經腹超聲監視引導下宮腔鏡清宮術治療宮角妊娠的臨床療效*

彭 亮,舒華寶,吳珊燕,吳勝華,楊子熠,王小娟,吳志華

1.鷹潭一八四醫院超聲診斷科,江西鷹潭 335000;2.聯勤保障部隊第908醫院超聲科,江西南昌 330000

宮角妊娠是一種子宮內特殊部位妊娠,指胚胎著床在接近子宮與輸卵管開口交界的宮角位置,由于該位置子宮肌層較薄,同時又是卵巢動靜脈、子宮血管及輸卵管血管交匯的地方,隨著胚胎不斷生長、發育,可導致宮角肌層進一步變薄且發生大出血風險[1-3]。因此,需積極對宮角妊娠進行診斷并開展治療,以保障孕婦的生命安全。腹腔鏡清宮術是治療宮角妊娠的常見手段之一,具有良好的清宮效果,但腹腔鏡清宮術觀察不到子宮肌層情況,且手術費用高[4]。經腹超聲監視引導下宮腔鏡清宮術是采用負壓吸宮方法的一種微創手術,具有手術操作簡便、對患者損傷小、術后恢復快和治療費用低等優點[5]。目前,有關經腹超聲監視引導下宮腔鏡清宮術在臨床中應用的文獻報道相對較少見,為進一步探討該術式的臨床價值,本研究探討了經腹超聲監視引導下宮腔鏡清宮術治療宮角妊娠的臨床療效,旨在為臨床提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月鷹潭一八四醫院收治的83例宮角妊娠患者作為研究對象。納入標準:(1)經三維超聲、磁共振成像等影像學檢查確診為宮角妊娠;(2)年齡>18歲;(3)具有明確的清宮術指征;(4)孕期<8周;(5)宮角未破裂;(6)具有正常交流溝通能力。排除標準:(1)合并其他嚴重妊娠并發癥;(2)心、肝、腎等器質性功能障礙;(3)合并血液系統疾病;(4)合并凝血功能障礙;(5)病歷資料不全。采用隨機數字表法將83例患者分為對照組(41例)和觀察組(42例)。對照組年齡25～38歲,平均(29.76±3.27)歲;孕次1～4次,平均(3.06±0.88)次;產次1～3次,平均(1.53±0.47)次;停經時間41～66 d,平均(52.59±6.27)d。觀察組年齡25～39歲,平均(30.01±3.45)歲;孕次1～4次,平均(3.12±0.83)次;產次1～3次,平均(1.57±0.53)次;停經時間44～67 d,平均(53.58±6.69)d。兩組患者年齡、孕次、產次、停經時間等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經鷹潭一八四醫院醫學倫理委員會審核批準(2021-09)。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用經腹超聲監視引導下宮腔鏡清宮術治療。術前完成各項檢查及手術準備,胚胎存活或人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>20 000 mIU/mL者口服米非司酮片50 mg(廣州朗圣藥業有限公司),肌肉注射氨甲蝶呤注射液50 mg/m2預處理。麻醉方式為腰硬聯合麻醉,患者取膀胱截石位,術前留置導尿管,適當充盈膀胱,陰道、宮頸常規聚維酮碘消毒,采用10號擴宮條擴張宮頸后,行宮腔鏡(OTV-S7宮腔鏡,日本Olympus公司)、超聲(Mindray便攜式彩色多普勒超聲系統M7 Expert,邁瑞醫療器械有限公司)聯合檢查,探頭頻率3.5～5.0 MHz,掃查角度60°,腹腔超聲檢查明確宮腔血流信號,明確胚胎位置、形態、大小及子宮角肌層厚度等(圖1)。宮腔鏡輔助下仔細觀察宮頸管、宮底、子宮前后壁、兩側宮角,再次確認孕囊位置。超聲監護及引導下采用5號吸管進入右側宮角孕囊吸取并清除殘留胚胎組織,清理完成后宮腔鏡再次檢查確認(圖2),若出現殘留直視下應用電切環清理干凈,電凝止血,術畢可見孕囊消失,肌層分界清晰(圖3)。術后靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮,常規應用抗菌藥物預防感染。術后監測β-HCG水平,若下降緩慢,且超聲檢查提示存在殘留者及時給予氨甲蝶呤“殺胚”,必要時可采取二次清宮術。術后隨訪3個月。

注:箭頭示孕囊。

圖2 清理完成后超聲檢查圖像

圖3 術后右側宮角妊娠超聲檢查圖像

1.2.2對照組 采用常規腹腔鏡手術治療,麻醉方式為氣管插管全身麻醉,腹腔鏡輔助下行宮角切開宮腔清理術,在對宮腔內胚胎進行清除時注意保護輸卵管,確認清理完成后電凝止血。術后治療與觀察組相同。隨訪3個月。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者手術指標,包括手術時間、術中出血量、術后陰道出血時間、住院時間和治療費用。術中出血量采用紅細胞比容法進行評估,出血量=[(原測得紅細胞比容-失血后紅細胞比容)/原測得紅細胞比容]×體質量×7%×1 000。(2)比較兩組患者術前及術后24 h血清β-HCG水平,分別于術前及術后24 h采集患者外周靜脈血3 mL,3 000 r/min離心10 min后收集血清,采用化學發光免疫法檢測血清β-HCG水平,試劑盒購自上海科艾博生物有限公司,檢測過程嚴格按照使用說明書進行。(3)比較兩組患者一次手術成功率、術后β-HCG恢復至正常時間、子宮復舊情況。術后患者惡露排除干凈后采用超聲對子宮復舊情況進行復查,子宮恢復到孕前狀態表示復舊良好。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 觀察組患者術中出血量少于對照組,手術時間、術后陰道出血時間、住院時間均短于對照組,治療費用低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者術前及術后24 h血清β-HCG水平比較 兩組患者術前血清β-HCG水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后24 h血清β-HCG水平均低于術前,且觀察組患者低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后24 h血清β-HCG水平比較

2.3兩組患者一次手術成功率、術后β-HCG恢復至正常時間和子宮復舊情況比較 觀察組患者術后β-HCG恢復至正常時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者一次手術成功率、術后子宮復舊良好率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者一次手術成功率、術后β-HCG恢復至正常時間和子宮復舊情況比較[n(%)或

3 討 論

早期宮角妊娠患者包塊小、血清β-HCG水平較低,一般可采取氨甲蝶呤、米非司酮等藥物進行保守治療,但療效不夠理想[6]。由于早期宮角妊娠患者無特異性癥狀,多數情況下很難發現,因而容易漏診和誤診。腹腔鏡宮角楔形切除或宮角切開取胚術是治療宮角妊娠的常用術式,具有微創、手術效果確切等優點,但對施術者的手術技巧和經驗具有較高的要求,且治療費用也相對較高[7]。近年來,隨著微創技術、超聲學等相關醫學技術的發展,超聲引導下宮腔鏡清宮術逐漸在宮角妊娠治療中廣泛應用,翻開了宮腔鏡治療宮角妊娠的新篇章[8-9]。本研究結果顯示,兩組患者經手術治療后均取得了滿意的臨床療效,兩組患者一次手術成功率、術后子宮復舊良好率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。提示超聲引導下宮腔鏡清宮術治療宮角妊娠療效滿意,與李娜[10]的研究結果一致。

常規腹腔鏡切除術主要是通過切除宮角胚胎達到治療的目的,術后附件粘連、宮角瘢痕等并發癥風險較高,對患者再次妊娠具有較大影響[11]。而超聲引導下宮腔鏡清宮術利用經腹超聲對胚胎組織進行精準定位,術中采用小號吸管吸取和清理宮角胚胎組織,可在一定程度上降低對宮頸組織的損傷,同時還能夠較大限度保留患者的生育能力,在超聲引導與宮腔鏡聯合監護下手術操作更方便,更能把握手術程度,從而減少術后殘留及子宮破裂風險,大大提高手術效率及安全性[12]。本研究結果顯示,觀察組患者術中出血量少于對照組,手術時間及術后陰道出血時間、住院時間均短于對照組,治療費用低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。提示相對于常規腹腔鏡手術,超聲引導下宮腔鏡清宮術的手術時間更短,術中出血量更少,術后恢復更快,且治療費用更低,與司徒桂花等[13]研究結果一致。由于本研究觀察周期相對較短,并未對患者術后再次妊娠情況進行對比分析,為本研究的不足之處。

本研究結果顯示,觀察組42例患者中一次性手術成功41例,成功率為97.62%;1例進行二次宮腔鏡手術后胚胎組織徹底清理干凈。其原因是宮角處肌層薄弱,血管豐富,如果操作不當極易引發子宮破裂穿孔,造成不良后果。本研究術中在超聲引導下和監視下發現宮角處組織物粘連過于緊密,且肌層較薄(≤3 mm),為降低手術風險,避免造成子宮破裂穿孔,手術時并未勉強對胚胎組織一次清除干凈,而是在3周復查時確認殘留胚胎組織清楚顯露后將其清除干凈。血清β-HCG水平是評價患者術后恢復情況的重要評價指標之一[14]。本研究結果顯示,兩組患者術后24 h血清β-HCG水平均明顯降低,且觀察組患者低于對照組。提示相對于常規宮腔鏡手術,超聲引導下宮腔鏡清宮術后患者血清β-HCG水平恢復至正常的時間更快。其原因一方面可能是由于術前采用氨甲蝶呤及米非司酮進行了藥物干預,在提高手術成功率的同時還降低了患者血清β-HCG水平[15];另一方面超聲引導下宮腔鏡清宮術對患者造成的創傷小,因而患者術后恢復更快[16-17]。

綜上所述,經腹超聲監視引導下宮腔鏡清宮術治療宮角妊娠的一次手術成功率、術后子宮復舊良好率高,相對于常規腹腔鏡手術,該術式具有手術時間短、術中出血量少、術后β-HCG恢復至正常時間快、治療費用低等優勢,值得臨床推廣使用。