撳針聯合站立數字作業治療對卒中后肩痛的臨床研究

麥韻怡,范穎潔,梁高哲,陳柯竹,王俊華

卒中后肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是常見的卒中后遺癥,在卒中人群中的發生率高達84%[1]。HSP常表現為肩部疼痛與活動受限,甚至可致嚴重的上肢運動功能障礙,嚴重影響患者的生活。目前,HSP的治療主要有藥物治療、運動療法、物理因子治療、針灸及推拿等[2-3]。盡管手段多樣,但仍鮮有兼顧療效、效率及患者依從性的HSP治療方案。

減輕肩痛、改善上肢運動功能以提高日常生活能力是多數HSP患者的康復目標。近年中西醫結合治療HSP漸成趨勢。撳針屬中醫皮內針的范疇,已廣泛用于治療卒中后遺癥[4]。撳針治療具有痛感輕、不影響肢體活動等優點,因此不良反應少且患者滿意度高[5]。撳針常與其他療法聯合用于治療HSP,均取得了較好的療效[6-7]。隨著智能醫療興起,智能康復技術也不斷發展。站立數字作業治療(occupational therapy,OT)是一款基于虛擬現實技術的智能康復設備[8],可提供任務導向型的上肢功能訓練,文獻表明卒中患者進行站立數字OT訓練可明顯改善其上肢運動功能[8-9]。然而,如果患者只進行撳針治療,可能會因缺乏上肢運動訓練而難以重建完整的上肢神經控制線路;如果患者只進行上肢運動訓練,肩部疼痛及活動受限也會降低訓練的積極性,從而削弱治療效果。因此,本研究創新性地采用撳針聯合站立數字OT訓練治療HSP,現將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月～2022年10月廣東省第二中醫院針康科收治的64例卒中后肩痛患者作為研究對象,診斷標準：中醫診斷標準參照2017年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制訂的《中醫內科病證診斷療效標準》中有關“中風病”診斷標準,同時伴肩痹的中風患者[10]。西醫診斷標準參照中華醫學會神經病學分會制訂的《中國各類主要腦血診斷要點2019》關于腦卒中的診斷標準,同時伴有偏癱側肩痛及活動受限的腦卒中患者[11]。納入標準：病程<6個月的初發腦卒中者;僅一側肩部在靜止、主動或被動活動時出現疼痛不適感者;參照Lovett肌力分級及Ashworth痙攣量表分級[12-13],患側上肢肌力≥2級、肌張力≤2級,雙下肢肌力≥3級,健側上肢肌力及肌張力基本正常者;生命體征平穩,可聽從研究者指令并配合治療者;患者本人或家屬充分了解本研究方案、自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：合并肩周炎、肩袖損傷、骨折等其他原因引起的肩痛病史者;合并嚴重認知障礙、視力或聽力障礙,不能配合治療開展或無法完成相關量表評估者;既往有嚴重暈針病史者;擬針刺部位出現感染、潰瘍、瘢痕;對醫用膠布過敏者;合并嚴重凝血功能障礙者。本研究通過了廣東省第二中醫院醫學倫理委員會審查批件號：粵二中醫(2019)倫審第Y3號。采用隨機數字表法將64例患者分為對照組和觀察組,每組各32例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義,具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規治療 參照《中國腦血管病防治指南》[14],所有患者均予西醫常規治療,主要包括：基礎藥物治療,如調控血壓、降脂穩斑等治療;常規康復訓練,如關節被動訓練、良肢位擺放等。

1.2.2 對照組 在常規治療的基礎上予撳針治療。撳針治療具體方案如下。①選穴：主穴為患側“七星臺”穴組,即肩貞、臑俞、天宗、秉風、曲垣、肩外俞、肩中俞,共7個腧穴;配穴：合谷、中渚、后溪;②治療操作：患者取坐位,充分暴露患側上肢擬針刺部位,揣穴,常規消毒皮膚,用鑷子夾持撳針(0.25mm×1.3mm)埋針于腧穴下,并使針體自帶膠布固定于皮膚,留針4h后取下,1次/d,5次/周,共4周。

1.2.3 觀察組 在常規治療的基礎上同時采用撳針治療聯合站立數字OT訓練。撳針治療方案同對照組。在撳針留針期間進行站立數字OT訓練(機器型號：Decima S2)。訓練前準備：醫生向患者詳細介紹操作方法;利用站立架固定患者軀干,使其保持站立位;參照Lovett肌力分級,評估患者患側上肢肌力;在訓練系統中輸入患者一般資料及基本病情信息。訓練方案設置：患側上肢肌力<3級者選擇使用上肢懸吊減重裝置并雙手固握操控手柄,肌力≥3級者可嘗試單手握住操控手柄,患側手抓握欠佳者可用專用手套輔助固握;選擇“平面支撐”訓練模式中“貓捉老鼠”訓練項目;難度選擇：患側上肢肌力<3級者選擇“簡單”,肌力為3～4級者選擇“中等”,肌力≥4級者選擇“困難”。訓練方法：患者持操作手柄,通過拖動或點擊的方式捕捉屏幕上隨機位置出現的“老鼠”,成功捕捉后即可得分;訓練時間為20min/次,1次/d,5次/周,持續治療4周。

1.3 評定標準 治療前及治療4周后對2組進行評定。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評定患者的肩痛程度[15],0分表示無痛,10分表示極其疼痛至無法忍受;采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評定表上肢部分(Fugl-Meyer assessment-upper extremity,FMA-UE)評定患者的上肢運動功能[16],總分66分,分數越高表示上肢運動功能越好;采用改良 Barthel 指數(modified Barthel index,MBI)評定患者日常生活能力[17],總分100分,分數越高表示日常生活能力越高。

2 結果

2.1 2組VAS、FMA-UE和MBI評分比較 治療前,2組患者的VAS、FMA-UE和MBI評分差異無統計學意義;治療后,2組患者的VAS評分均較治療前下降、FMA-UE和MBI評分均較治療前提高(P<0.01),且觀察組患者的VAS評分低于對照組、FMA-UE和MBI評分均高于對照組(P<0.01),見表2、表3、表4。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分,

表3 2組治療前后FMA-UE評分比較 分,

表4 2組治療前后MBI評分比較 分,

2.2 交互作用分析結果 “治療分組×治療時間”的交互作用分析結果顯示在VAS[F(1,125)=10.361,P=0.002]與FMA-UE[F(1,125)=10.913,P=0.001]評分上存在顯著交互作用;MBI[F(1,125)=3.110,P=0.08]評分的交互作用不明顯。

3 討論

本研究結果表明,撳針療法聯合站立數字OT訓練相比單純的撳針療法可更好地緩解HSP患者的肩痛、改善上肢運動功能并提高日常生活能力。卒中后肩痛屬中醫“肩痹”范疇。“不通則痛,不榮則痛”,由于氣血逆亂致瘀滯經絡或因氣血虧虛致經絡失養,卒中患者常出現肩部酸痛、活動不利,嚴重者可發展成痿病、甚至癱瘓。現代醫學認為,HSP多由神經因素及機械因素等引起[18-19],表現為肌張力增高、肌群協調功能紊亂引起肩關節穩定性下降、肩肱節律異常等變化[20],繼而誘發軟組織炎癥或造成神經感受器過度刺激、神經卡壓或損傷等,導致肩部疼痛,對患者的上肢活動及日常生活影響極大[21]。

本研究所采用的撳針療法具有淺刺、久留針、遠近配穴等特點。現代研究表明,撳針通過刺激皮下神經末梢影響外周及中樞神經[22-23];以阻斷疼痛信號傳導、抑制痛覺形成[24],并提高痛閾、促進止痛物質釋放[25],從而發揮止痛的作用。中醫認為“靜以徐往,微以久留之而養,以取痛痹”,撳針淺刺于皮部可調衛氣、養衛陽,通孫絡以傳經脈,扶正驅邪以除痹;久留針能延長治療時間、累積治療量以鞏固療效;“經脈所過,主治所及”,手三陽經循行均經過肩部,故取近部手太陽小腸經之“七星臺”主治肩痹,配合手陽明經之合谷穴活血通絡、手少陽經之中渚穴排濕除著、手太陽經之輸穴后溪“主體重節痛”,遠近配穴以激發經氣,疏通瘀滯,使津液得以濡養筋骨關節,榮以緩急、通以除痹。這與已有研究結果相仿。張雪等[25]證明了針刺七星臺可減輕肩背部疼痛;劉藍冰等[7]也證明了撳針療法聯合運動訓練可顯著緩解偏癱患者的肩痛、改善關節活動度與上肢運動功能。

本研究所采用的站立數字OT系統可針對患者病情提供任務導向型上肢運動訓練[8],患者在虛擬場景式的訓練中可以獲得視聽覺提示及效果反饋。根據運動再學習理論,重復性任務導向型訓練可利用神經可塑性[26],通過重復刺激運動皮層以誘導突觸再生與連接,從而修復受損的神經元[27]、恢復中樞調控能力、重建完整的上肢神經控制線路[8]。帥記焱等[28]證明了重復性功能訓練可促進神經功能重組、有助于偏癱患者運動功能的恢復,這與本研究結果相近。有趣的游戲化訓練項目可引導患者進行肩外展、內收與前屈以及肘屈伸等關節活動訓練以改善上肢運動模式,也能緩解患者的肌肉痙攣、松解粘連,改善局部血供及營養代謝、抑制炎癥因子釋放以減輕肩痛[29],同時還能分散患者注意力以弱化對疼痛的感知;沉浸式虛擬場景與視聽覺提示可激發患者興趣、提高訓練積極性;即時評估與反饋有鼓勵與糾錯的雙重作用,便于調整訓練方案。上肢懸吊減重裝置可緩沖阻力并提高患肢控制能力以保持肩關節穩定[30],防止過度牽拉加重肩痛,避免關節脫位。蘇鵬等[29]證明了相比于傳統康復訓練,虛擬場景訓練可更有效地緩解肩痛、改善上肢運動功能,這與本研究結果基本一致。

本研究創新性地采用撳針聯合站立數字OT訓練治療HSP,主要考慮到以下因素：①聯用撳針與站立數字OT訓練可取長補短,發揮被動刺激與主動訓練的協同作用,更好地緩解疼痛并改善運動功能;②借鑒運動針法所強調的“動靜結合”[31],針刺時配合運動以運氣通經,使氣至病所,得氣而除痹;③相比其他針具,撳針針體短、痛感微的優點可消除患者對針刺的恐懼感、減少疼痛對運動的限制,使患者更愿意在留針期間開展運動訓練;④二者同步進行可減少總治療時間,加快康復進程,降低醫療成本。⑤此外,肩痛的減輕及上肢運動功能的恢復可提高患者日常生活能力并帶來積極的心理效應,從而提高生活質量,幫助患者更好地回歸家庭、重返社會。

在結局指標的交互作用分析中,VAS與FMA-UE評分的干預措施與治療時間的交互作用顯著,MBI評分交互作用不顯著。這可能與樣本量少、未進行階段性隨訪等因素有關,未來將繼續完善研究方案以控制偏倚、減少誤差,進一步驗證觀察組的干預措施與治療時間之間的交互效應。

綜上所述,撳針聯合站立數字OT訓練治療卒中后肩痛療效顯著,且該治療方案安全、高效、趣味性強、患者依從性好且滿意度高,具有可行性,可在臨床推廣應用。