“通督益腎”法溫針灸聯合功能磁刺激治療腦卒中后尿潴留的臨床研究

樊雨楠,何夢嬌,高山鑰,賈靜,李艷紅

腦卒中是指由于腦血管病變導致的腦部缺血或出血等急性腦損傷[1]。每年新發(fā)病患者超過100萬人[2],其中腦卒中后40%～50%的患者會出現神經源性膀胱功能障礙[3],而尿潴留作為神經源性膀胱常見類型之一,臨床常表現為小便不通、排尿困難、腹脹疼痛等癥狀[4]。西醫(yī)研究表明其發(fā)病與大腦優(yōu)勢半球島葉受損及尿道外括約肌痙攣有關[5]。由于神經源性尿潴留病機復雜,尚無哪種藥物或者手術可以完全治愈,且單一的治療效果欠佳,因此,需要采取多種治療相結合[6]。在臨床工作中我們發(fā)現,中醫(yī)外治法具有操作簡便、無創(chuàng)、副作用小等優(yōu)點[7],逐漸受到人們的關注和重視。故本研究基于“通督益腎”法探討溫針灸聯合功能磁刺激治療腦卒中后尿潴留,觀察患者的膀胱功能等指標及臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2023年4月于河北省中醫(yī)院康復科病房住院的70例腦卒中后尿潴留患者,診斷標準：參照中國卒中學會制定的《中國腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)》中有關腦卒中的診斷(包括腦梗死和腦出血)[8-9]。參照《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》中尿潴留的診斷[10]。納入標準：符合上述診斷標準并經影像學檢查確診;年齡35～75歲;腦卒中首次發(fā)作,生命體征平穩(wěn)48h以上且腦卒中病程不超過6個月;意識清醒,表達、理解、溝通無障礙,Bunnstrom分級Ⅱ～VI級,能配合治療且依從性好;患者自愿參加,并簽署知情同意書。排除標準：不符合本研究的診斷標準及納入標準;患有心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重心腦血管疾病患者;因泌尿系統(tǒng)感染、結石、腫瘤等其他因素導致的排尿障礙患者或其他原因引起的尿失禁、尿路梗阻患者;暈針、對艾葉過敏,影響治療結果者;出現嚴重不良事件或并發(fā)癥,無法繼續(xù)接受試驗者。本臨床研究已通過河北中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(YXLL202212017)。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,2組各35例。2組患者的性別、年齡、卒中類型及尿潴留病程一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均進行基礎治療。①中風病的常規(guī)針刺[11]：水溝、內關(雙)、三陰交(雙)、委中(雙)、尺澤(雙)、極泉(雙)、百會。②參考腦卒中后二級預防指南進行控制血壓、降脂穩(wěn)斑、分期康復肢體康復等治療[12]。③盆底肌訓練[13]：重復15次為1組,每節(jié)訓練3組,每天4節(jié),共約30min。④間歇導尿：根據殘余尿量進行導尿。⑤每日飲水量控制在1500ml,包括一天的飲食量與治療量。對照組另外進行常規(guī)針刺及功能磁刺激治療。常規(guī)針刺[11]：中極、膀胱俞(雙)、委陽(雙)、三陰交(雙)、陰陵泉(雙)。毫針平補平瀉,每日1次,留針30min。功能磁刺激：采用LM4000型的功能磁刺激治療工作站進行治療。將線圈中心放置于S3神經根區(qū),距離皮膚5cm,模式：I型慢肌收縮訓練,頻率15Hz,時間30min,以足趾屈曲運動或肛門收縮為有效刺激。觀察組在對照組的基礎上另對百會、腎俞(雙)、命門(雙)、膀胱俞(雙)、太溪(雙)進行溫針灸。針刺得氣后,將1.5cm的艾卷穿置針柄,每次3壯,每天1次,共30min,連續(xù)治療5d后休息2d,為1個療程,共4個療程。

1.3 評定標準 治療前后對2組給予以下評定。①尿動力學指標：利用尿動力學分析儀及B超檢測患者治療前后的最大尿流率、充盈期逼尿肌壓力、最大膀胱容量、膀胱殘余尿量。②排尿情況：分別記錄患者治療前后的日均排尿次數、單次尿量及每日導尿次數。③臨床療效：治療結束后,利用B超,進行療效評估。痊愈：臨床癥狀消失,少腹脹痛明顯減輕,殘余尿量<50ml;顯效：臨床癥狀緩解,少腹脹痛減輕,但排尿不暢,殘余尿量50～150ml;有效：臨床癥狀緩解不明顯,少腹脹痛明顯,殘余尿量>150ml;無效：臨床癥狀無改善[14]。

2 結果

2.1 2組患者治療前后尿流動力學指標比較 治療前,2組患者的最大尿流率、充盈期逼尿肌壓力差異無統(tǒng)計學意義,治療后,2組與同組治療前相比,最大尿流率較前增加,充盈期逼尿肌壓力較前減少(P<0.01),且觀察組最大尿流率高于對照組,充盈期逼尿肌壓力低于對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組治療前后尿動力學指標比較

2.2 2組患者治療前后膀胱功能比較 治療前,2組患者的最大膀胱容量、膀胱殘余尿量差異無統(tǒng)計學意義,治療后,與同組治療前相比,2組最大膀胱容量較前顯著增加(P<0.05),膀胱殘余尿量較前顯著減少(P<0.05),且觀察組少于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組治療前后膀胱功能比較

2.3 2組患者治療前后排尿情況比較 治療前,2組患者的日均排尿次數、單次排尿量、日均導尿次數差異無統(tǒng)計學意義;治療后,與同組治療前相比,日均排尿次數、單次排尿量均增加(P<0.05),日均導尿次數均減少(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05);見表4、表5。

表4 2組治療前后排尿情況比較

表5 2組治療前后導尿次數比較 次,M(Q1,Q3)

2.4 2組患者治療后臨床療效比較 治療后,觀察組和對照組的總有效率分別為97.1%和77.1%,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表6。

表6 2組治療后臨床療效比較 例(%)

3 討論

膀胱受外周神經節(jié)、脊髓和大腦之間復雜的協調配合控制儲尿/排尿[15]。膀胱釋放一種信號上行脊髓,之后傳遞到腦橋,刺激腦橋排尿中心促膀胱排尿,反之抑制則膀胱充盈[16]。有研究顯示[17],腦卒中后尿潴留往往和額葉前表面和內側表面受損有關,脊髓暫時性休克,出現尿道口內括約肌壓力大于膀胱壁壓力,最終逼尿肌收縮無力,甚至無反射造成排尿困難。據報道,72%的腦卒中患者在腦血管意外后1h內出現尿潴留[18]。因而,尿潴留是腦卒中后常見的并發(fā)癥[19]。由于腦卒中后尿潴留的病程長、病情復雜,治療該病的方法仍是積極治療原發(fā)病,積極康復[21]。目前,西醫(yī)治療尿潴留的方法是以國際尿控協會推薦的金標準-間歇導尿為首選,但易引發(fā)尿路感染[20];肉毒桿菌素A、抗膽堿能藥物或手術治療也存在口干便秘、心律失常等副作用[22]。然而近幾年中醫(yī)針灸、磁刺激在臨床上被廣泛使用,具有較好的治療前景。

磁刺激是一種通過磁場感應產生神經沖動并且收縮局部肌肉組織的療法,是目前一種新型無創(chuàng)、無痛的治療手段[23]。因電刺激在治療時,有一定的局限性,無論使用何種電極,都需將電極片植入骶神經根處進行刺激,增加了手術感染、對神經根的破壞等風險[24]。已有多項研究表明,磁刺激對于神經源性尿失禁的治療有較為明顯的改善,而對于尿潴留的報道甚少[25]。近期研究發(fā)現,重復磁刺激的調節(jié)是雙向的,設置不同的參數,可興奮或抑制逼尿肌和尿道外括約肌,恢復正常排尿[26],這為治療神經源性尿潴留提供了一種新的思路。徐子涵等[27]對脊髓損傷的患者使用高頻磁刺激對S3神經根區(qū)進行治療,發(fā)現患者尿動力學指標、膀胱功能較前改善。王文盛等[28]通過使用S3神經根磁刺激對神經源性膀胱患者治療,在改善膀胱功能外,還提高了患者的生活質量。雖然磁刺激的作用機制尚不清晰,但重復高頻磁刺激S3神經區(qū)可引起尿道外括約肌和逼尿肌的收縮,當刺激停止,尿道外括約肌放松,而逼尿肌仍有收縮,產生的壓力差引起排尿[29]。

腦卒中和尿潴留分別屬于中醫(yī)“中風”和“癃閉”范疇[30]。因患者素體較虛,加之風火痰瘀痹阻經絡,出現中風;病后腦竅不通,氣血運行受阻,導致尿道不利,小便不通,或因氣血虧虛,命門火衰,液失蒸騰導致膀胱氣化無力,出現癃閉。其發(fā)病病位在膀胱,與腦、腎密切相關。《醫(yī)學入門》記載：“腦者髓之海,諸髓者皆屬于腦,故上至腦,下至骨骶,皆精髓升降之道路也。” 髓海的充盛依賴于陽氣的濡養(yǎng),人體正常生命活動依賴于陽氣的推動;作為“陽脈之?！钡亩矫},運行氣血津液,調暢整個氣機,從而促進膀胱氣化功能,而又因督脈循行從頭沿脊背正中至骶骨,和現代解剖學脊髓的走行一致,可以將督脈(脊髓)看作是連接腦、腎、膀胱的橋梁,是人體陰陽氣血之樞紐。若督脈痹阻,則腦髓失養(yǎng),腎陽衰微,則不能蒸騰,致互為表里的膀胱失于氣化,最終不能正常的排尿。

《醫(yī)學入門》記載：“藥之不及,針之不到,必須灸之。” 已有研究證實[31],溫針灸可以治療神經源性尿潴留。同時激發(fā)針感、灸感,使熱感傳入穴位深層,調暢人體陰陽,促進經脈氣血灌注,溫補下焦元氣,達到啟閉利尿的作用[32]。從現代醫(yī)學角度來看,針刺可以通過調節(jié)中樞和外周神經系統(tǒng)來調節(jié)內臟細胞功能,促進平滑肌的運動,增加膀胱肌肉收縮力[33]。針刺還可減輕組織水腫,促進組織微循環(huán),加快機體新陳代謝,從而改善膀胱尿流動力學。雖然艾灸對改善神經源性尿潴留的機制尚不清晰,但有研究顯示,艾灸反應點可以改變大鼠內質網的應激通路,發(fā)揮相關基因表達,激活信號傳導,減少膀胱組織凋亡,從而減輕神經源性膀胱尿潴留癥狀[34]。加之,艾葉的溫熱效應可以激發(fā)細胞活力,修復大腦神經元等功能。

組方選穴除常規(guī)針刺外,另加百會、命門(雙)、腎俞(雙)、太溪(雙)進行溫針灸。其中百會作為“諸陽之會”,可使經氣上達于腦,下連膀胱,具有升舉收攝之效;命門為陽氣之根,是人體各臟腑功能活動之本,溫煦命門相火,可溫補固攝元陽腎氣;腎俞具有外散腎臟之熱之功,可消腫利尿;配合腎經原穴太溪,可以通調臟腑,恢復人體氣機,起到滋腎固本,通利膀胱之氣的作用,同時可以通過補腎精來促進腦髓的生成。現代醫(yī)學認為針刺百會可以刺激大腦皮層,從而調節(jié)控制排尿反射中樞;腎俞穴所在區(qū)域正是脊神經節(jié)中感覺神經所過之處[35],溫針灸腎俞穴可通利小便,改善膀胱尿流動力學。

本研究結果顯示,治療后,觀察組的最大膀胱容量、充盈期逼尿肌壓力、膀胱殘余尿量及導尿次數較對照組均減少;最大尿流率、排尿次數、排尿量較對照組均增加,觀察組患者的膀胱功能及排尿情況明顯改善,且差異有統(tǒng)計學意義。說明“通督益腎”法溫針灸聯合功能磁可有效治療腦卒中后尿潴留,改善膀胱功能的同時提高了患者的生活質量,值得臨床廣泛應用。本研究也有不足之處：樣本量較小,也未對患者進行隨訪,不確定是否具長效作用,另外,功能磁刺激的參數設置、部位選擇在國際上沒有統(tǒng)一標準,這些是今后進一步的研究方向。