO)推薦為改善心臟疾病患者預后、提升其健康相關生活質量的有效方法,PCI術后心臟康復可有效降低MACE發生風險,降低再入院率和病死率[10]。然而,目前我國的心臟康復工作大多數在醫院內進行,受時間原因及經濟問題等限制,醫院內心臟康復患者的參與率低,依從性差,康復效果并不十分理想,所以越來越多的學者將心臟康復的焦點放在醫院外的Ⅲ期心臟康復方面。

我國人口基數大,社區衛生機構分布廣、數量大,將慢性心血管疾病,如冠心病、慢性心力衰竭等患者出院后的心臟康復由以醫院為中心轉變為以醫院為指導、以家庭為中心、以社區衛生機構為依托的醫院外心臟康復是可行的。Ⅲ期心臟康復是Ⅰ、Ⅱ期心臟康復的延續,是社區-家庭一體化的干預模式,是在自我管理下在患者家中或在康復人員指導下在社區衛生機構進行的運動,與Ⅰ、Ⅱ期心臟康復相比,Ⅲ期心臟康復是在無監督的情況下依靠自我管理理念的鍛煉,所以其更重視患者的自我管理[11]。有研究表明,在心肺運動能力、控制風險因素及安全性方面Ⅲ期心臟康復與Ⅰ、Ⅱ期心臟康復的效果并無差異,但Ⅲ期心臟康復有效地避免了醫院和家庭之間來回奔波和日程安排沖突,實施方式更加靈活,并且還可以提高患者的自我管理能力,降低再入院率和病死率[12]。本研究結果顯示,兩組患者康復6個月后CSEQ、SMAS評分均明顯高于康復前,且觀察組高于對照組,說明社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復更有助于提升老年冠心病患者PCI術后的自我效能感和自我管理能力,與相關研究結果一致[13]。適當的康復運動訓練可促進冠狀動脈循環,降低血液黏稠度,預防血管再狹窄,既有助于提升患者的運動耐力,又可增強機體抵抗力,降低再住院率和病死率[14],所以,WHO提出運動康復對改善心血管疾病患者心肺功能具有重要意義,也是心臟康復的重要內容。6MWD是反映心血管疾病患者心功能的重要指標,可客觀評估患者的運動能力,且操作簡單,可重復性強;VO2peak是反映機體有氧代謝能力的最好指標,是心肺健康的“金標準”,代表人體運動時大肌群有氧代謝的極限[15]。本研究結果顯示,兩組患者康復6個月后6MWD及VO2peak均明顯高于康復前,且觀察組高于對照組,說明社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復更有助于提升老年冠心病患者PCI術后運動能力。此外,本研究發現,兩組患者康復1個月后MACE發生率無明顯差異,但觀察組患者康復6個月后MACE發生率明顯低于對照組,說明社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復可降低老年冠心病患者PCI術后MACE的發生風險,與相關研究結果一致[16]。

綜上所述,社區-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復有助于提升老年冠心病患者PCI術后的自我效能感和自我管理能力,增強其運動能力,降低PCI術后中遠期MACE發生風險,值得臨床推廣使用。