彈性繩帶訓練聯合Frenkel體操對伴共濟失調的腦卒中患者平衡及步行功能的影響

林建,李萍,高雅,章明勇,顧昭華

全球疾病負擔研究(global burden of disease study,GBD)的相關數據顯示腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因。中國是最大的發展中國家,腦卒中現患人數高居世界首位[1]。腦卒中患者會有多種癥狀,包括肢體癱瘓,這可能會導致步態障礙。然而,共濟失調患者的肢體癱瘓癥狀不明顯,但會嚴重損傷患者的步行能力和日常活動[2]。共濟失調的特征是缺乏肌肉運動的自主協調,導致步態異常、構音障礙和眼部麻痹。當出現這種臨床表現時,往往表明協調運動的神經系統部分的功能障礙,常見的大腦區域損傷包括小腦半球、小腦中線結構、大腦額葉皮層以及腦干等[3-6];共濟失調患者的步態表現為步行速度、步頻、步長、步幅和擺動相的下降,步寬、跨步時間、支撐相和雙支撐相增加[7]。64%的小腦卒中患者經歷過一次或復發性跌倒,65%會經歷嚴重的跌倒相關的損傷[8]。平衡缺陷伴肌張力障礙、關節活動能力減少和本體感覺喪失,從而導致日常活動困難增加[9]。因此,綜合治療干預是主要的治療選擇[10]。本課題組致力于彈性繩帶技術的研究,前期已完成多項腦卒中運動功能改善的研究[11-12]。現根據小腦性共濟失調的特點,應用基于肌筋膜鏈走行的雙根彈性繩帶全身綁法,加強對患者軀干和下肢的負重加壓,同時結合Frenkel體操以觀察其對平衡及步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年12月～2023年3月在臺州市路橋區中醫院治療的伴共濟失調的腦卒中患者40例。入選標準：符合2019年中國各類腦血管病診斷要點[13],并經顱腦MRI檢查存在小腦、腦干或其他腦區(如額葉、基底核等)損傷;患者為首次發病;有共濟失調表現：運動笨拙與不協調,可累及四肢、軀干,引起平衡和步行功能障礙,并且患者癥狀體征與影像學表現明顯相關;年齡>18歲,病程>1個月;能單人扶持或監督下完成3m站起-行走計時測試;患者能簽署知情同意書。排除標準：有明顯意識障礙、認知障礙者;合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患;不能耐受穿彈性繩帶每天治療30min者。本研究已通過臺州市路橋區中醫院醫學倫理委員會審核批準,病人及其家屬知情同意并簽署臨床研究知情同意書。將40例患者隨機分為對照組和彈性繩帶組各20例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受以改善平衡和共濟失調為主的康復治療項目,包括常規的坐位與站立位三級平衡訓練方法,結合Berg平衡功能評定的14個功能動作循序漸進性訓練,以及Frenkel體操[14]。對照組：在治療師輔助下進行站立位的平衡和步行訓練：側方轉移重心和邁步;逐漸縮短步寬向前行走;向前邁步,控制步幅(1/4步開始逐漸增加到一整步);轉彎：向左右轉彎行走或繞八字。每次30min,1次/d。繩帶組：先對患者進行彈性繩帶捆綁,分別采用一種可穿戴式的功能行彈力訓練帶(實用新型專利號：ZL201620323180.1)的前拉法和后拉法矯正患者姿勢,將兩條相鄰長度的專利繩帶按照全身整體筋膜鏈方向組合捆綁作用于腦卒中患者。兩條繩帶的作用意義在于：肌筋膜鏈是肌肉、肌腱、關節、骨骼的全身整體結構的筋膜網,按照其走行方向分為前表筋膜鏈、后表筋膜鏈、側表筋膜鏈、螺旋鏈。前表筋膜鏈是從頭部顳骨乳突沿著人體的前方到足部背側的筋膜鏈,功能上和后表筋膜鏈起到穩定軀干姿勢,以快速反應為主,和螺旋鏈共同起到前方前向動力的作用;后表筋膜鏈從前額到后頸部沿著身體后方到足底,起到支撐穩定全身站立姿勢的作用,以耐力為主;側表筋膜鏈沿著身體的側方分布,起到穩定側方身體的作用;螺旋鏈是下肢邁步時前向骨盆旋轉的動力來源。具體如圖1a-c：然后進行治療師輔助下的站立位平衡和步行訓練,具體方法同對照組。本研究2組患者均每天治療1h,每周5次,共6周。

圖1a～c 功能性肌力訓練帶后拉法和前拉法組合示意圖

1.3 評定標準 于入組時及治療6周后分別進行以下評定： ①Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)：包括14個評測項目,每個項目分值4分,滿分為56分,評分越高表示患者平衡功能越好[15]。②10m步行測試(10m walking test,10MWT)[17]：用彩色膠布在起止點為14m地面標記測試起點、2m點、12m點和終點。讓患者以盡可能快的步行狀態自起點走至終點,用秒表記錄患者從2m點至12m點所需的時間,記錄時間精確到0.1s,測試3次,每次測試間隔可以休息,步行速度評測值取3次中最快的一次數值。③起立-行走測試(timed up and go test,TUGT)[16]：首先患者坐在有扶手的靠背椅上,座高約為0.5m。扶手高約為20cm,患者身體緊靠椅背,并將雙手置于扶手上面,于前方3m處放置標記。測定時：患者從椅子上站立起來,走到標志處,然后再走回來,再坐回椅子上,計時停止。測試3次,取平均值。④共濟失調等級評定量表(scale for assessment and rating of ataxia,SARA)：總分范圍從0(無共濟失調)～40(嚴重共濟失調),由以下8項組成：1步態(0～8);2站立(0～6);3坐(0～4);4言語障礙(0～6);5手指追逐(0～4);6鼻指測試(0～4);7快速交替手運動(0～4);8跟膝脛試驗(0～4);四肢雙側評估,用平均值計算總分[18]。

1.4 統計學方法 數據采用統計軟件SPSS 23.0進行數據分析;計數資料比較采用Pearsonχ2檢驗,符合正態性分布的計量資料表示;組間、組內均數比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療6周后,2組BBS和10MWT評分均較治療前顯著提高(P<0.01),TUGT和SARA評分均較治療前顯著降低(P<0.05);繩帶組的BBS評分和10MWT評分明顯高于對照組(P<0.01),TUGT和SARA評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2和表3。

表2 2組治療前后BBS評分和10MWT結果比較

表3 2組治療前后TUGT和SARA評分比較

3 討論

共濟失調是多種疾病過程的表現,一個潛在的病因需要調查。腦卒中引起的共濟失調一般急性起病,常見相關損傷腦區包括額葉、頂葉、小腦及腦干等區域[3-6,19],有報道小腦卒中占10%左右[20],腦干卒中約占10%～15%[21],額葉共濟失調的體征主要是步態障礙,特別是站立和行走困難,可能解釋是由于額-小腦連接中斷導致的[6]。kinor[19]提供了與頂葉病變相關的共濟失調的明確描述,描述了兩種明確的類型。第一種是由于失去姿勢控制而引起的本體感覺性或感覺性共濟失調,當閉眼時情況更糟。第二種是無運動或感覺障礙的頂葉性共濟失調;這種類型很難與小腦性共濟失調區分,因此被稱為假性小腦性共濟失調。小腦和腦干共濟失調可能導致幾個重要功能的損傷,如平衡、運動協調、眼球運動和吞咽等[22-23]。藥物和手術管理技術在改善腦卒中后共濟失調患者的平衡和步行功能方面是有限的[24],常用的康復治療方法包括Bobath、PNF、Frenkel運動體操和治療師輔助步行等[25-27]。

近年來隨著以非侵入性腦刺激技術及機器人等新技術設備的出現,有越來越多的研究證實其在腦卒中共濟失調患者康復的有效性(如經顱磁刺激[28]、經顱直流電[29]、下肢機器人[30])但價格較為昂貴,不適合社區及基層開始。彈性繩帶技術是一種簡便效廉的康復治療技術,本研究驗證了其在共濟失調患者平衡功能、步行功能等方面的有效性。當平衡功能受損與關節活動下降、肌肉張力問題及本體感覺的喪失等問題合并出現時,會導致腦卒中患者執行日常生活活動的難度增加[9]。因此,對共濟失調患者的平衡訓練是康復的重要組成部分。本研究發現治療后彈性繩帶組的BBS評分及TUG顯著高于對照組,表明給予腦卒中共濟失調患者彈性繩帶治療后平衡功能得到更顯著的提高。本研究通過兩種相鄰長度的專利繩帶按照全身整體筋膜鏈方向組合捆綁作用于腦卒中共濟失調患者的軀干和雙下肢,最大程度地模擬筋膜前后表鏈、側表鏈、旋轉鏈的功能;既有利于穩定軀干姿勢,起到支撐穩定全身站立姿勢和側方穩定的作用,也能通過旋轉筋膜鏈為下肢邁步時提供前向骨盆旋轉的動力來源。有研究發現彈性繩帶后拉法能有效改善帕金森患者平衡功能(BBS和TUG均改善),認為彈性繩帶捆綁后能有效地調節身體重心至中立位,有利于維持較穩定的狀態和趨于正常的身體姿勢[31]。有研究專門針對軀干負重加壓的可穿戴平衡代償系統也能顯著改善TUG評分[32]。郭川等[33]對腦卒中后共濟失調患者采用動態矯正衣治療,給予患者軀干屈曲、伸展、側屈和旋轉的穩定支持,提供了四肢活動的穩定基礎,亦能改善患者的平衡功能,與本研究結果一致。治療后彈性繩帶組MWS評分高于對照組,提示彈性繩帶加壓訓練相比于傳統治療能更好地改善患者的步行功能。在以往的腦卒中繩帶研究中,大多是通過彈性繩帶的懸掛系統對偏癱無力下肢實施減重訓練[11,34]。而本研究中所采用的的彈性繩帶牽拉法和后拉法更多的是實現了加壓固定和關節自由度的控制;通過彈性繩帶對脊柱和下肢大關節的加壓,能增強關節本體感受能力,使軀干和下肢的穩定性增加,使患者保持正確的直立位;同時通過長連接的繩帶可為下肢懸吊減重,減輕患者下肢應承受體質量。在彈性繩帶加壓下,有利于進行重復性步行的輸入,通過反復的訓練與學習,可使患者中樞神經系統的可塑性得到有效鞏固,大大提高其功能重組的可能性,從而使受損后的神經系統逐漸恢復功能[35]。其作用可能和機器人輔助的效應類似,能改善步行能力和平衡功能[30]。SARA是一種簡短、易于使用的評估共濟失調核心癥狀的臨床量表。SARA已在不同類型的共濟失調中得到仔細驗證,并廣泛應用于運動障礙診所、康復中心和臨床研究中[36-38]。通過SARA的評估,發現彈性繩帶加壓治療能有效地改善共濟失調患者的各類癥狀及功能。有研究認為SARA測量結果的改善是因為患者通過康復訓練獲得了一個更好的姿勢控制能力,在平衡功能改善的情況下,其共濟失調相關癥狀也發生改變[39]。

綜上所述,彈性繩帶訓練結合Frenkel體操能夠改善伴共濟失調腦卒中患者的平衡和步行功能,臨床療效均較滿意。本研究側不足之處在于觀察時間較短,長期治療療效有待進一步觀察。